中文别名 ：asthma

哮喘（asthma）是由外源性刺激诱发，肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种细胞和炎症细胞因子参与的慢性气道炎症，表现为不同程度的气道梗阻、支气管高反应性和气道水肿。哮喘为呼吸系统常见病，各国哮喘患病率从1%~18%不等，我国成人哮喘的患病率为1.24%，且呈逐年上升趋势。哮喘是妊娠期最常见的呼吸系统并发症，在美国5%~8%的孕妇患有哮喘且患病率逐年上升。

哮喘的病因复杂，一般以遗传和环境因素为主。

1.目前认为哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度约为70%~80%。目前采用GWAS鉴定了多个哮喘易感基因，如YLK40、IL6R、PDE4DJL33等。

2.环境因素 包括特异性变应原或食物、感染直接损害呼吸道上皮，致呼吸道反应性增高。某些药物（如阿司匹林类药物等）、大气污染、烟尘、运动、冷空气刺激、精神刺激及社会、家庭、心理等因素均可诱发哮喘。

哮喘的主要特征是由于支气管平滑肌收缩、黏液过度分泌和黏膜水肿所致的可逆性气道梗阻。通常，由于气道炎症或外源性的刺激物引发肺组织释放原发炎症介质（如组胺），此后，肥大细胞和T淋巴细胞释放多种细胞因子，促进IgE的形成，诱发嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞和血小板等释放更多的炎症因子，使血管通透性增加，引起哮喘的发作。

哮喘发作时呼气难，使肺泡过度充盈膨胀，导致肺泡壁毛细血管受压，使肺泡灌注减少，换气灌注不成正比。严重哮喘发作时，哮喘早期呈呼吸性碱中毒，严重时呈现呼吸性酸中毒。

肺功能检查及血气监测很重要。

1.肺功能检查

一般肺活量测定只有在急性发作时才会表现为异常。1分钟用力呼气量（forced expiratory volume，FEV₁）是评价气流阻塞严重性单一的最佳测定指标。FEV₁/FVC（肺活量）是气流阻塞早期而又敏感的指标。以FEV/FVC<70%或FEV₁低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。FEV₁/FVC达到12%，或者使用支气管扩张剂后FEV₁明显改善，均可以诊断为妊娠期哮喘。因呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）判断气流阻塞简单，重复性好，且与FEV₁相关性好，因此妊娠期可行PEF动态监测，应测得个体PEF最佳值及24小时变异率，治疗后所测PEF低于应达到值的80%，24小时变化率>15%均表明还需要积极的治疗。FEV₁<20%表明病情十分严重。

2.动脉血气监测

重度哮喘时需要监测血气变化，哮喘初期，PCO₂稍低于正常，pH轻度偏碱，当缺氧加重可产生呼吸性酸中毒，引起呼吸衰竭，PCO₂正常或升高表明严重梗阻，为不良征象。当严重换气不足，PCO₂达40mmHg时，需考虑机械换气问题，若PCO₂达到50mmHg时必须要气管插管机械通气。

妊娠期哮喘的治疗的主要目的是既要使哮喘得到良好的控制，防止病情恶化，又要注意到用药对胎儿的安全性，获得良好的母儿预后。世界哮喘教育和预防组织强调妊娠期哮喘的良好控制对于孕妇健康和胎儿发育是同等重要的。

妊娠期哮喘的处理原则是控制症状、纠正缺氧、维护肺功能。应做到：①对孕妇的肺及胎儿情况监测。②避免或控制环境因素引起的哮喘发作。因此，妊娠期进行过敏原诊断是十分必要的，但是不建议进行皮肤过敏原实验，因为有些过敏原有可能诱发全身的过敏反应。一般建议在妊娠期抽取静脉血进行特异性IgE的检测。③期望非药物性控制能保持足够的肺功能及血氧浓度，保证胎儿充分的氧供，否则需选择药物治疗。

ACOG在2018年更新了妊娠合并哮喘的临床应用指南。在妊娠期哮喘的治疗方面进行了如下更新：

1.在哮喘发作期的治疗

吸入性短效和β₂受体激动剂是治疗妊娠期哮喘急性发作的药物。吸入性沙丁胺醇是妊娠女性首选的短效和β₂受体激动剂，尽管其他的药物也适用。一般而言，多数轻至中度哮喘的患者应当使用2次以上的吸入性沙丁胺醇（2~6喷）或者每间隔20分钟使用喷雾的沙丁胺醇；对严重的症状加重可以使用更大剂量。为了避免母体和胎儿出现低氧血症，应建议患者一旦症状加重，如出现咳嗽、胸部紧张感、呼吸困难、哮喘或者PEFR降低20%，应当在家里就开始发作期治疗。如果反应良好（如症状减轻或者缓解，PEFR达到个人最大值的80%），患者可以继续正常活动。如果患者的反应欠佳或者发现胎儿活动减少，就应当及时就医。

急性发作性哮喘患者出院后应当继续使用短效的和β₂受体激动剂治疗，根据需要每3~4小时给予2~4喷。应当继续口服糖皮质激素3~10天，每天40~60mg，顿服或者分2次服用。应当开始或者继续使用吸入性糖皮质激素至定期门诊随访。院外患者的随访应当安排在急诊处理的5天内。

2.在哮喘控制期的治疗

妊娠期哮喘的控制应进行分级管理。①轻度持续型哮喘：推荐方案——低剂量吸入性糖皮质激素；备选方案——可玛林、白三烯受体拮抗剂或者茶碱（血清浓度5~12μg/ml）。②中度持续型哮喘：推荐方案——低剂量吸入性糖皮质激素和沙美特罗或者中等剂量的吸入性糖皮质激素或者（必要时）中等剂量吸入性糖皮质激素和沙美特罗；备选方案——低剂量或者（必要时）中等剂量吸入性糖皮质激素加用白三烯受体拮抗剂或者茶碱（血清浓度5~12μg/ml）。③严重的持续型哮喘：推荐方案——高剂量的吸入性糖皮质激素和沙美特罗和（必要时）口服糖皮质激素；备选方案——高剂量的吸入性糖皮质激素和茶碱（血清浓度5~12μg/ml）和（必要时）口服糖皮质激素。

当患者使用中等剂量的吸入性糖皮质激素，症状没有控制住时，推荐添加使用长效的和β₂受体激动剂。

3.妊娠期哮喘的特殊处理要点

对于那些要发生早产或者有早产倾向的哮喘患者应该使用宫缩抑制剂，硫酸镁和特布他林（terbutaline）为首选用药，因为这两种药物本身有支气管扩张的作用，对于缓解哮喘有益。但是，吲哚美辛可以导致支气管痉挛，因此一般避免使用，尤其是对于那种阿司匹林过敏的哮喘患者是禁忌使用的。由于地诺前列醇类、麦角新碱、麦角类衍生物均可导致支气管痉挛，尤其是在合并全麻时其致支气管痉挛作用会加强，因此在哮喘孕妇分娩时禁忌使用。一般在哮喘产妇发生产后出血时，缩宫素为哮喘孕妇首选用药，但是当病情需要使用前列腺素制剂时可以使用PGE₁或者PGE₂。阿片类麻醉剂（包括芬太尼）能够释放组胺，可以加重支气管痉挛，因此禁忌使用。但是，推荐在哮喘孕妇分娩时采用连续镇痛麻醉，可以有效避免哮喘的发作，一般推荐腰椎硬膜外麻醉。

在分娩时不应当停止使用哮喘药物。要注意给患者补充水分并给予足够的镇痛药，以减少发生支气管痉挛的风险。正在使用或者近期使用过全身性糖皮质激素的孕妇，在分娩以及生后24小时内应当静脉给予糖皮质激素（如氢化可的松100mg/8h），来预防肾上腺危象。

哮喘急性加重很少需要剖宫产。母体和胎儿的状态通常在加强医学治疗后会改善。但是，对胎儿已经成熟的不稳定哮喘的患者采用经阴道分娩可以改善呼吸道状态。腰髓麻醉在分娩时可以减少氧气消耗和分钟通气量。产科、麻醉科和儿科医生应当通力合作以完成产时和产后的护理和治疗。

世界健康调查的数据显示育龄妇女的哮喘发病率已经从1976—1980年的2.9%上升到1988—1994年的5.8%，而其中24~28岁的年轻妇女的发病率则上升了3倍（从1.8%上升到6.0%）。另外一项研究表明大约4.1%的妇女在孕前罹患哮喘。因此，对于哮喘患者的孕前咨询尤为重要，咨询重点在于强调妊娠期用药控制哮喘的重要性，尤其是妊娠早期控制哮喘的重要性；此外，还要解释用于治疗哮喘的药物对于胎儿的可能不良反应。

应该在受孕前咨询时向患者解释并进行关于哮喘刺激原的检测，让患者尽量避免可以诱发哮喘和加重哮喘的刺激，这样会有效地减少妊娠期哮喘的发作频率和严重程度，从而减少患者对于药物的依赖及减少胎儿的药物暴露。

因为大部分育龄的哮喘患者在孕前其病情不能得到很理想的控制，因此她们怀孕后不应仅在初级的妇幼保健机构进行检查，还应该被推荐至妊娠期哮喘专家门诊进行孕期检查。