妊娠期机体对甲状腺素的需求量因孕周不同而稍有不同，下丘脑-垂体-甲状腺轴调节自身甲状腺素供给。妊娠早期绒毛膜促性腺激素（hCG）对刺激母体甲状腺激素产生起主要作用，胎盘分泌的hCG及垂体分泌的TSH共同刺激内源性T₄（及T₃）的产生。妊娠期总T₄水平升高20%～50%，以维持正常的甲状腺功能。然而，对于甲减女性，血清中hCG及TSH不能促进T₄的生成。若外源性左旋甲状腺素量补充不足，加之妊娠生理需求增加，一旦需要量超过供给量，可导致母体甲减发生。自妊娠4～6周起机体对甲状腺素需要量增加，至妊娠16～20周达稳定状态直至分娩。该数据为甲减女性妊娠后调整甲状腺素剂量及确定随访监测TSH时间点提供了参考依据。

1.治疗目标

ATA指出：妊娠期临床甲减应给予治疗，包括：TSH水平高于妊娠特异性参考值上限，同时FT₄水平低于正常值下限的孕妇；以及无论FT₄水平如何，TSH水平高于10.0mIU/L的孕妇。但对后点存有争议。目前尚无任何前瞻性试验表明应该把TSH水平高于10.0mIU/L而FT₄水平正常的孕妇视为临床甲减，也不能说明她们接受左旋T₄治疗的益处。所以，大部分研究支持只有同时符合TSH和FT₄诊断标准的临床甲减孕妇才应该接受治疗。

ATA提出的对妊娠期甲减治疗TSH目标为：T1期（妊娠早期）0.1～2.5mIU/L，T2期（妊娠中期）0.2～3.0mIU/L，T3期（妊娠晚期）0.3～3.0mIU/L。

2.药物与剂量

ATA推荐妊娠期甲减治疗首选口服左旋甲状腺素（L-T₄），不建议使用其他甲状腺制剂，如三碘甲腺原氨酸（T₃）或干甲状腺片。临床甲减诊断一经确定应尽快开始治疗，并尽早达到上述治疗目标。LT₄起始剂量为50～100μg/d。非孕期临床甲减的完全替代剂量为1.7～2.0μg/（kg·d），妊娠期临床甲减的完全替代剂量为2.0～2.4μg/（kg·d）。合并心脏疾病者需缓慢增加剂量。对于严重的临床甲减患者，在开始治疗的数天内建议给予2倍替代剂量，使甲状腺外的T₄水平尽快恢复正常。

对于正在接受治疗的甲减妇女，50%～85%患者妊娠期间需增加外源性左旋甲状腺素摄入量。甲减病因是影响需要量增加的因素之一：与桥本甲状腺炎相比，放射性碘治疗、手术等原因失去甲状腺功能及组织的患者往往需要更大剂量的补给。而对于正在接受L-T₄治疗的甲减妇女，妊娠后L-T₄治疗剂量通常需增加30%～50%。简单的计算方法为每周（7天）量的基础上再增加2天的剂量（29%）。该计算方法可快速提高妊娠早期甲状腺激素水平，以防对早孕胚胎的不利影响。

3.监测频度

在妊娠的前半期，对于正在接受治疗的甲减孕妇，应每4周检测母体血清TSH，根据检测结果调整用药剂量。每4周的检测频率可检出92%的异常数值，而每6周1次仅能检出73%的异常值。妊娠晚期26～32周建议进行一次甲状腺功能检测。

4.产后调整

由于LT₄需求量增加是妊娠期特有改变，因此，产后用量应下降至妊娠前水平，并在产后6周测定血清TSH水平。50%的桥本甲状腺炎女性产后甲状腺激素治疗量比孕前有所增加，可能由于产后自身免疫造成甲状腺功能进一步恶化所致。

5.远期预测

有研究提示未予治疗或治疗不足的甲减妇女发生妊娠期并发症的风险增加，但对于得到充分治疗的亚临床甲减或临床甲减孕妇产科并发症风险是否降低，缺乏大样本的研究资料。因此，已得到充分治疗及甲状腺功能严密监测的亚临床甲减或临床甲减孕妇，不推荐其他附加检查和监测。得到充分治疗的桥本甲状腺炎的女性除监测母体甲状腺功能外，除产科特殊需要，不推荐进行其他母体或胎儿检查（如连续胎儿超声检查、出生前的甲状腺功能测试和/或脐带血样本检测）。

6.计划怀孕

对于正在接受左旋甲状腺素治疗的甲减女性，一旦确定妊娠，应及时调整剂量，避免发展为临床甲减。调整目标为使妊娠期间TSH水平正常化。ATA指南推荐：对于正在接受LT₄治疗的甲状腺功能检测正常的女性（不管量是多少），推荐原基础量每周增加29%；例如：基础量为7片/周，现改为9片/周，以有效预防早孕期甲减的发生。剂量的调整可从停经或疑似受孕开始，可降低妊娠早期TSH升高对胚胎造成的风险，生化监测应同时进行。另一种方案为在L-T₄原用量的基础上，每天再增加25%～30%。此外，为了保证患者妊娠后TSH水平尽快正常化，妊娠前就应关注TSH水平。所有孕前接受LT₄治疗的甲减女性，应在孕前使其甲状腺功能达到最佳状态，血清TSH＜2.5mIU/L是治疗的目标值。当TSH＜1.5mIU/L时，可进一步降低早孕期甲减发生的风险。但上述两种目标值对妊娠结局的影响无统计学差异。除妊娠前的TSH值外，为维持妊娠期间的正常甲状腺功能状态，一些因素也能够对LT₄的需求量产生影响，如妊娠期间母体的雌激素水平及其变化。总之，LT₄剂量的调整因人而异，孕前甲减的病因及妊娠前TSH的水平，可作为孕期剂量调整的参考依据。应注意相关病史收集，对患者进行整体评估。