肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌感染引起的肺部急、慢性传染病，主要通过呼吸道传染。结核病仍然是21世纪严重危害人类健康的主要公共卫生问题。据WHO调查显示，2019年全球约有1000万人患结核病，其中约90%为成年人，男性（58%）多于女性（34%），艾滋病患者占8.2%。30个高结核病负担国家占全球病例87%，我国是高结核病负担国家之一，占全球病例8.4%。2019年我国有83.3万新发结核病例，总体结核病发病率呈下降趋势。

结核分枝杆菌通过空气中的飞沫传染，经呼吸道进入肺内，90%的宿主无症状，结核菌可长期处于静止状况。在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段，既可通过巨噬细胞经淋巴扩散，亦可经血液系统播散至全身。病原体可在肺、肝、脾、脑膜、骨、关节、淋巴结、生殖器甚至胎盘存在。1~3个月后宿主可发生免疫反应，肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生，病变愈合，但此后结核分枝杆菌仍可在体内存活多年，在宿主免疫力低下时，结核分枝杆菌又可活动，病变再转为活跃。在非洲等资源有限的国家，15~24岁的育龄妇女由于高的HIV感染率导致这一年龄组的妇女更易感染结核。妊娠期若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。

1.原发型肺结核

指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。

2.血行播散型肺结核

包括急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布大小、密度一致的粟粒样结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫结节，多分布于两肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。

3.继发型肺结核

指既往感染过肺结核的患者再次感染后发病，是成人肺结核最常见的类型。根据临床特点不同可进一步分为浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核等。

4.结核性胸膜炎

指结核分枝杆菌及其产物侵犯胸膜腔而引起的炎症，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。

5.菌阴肺结核

指痰标本检查阴性，但符合肺结核临床特征（症状、体征、影像、血清学检查、诊断性治疗等）的肺结核。

1.胸部X线检查

在高度怀疑肺结核且X线检查作为临床治疗的重要依据时，可在腹部保护下进行胸部X线检查。肺结核影像特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，密度不均匀，边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

2.痰涂片抗酸染色

每毫升痰中至少含有5 000~10 000个细菌时为阳性结果，该方法简单快速但敏感度低。

3.痰培养

结核分枝杆菌培养灵敏度高于涂片法，是结核病诊断的“金标准”，但耗费时间长，改良罗氏法需2~8周采用液体培养基和测定细菌代谢产物的BACTEC-TB 960法，10天可获得结果并提高10%分离率。

4.结核菌素试验（又称PPD试验）

对儿童、青少年及老年人结核病的诊断和鉴别有参考意义，为重要的辅助诊断方法。试剂为纯蛋白衍生物，以5个结核菌素单位皮内注射，48小时后观察硬结的大小。试验阳性判断标准：特殊人群，如人类免疫缺陷病毒感染者、近期肺结核接触者、接受泼尼松剂量≥15mg/d（且服药时间≥1个月）、胸部X线符合早期肺结核表现者等硬结直径≥5mm为阳性；特殊人群如近期有在肺结核流行区生活史的患者、有增加肺结核感染致病条件的患者（如糖尿病）、PPD试验由阴转阳的患者、医疗暴露的医务工作者等硬结直径≥10mm为阳性；所有其他患者硬结直径≥15mm为阳性。PPD试验阳性只能提示有结核分枝杆菌感染，阴性结果也不能完全排除结核。

此外，还有一些新的方法用于诊断结核菌感染，包括干扰素γ释放分析法、定量FERON-TB检测方法。

WHO建议对于妊娠期结核病的治疗和非孕期基本一样，除了链霉素对胎儿有毒性，妊娠期禁忌使用外，其余一线药物均可以在妊娠期使用。

1.预防性抗结核方案

推荐使用异烟肼，通常为0.3g/d或5mg/（kg·d）顿服，加用维生素B₆ 50mg/d以防止药物对胎儿潜在的神经毒性，疗程为6~12个月。关于预防性治疗意见尚不统一，有些学者主张产后3~6个月再开始用药，有学者提出有下列情况可考虑在妊娠28周至产后3个月进行预防性治疗：①有与活动性肺结核患者密切接触史，且PPD试验强阳性；②PPD试验由阴性转为阳性；③糖尿病患者PPD试验≥5mm者；④人类免疫缺陷病毒感染者PPD试验阳性。

2.治疗性抗结核方案

妊娠期间出现活动性肺结核应及时行治疗性抗结核方案。根据原卫生部结核病诊治指南，结核病治疗方案应分为强化期（2个月）和巩固期（4个月）。成人初治强化期首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；巩固期采用异烟肼和利福平。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，同时巩固期缩短1个月。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为6~9个月。痰菌阴性肺结核患者可在强化期中不使用乙胺丁醇。用药同时需服用维生素B₆，以减少神经系统的毒性。禁用链霉素、阿米卡星等氨基糖苷类药物，以免造成先天性耳聋。禁用如左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮药物，以免影响胎婴儿骨骼发育。哺乳期结核病患者如服用一线抗结核药物不必停止母乳喂养，因为这些药物在母乳中含量很低，不会使婴儿出现毒性反应。

3.药物毒副作用监测

抗结核治疗易出现药物毒副作用，临床治疗期间应予严密监测。各药物使用剂量及常见不良反应见表1。

表1 抗结核药物使用剂量及常见不良反应

4.新生儿结核

虽然先天结核较罕见，Cantwell等报道自1980年起英文文献仅有31例报告，先天结核发生于母亲有胎盘或生殖道结核感染者，并在生后的1周内发病。先天性感染虽罕见，但致命。胎儿的感染约1/2来自血行感染，通过脐静脉到肝、肺，另1/2是分娩过程中吸入了感染的分泌物而被感染。严重先天性感染的患儿可于产后3个月死亡。活动结核的母亲，经治疗或痰培养阴性，新生儿一般不被感染。若于分娩前2周孕妇才开始抗结核治疗或有活动性结核，新生儿需常规预防，予以抗结核治疗，异烟肼10~20mg/（kg·d），3个月或直至母亲痰涂片及痰培养阴性，治疗方能停止。在新生儿接受预防性抗结核治疗时，需停止母乳喂养，防止新生儿获得更多的异烟肼而产生毒性作用。另一种预防方法为给婴儿注射成人1/2量的卡介苗，对婴儿的监测可每3个月检查1次结核菌素试验。已证实为先天性结核感染的婴儿需接受抗结核治疗。可用异烟肼10~15mg/（kg·d），利福平10~20mg/（kg·d），吡嗪酰胺15~30mg/（kg·d），因为耐药及结核感染危及生命，因此待培养药物敏感结果回报或看临床症状的情况，有时需考虑第4种药如乙胺丁醇15~25mg/（kg·d），而链霉素除非能严密监测视、听，否则不宜使用。用药2个月需减量，仅用异烟肼及利福平，全部疗程为9~12个月。服用异烟肼哺乳的孕妇，新生儿可因维生素B₆缺乏而发生抽搐，因此需补充维生素B₆，由于新生儿对结核感染很敏感，母亲有活动病变，产后需与孩子隔离。有活动结核未治疗的母亲其新生儿在生后第一年可有50%的可能性感染。新生儿可通过飞沫吸入结核菌或污染的乳汁感染。

5.产科处理

（1）孕期处理

凡是病情可以妊娠者，抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。对严重患者，应在结核病疗养院或家中对她们行孕期保健检查，特别注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，有利于防止高血压等妊娠并发症。有以下情况时应建议终止妊娠：①严重肺结核伴有肺功能减低，不能耐受继续妊娠及分娩者；②活动性肺结核需要及时进行抗结核治疗，考虑药物对胎儿不良影响难以避免者；③合并其他系统疾病不能继续妊娠者；④艾滋病患者妊娠合并结核病；⑤有产科终止妊娠的指征者；⑥高龄、体质虚弱、经济条件差或无法随诊并已有子女的经产妇，应劝告其终止妊娠并实施绝育。

（2）分娩期的处理

产程开始更注意热量的供应和休息，防止由热量供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。

（3）产褥期的处理

对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥期感染。新生儿应与患母隔离，并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者，则其婴儿需用INH每天15~20mg/kg，持续1年；如果结核菌素皮肤试验及胸部X线片均阴性，则可用卡介苗；如皮肤试验阳性而胸部X线片阴性，则需继用INH 1年；如皮肤试验及胸部X线片均为阳性，则需另加其他抗结核药物（表1）。必须注意的是，如遇有产后原因不明的发热，不能以宫内感染解释，则应考虑是否有肺结核病灶的扩散，应进一步行胸部X线检查，明确诊断。