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妊娠期泌尿系统感染
作者
刘俊涛
概述

妊娠期间激素和解剖的变化增加了尿液淤积和膀胱输尿管反流的机会,女性本身尿道比较短,孕期腹部增大也不容易进行会阴的清洗,所以孕期发生尿路感染(urinary tract infections,UTIs)的风险增加。

分类

UTI包括无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria,ASB)、膀胱炎和肾盂肾炎。在无症状患者中尿细菌数>100 000/ml,在有症状患者中尿细菌数>100/ml且尿白细胞>7个/ml。

ASB指间隔2次清洁中段尿标本中细菌数>100 000/ml,没有泌尿系统感染的症状。在孕期的发生率与非孕期相似,约2%~7%,多见于高龄孕妇、经产妇及社会经济地位低下的孕妇。如果ASB未经治疗,大约40%会发展为膀胱炎,25%~30%会发展为肾盂肾炎。ASB占孕期发生明显症状UTI病因的70%。部分发达国家建议孕期常规行尿培养,我国2011年制定的《孕产期保健工作规范》中没有建议孕前保健中常规进行尿培养。

急性膀胱炎在孕期的发生率为1%,是局限在下泌尿道的感染,其中60%在初次尿培养筛查时阴性。可以出现血尿、尿痛、耻骨上不适、尿频、尿急和夜尿增多,有些症状与孕期的生理改变类似。

大约15%~50%的急性膀胱炎会上行感染导致肾盂肾炎。孕期最常见的UTI为肾盂肾炎,发生率约2%。表现为发热、腰痛、胁部叩击痛,并有明显的菌尿,其他症状还包括恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛等。

病理生理

大肠埃希氏菌是最常见的UTI的致病菌,占80%~85%。

大肠埃希氏菌为肠道中的主要菌,能耐受阴道的酸性分泌物,并黏附于泌尿道的上皮细胞,其产生的毒素能降低输尿管的蠕动性并抑制巨噬细胞的活性,因此具有较强的致病力。其次为克雷伯菌、变形杆菌、葡萄球菌及假单胞菌属、B族链球菌(group B Streptococcus,GBS),分别占5%、3%、3%、2%和1%。GBS是产科临床中重要的病原体,产程中传染导致的新生儿GBS感染可以导致肺炎、脑膜炎、败血症甚至死亡。另外,尿中含脓而培养阴性可能与衣原体感染有关,占非细菌性UTI的30%。

孕期发生UTI的高危因素包括妊娠期糖尿病、泌尿系统疾病(神经源性膀胱、畸形)、孕前及孕期UTI史、镰状细胞贫血。严重的肾盂肾炎可能导致感染性休克,继而呼吸衰竭甚至死亡,母亲并发症还可能导致胎儿缺氧、胎盘血供不足。一项24 000例孕妇发生UTI的研究表明,UTI增加早产(OR为1.5~5)和低出生体重(OR为2.8~5.6)的风险。

诊断
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鉴别诊断
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治疗

1.一般治疗

教育患者注意会阴卫生,减少泌尿道再次感染的风险。包括不要坐浴、大便或小便后用手纸从前向后擦拭,上厕所前洗手,使用湿巾清洗外阴,使用液体肥皂(可以避免固体肥皂上沾染细菌),洗澡时先洗外阴等。

一般饮食和活动均不受限制,病情严重无法进食或可能需手术干预时禁食水。肾盂肾炎住院治疗的重症患者要限制活动,有并发症可能昏迷者尽量避免单独活动。

2.抗生素治疗

对ASB及膀胱炎患者首选口服抗生素治疗,一般建议连续治疗10~14天,治疗后1~2周复查尿培养阴性为治愈。如果尿培养仍为阳性,要考虑更换抗生素,并持续抑菌治疗到产后6周。

口服抗生素治疗方案包括:头孢氨苄500mg,每天4次;氨苄西林500mg,每天4次;呋喃妥因100mg,每天2次;磺胺甲唑1g,每天4次。如果菌尿持续存在或症状加重要考虑更换抗生素治疗,然后持续预防性抗生素(呋喃妥因)治疗至产后。呋喃妥因是安全有效的药物,可以每晚1次用于预防性抑菌治疗,在临产和分娩期不宜应用,因为胎儿或新生儿红细胞酶系统不成熟,可能导致溶血性贫血。

如果有尿培养的药敏结果,应该按照药敏结果进行治疗。但通常在没有培养结果之前就开始针对大肠埃希氏菌的经验治疗,依据医院或科室内的敏感药物选择用药。据报道,大约28%~39%的大肠埃希氏菌对青霉素耐药,对磺胺甲𫫇唑及一代头孢菌素的耐药率分别达31%及19%,要避免选用本院耐药的抗生素治疗。

对急性肾盂肾炎的孕妇应该入院静脉给予10~14天的头孢类抗生素或庆大霉素,对复发或持续存在UTI、合并泌尿系统结石者应该在整个孕期给予预防性抗生素,并定期监测尿常规和尿培养结果。

3.其他治疗

肾盂肾炎患者通常有恶心、呕吐而导致脱水,应补充足量液体,纠正水、电解质及酸碱失衡,改善全身情况;体温过高时应予以物理降温或对乙酰氨基酚退热治疗;呕吐严重时可用止吐药;取左侧卧位,有利于尿液引流及感染的清除。入院给予静脉抗生素治疗,治疗的同时注意观察并预防发生肺水肿、成人型呼吸窘迫综合征。肾盂肾炎还可能引发早产,需要进行评估并早期干预。有内科并发症及严重并发症时要找相关专科会诊。

孕期UTI很少需要外科手术治疗,除非怀疑存在病理原因才进行手术。膀胱镜可以帮助鉴别尿道或膀胱憩室、膀胱结石、下泌尿道损伤、间质性膀胱炎或膀胱癌等。逆行输尿管置管或经皮肾造瘘仅限于缓解输尿管绞痛和梗阻,很少在孕期行碎石术,如果必须手术,考虑在孕中期手术。如果在孕晚期急诊手术要考虑同时娩出胎儿。

随诊
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来源
中华妇产科学(第4版),第4版,978-7-117-34905-5
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