静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的统称。DVT是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则会导致PE。PE是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是一种常见并可能危及生命的疾病，是孕产妇死亡的主要原因之一。与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期血栓栓塞症的发病率增加4~5倍。国外数据显示，妊娠期及产褥期VTE的总发生率为0.6/1 000~1.8/1 000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期。妊娠期及产褥期VTE中，DVT占75%~80%，发生率为1.0/1 000~1.3/1 000，PE的发生率为0.2/1 000~0.4/1 000。

VTE的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上若再合并相关的危险因素，发生VTE的风险会明显增加。根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：

1.VTE或VTE史

包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等。

2.存在与VTE发病相关的合并症

活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等。

3.暂时性危险因素

妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等。

4.产科及其他危险因素

VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。

VTE是多种危险因素相互作用的结果。Virchow的经典三联好发因素，即高凝状态、静脉淤滞和血管损伤，在每次妊娠中都不同程度地存在。孕妇的血栓栓塞性疾病的危险因素是相同年龄非妊娠妇女的5倍，但是正常的妊娠本身有一定的保护机制来防止血栓形成，如：肝脏可清除已激活的凝血因子；血液中的循环抑制物亦可灭活激活的凝血因子；纤维蛋白酶可溶解纤维蛋白；此外，还有抗凝血酶Ⅲ、C蛋白等。只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。

肺栓塞常见为多发及双侧性，可累及多支肺动脉，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，与血流及引力有关。栓子是否引起肺梗死由受累血管大小、阻塞范围、支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定，亦取决于患者原有心肺功能状态。

1.呼吸系统的变化

（1）肺泡无效腔增大：栓塞区域出现通气-灌注失常，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使肺泡无效腔变大。

（2）通气受限：栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等，都可引起无效腔形成及支气管痉挛，使气道阻力增高，通气受限。

（3）肺泡表面活性物质减少，出现充血性肺不张，可引起咯血。

（4）低氧血症。

2.血流动力学的改变

（1）血管阻塞：当血管床有50%被阻塞时，可出现肺动脉高压。

（2）栓塞前如有严重的心肺疾病，对肺栓塞的耐受性差，肺动脉高压的程度会更加严重。

（3）神经体液因素：除引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉、体循环血管的收缩，导致呼吸、心搏骤停。

对有胸痛的孕妇，无论其他症状和体征如何，应考虑进行螺旋CT或VQ扫描。通气-灌注（VQ）扫描和螺旋CT血管造影都可以用于诊断PE，胎儿受到的辐射量很低。如非紧急情况，可以先行胸部X线片、心电图、D-二聚体和下肢静脉超声。

识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，根据其情况提供个体化的预防措施很重要。除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。病史中要记录有血栓性疾病的个人或家族史。若有需要进行血栓栓塞倾向的筛查，如抗凝血酶Ⅲ、C蛋白、S蛋白和狼疮抗凝物。对有心脏机械换瓣、心房颤动、创伤、长时间卧床或手术后的妇女也要进行筛查，及时开始预防性的抗凝治疗。对已发生明显症状、高度怀疑PE者，需立即开始积极地抗凝治疗。

1.抗凝治疗的药物

（1）肝素（heparin）

为孕期首选的抗凝药。分子量为12000~16000Da。肝素不通过胎盘，不进入乳汁，对胎儿及哺乳期的婴儿安全，不增加流产、早产及围产儿的死亡率。主要的用药并发症是出血，尤其是手术或分娩期，在实验室数据的监测下，严格控制用量，可减少出血的危险。使用肝素时的其他并发症是血小板减少及骨质疏松，血小板减少常在用药后2~3周出现，发生率约3%~6%。骨质疏松发生于长期用药者（长于6个月），并且剂量达15 000~20000U/d，尤其是吸烟者。个别有注射部位的局部过敏（瘙痒性皮疹）。骨折的发生率小，多数骨密度改变在停止治疗和哺乳1年内逆转。

（2）低分子量肝素（low-molecular heparin）

是肝素家族衍生物，平均分子量是4000~5000Da。小于常规肝素的剂量给药，有较长的半衰期，可有效地治疗及预防血栓的形成，很少有出血的并发症。其他的优点是每天只给药一次，皮下给药许多都不需监护。目前，低分子量肝素在孕妇中的应用尚有限。比普通肝素造成血小板减少、骨质疏松的概率小。

（3）华法林（warfarin）

口服抗凝剂。华法林会通过胎盘，孕早期使用会造成胚胎异常。母乳中出现的量少，因此哺乳期可以使用，华法林在妊娠6~11周用药可引起“华法林特异性胚胎病变”，包括：胎儿鼻骨发育不良、骨骼发育不良和生长受限。此外，尚有胎儿、新生儿出血、畸形等发生。孕期任何时候给药，抑制维生素K依赖的凝集因子，通过胎盘也可损坏胎儿的凝血功能和引起胎儿生长受限。

2.预防性抗凝

（1）DVT的低危患者

既往仅有一次血栓栓塞病史，可用小剂量阿司匹林75mg/d，或普通肝素5000~10000U每12小时皮下注射，从确诊妊娠开始至分娩结束。分娩后改为连续使用肝素6周或2~7天后换为华法林，连续用5周以上。

（2）DVT的高危患者

既往仅有一次以上的前次血栓栓塞病史，或虽然既往仅有一次血栓栓塞病史但有血栓栓塞的家族或血栓症化验检查阳性者。肝素7500~10000U，皮下，每12小时，或低分子量肝素依诺40mg/d。确诊为妊娠开始或在前次妊娠发生血栓栓塞的孕期前4~6周开始抗凝治疗，产后继续用肝素6~12周或2~7天后改为华法林。

3.治疗性抗凝

美国妇产科医师协会推荐的剂量为：静脉输入负荷量80U/kg（最低为5000U），接以15~25U/（kg·h），4小时后测APTT。若为皮下给药，在末次给药后6小时测APTT，应为对照的1.5倍。其他可接受的方法还有：开始冲击量5000~10000U静脉给药后，接以1000U/h，维持此量至APTT 2倍延长。间断静脉给药5000U每4小时1次，或7500U每6小时1次，皮下给药可10000U每8小时1次，或2000U每12小时1次。总之，全天量在25000~40000U。低分子量肝素依诺的剂量是：体重<50kg的孕妇需要20mg的依诺肝素；>80kg的孕妇，每天需要的剂量多于40mg。

静脉给药后继续使用固定的或调整剂量的皮下肝素直到分娩。固定的剂量皮下注射10000U/12h，调整剂量方案的目的是使APTT值在一定的范围内。用低分子量肝素代替皮下肝素治疗产前血栓性疾病在不断地发展，但目前没有充分的证据支持低分子量肝素的常规用法。每天2次低分子量肝素时，硬膜外麻醉的安全性值得担心，应在末次注射24小时后方可进行。

产后PE可用静脉注射肝素5~10天，在治疗第一天开始使用华法林。每天检测国际标准比（INR），调整华法林用量，使国际标准比在2.0~3.0之间。当INR持续处于治疗范围4~7天后，停用肝素。华法林至少要连续使用3个月。

妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素的程度和发生时间。在使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：①用药期间出现抗凝药物相关的副作用（不同部位的出血、血小板减少、肝功能异常、过敏反应等）；②出现临产征兆；③计划分娩：在计划分娩前至少停用低分子量肝素12~24小时。

4.溶栓治疗

目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并且可能增加大出血、颅内出血等风险，因此，不推荐对DVT、血流动力学稳定的急性PE患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性PE患者中可考虑使用。

5.血栓栓塞时的其他治疗

大的栓塞需立即心肺复苏。

（1）吸氧：应予高浓度氧吸入或气管插管给氧。

（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液剂量、速度，并可通过此途径给药。

（3）镇痛。

（4）抗休克：可用异丙肾上腺素2mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注，或多巴胺20mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注，维持收缩压在90mmHg（12kPa）以上。

（5）解痉：可用氨茶碱类药物。

6.临产、分娩的处理

孕期因高凝状态，肝素用量较大，临产、分娩时需停药。分娩时，抗凝治疗是否引起出血取决于数种情况，包括：①肝素剂量、途径及给药的时间；②切口及撕裂的程度；③产后子宫收缩的强度；④是否有其他凝集缺陷的存在，若行正中切开并深度适当，无软产道的撕裂，子宫迅速地变硬收缩，不会增加太多的失血，但有时也可能发生多量的出血。尤其是在行剖宫产时，若术前48~72小时仍用药者，出血危险大。此外，事先存在凝血机制缺陷时，如血小板减少性紫癜，或阿司匹林损伤了血小板的功能，可增加肝素出血的可能性。

若近期发生PE，但又必须剖宫产时，是个严重的问题；减少肝素的用量可再次发生血栓，充分剂量的肝素治疗亦可发生危及生命的大出血，调整好肝素的剂量十分重要。使用肝素时需准备硫酸鱼精蛋白，静脉注射可快速有效地对抗肝素，其目的仅为中和肝素，不能过量，否则有再引起栓塞的可能。产后无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可再用肝素抗凝，但产后1~2天再用药较为安全。一般，产后用肝素4~6周改为华法林或香豆素治疗。

7.下腔静脉过滤器

以降低肺栓塞的危险。可从颈静脉、股静脉或肾上静脉放置。Hux及同事描述了5例孕妇及3例产后Greenfield过滤器的应用。Thomas在8例孕妇用Greenfield过滤器，均很好地起到了短期保护作用。有人认为下腔静脉过滤器常规使用并未增加其好处。目前认为适用于少数来自于下肢血栓反复引起栓塞的病例，一般放置10天取走，亦可长期放置。下腔静脉过滤器置入在妊娠期中的应用有限，且相关研究较少，需权衡利弊后慎重决定。

8.既往妊娠的血栓栓塞

对于该类患者，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）提出整个孕期用肝素5000U，皮下，2~3次/d。美国胸腔学会（The American Thoracic Society，ATS）推荐同样的预防方法。美国妇产科医师协会荐5000~10000U，皮下，每12小时1次，持续整个孕期。但有人认为无效。关于低分子量肝素的预使用已有报道，Nelson-Piercy报道：用依诺肝素40mg 1次/d，69例孕妇未发生血栓栓塞，而1例每天用量20mg者，产后发生PE。长期用肝素有发生骨质疏松的问题需注意。对于肝素的预防应用亦有不同的看法，Brill-Edward报道125例停用肝素，仅3例栓塞再发，因此，他们认为不必要常规预防给予肝素。

既往血栓病史是深静脉血栓发生的高危因素，妊娠期间血栓复发风险可增加3~4倍。对于存在该类危险因素的孕产妇，产前及产后均需严密监测，同时预防性抗凝治疗。其他妊娠期危险因素还包括易栓症、肥胖、高血压、吸烟、剖宫产等。研究表明，对存在VTE危险因素的孕妇行预防性抗凝治疗可使VTE复发风险从12.2降至2.4。