糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由遗传和环境等多种因素相互作用而引起的一组代谢综合征。其机制是胰岛素合成或分泌总量不足、分泌活性不足、胰岛素受体数目或受体结构异常、胰岛素与胰岛素受体结合异常和/或胰岛素受体后生化反应异常等因素引起的糖类、蛋白质、水和电解质的代谢紊乱，长期慢性高血糖为其主要临床特征。长期高血糖状态导致的全身微血管病变（眼底病变和肾病）、大血管病变（心脑血管和周围血管病变）和神经病变（周围神经病变），成为患者致残和病死的主要原因。

随着社会经济的发展，糖尿病患病人数不断增加，其中，1型糖尿病（type 1 diabetes，T1DM）约占3%~5%，2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）约占95%。我国糖尿病发生率不断上升，成为影响成人健康的主要疾病之一。最早由于妊娠期高血糖孕妇的胎儿宫内死亡率高达50%，并多发于妊娠36周，建议妊娠期高血糖孕妇孕35~36周终止妊娠，这便导致新生儿并发症（如新生儿呼吸窘迫综合征）及新生儿死亡率极高，1950年围产儿死亡率高达40%。但经过内科、产科及儿科医师共同协作，1960—1970年围产儿死亡率下降至10%~15%。20世纪70年代后，通过严格管理妊娠期高血糖孕妇的妊娠期血糖水平，成功将妊娠期高血糖孕妇的妊娠终止时间推迟至孕37~38周，从而进一步降低了围产儿死亡率。近年来，通过严格控制妊娠期高血糖孕妇的孕期血糖水平，并加强对胎儿监测，妊娠期高血糖母儿预后有了更明显的改善，围产儿死亡率基本与正常孕妇相接近，围产儿患病率也明显降低。目前，妊娠期高血糖对母儿的影响主要见于孕期漏诊或确诊晚的DM患者。鉴于糖尿病在妊娠期临床过程比较复杂，母儿并发症较多，如何正确处理糖尿病孕妇仍是产科医师和内科医师工作中的重要课题。

妊娠期高血糖是妊娠期最常见的并发症，包括两种不同类型的糖代谢异常，一种是孕前糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM），指孕前已经被诊断的糖尿病或孕前未被诊断但孕期发现血糖升高达到非孕期糖尿病诊断标准的，约占妊娠期高血糖的10%；另一种是妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），指妊娠期发生的糖代谢异常，占妊娠期高血糖的90%以上。

（一）PGDM

PGDM可以分为两类，一是在孕前已诊断的糖尿病，即孕前糖尿病或显性糖尿病；二是在孕期新诊断的糖尿病。孕前已确诊的糖尿病，根据其糖尿病类型在妊娠后分别诊断为“T1DM/T2DM /糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）/空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）合并妊娠。孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为“PGDM合并妊娠”：①FPG≥7.0mmol/L（空腹8小时以上但不适宜空腹过久）；②伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L；③HbA1c≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）；④口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L。但有研究指出，单纯依据孕24周以后OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L诊断DM，在产后6周~1年进行OGTT检查时，仅10.7%达到DM诊断标准，因而24~28周OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L诊断DM尚缺乏循证医学证据支持，建议孕期按照GDM管理，产后行OGTT以进一步明确诊断。

（二）GDM

1964年，O’Sullivan等首次提出了GDM这一概念，以往GDM是指妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，1997年，世界卫生组织（WHO）将之列为一种特殊类型的糖尿病。随着健康与疾病的发育起源（developmental origins of health and diseases，DOHaD）学说研究的不断深入，孕期高血糖对胎儿近远期的影响越来越受到关注。美国国立卫生院（National Institute of Health，NIH）支持的全球多中心前瞻性研究，即高血糖与不良妊娠结局（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO）研究，包括了亚洲在内的9个国家、15个医学中心共计25 505例孕妇。该研究结果对全球GDM诊断标准的制定提供了科学依据。在HAPO研究的基础上，经过全球专家多次讨论，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）制定出了新的GDM诊断标准，即推荐孕24~28周行75g OGTT作为GDM的诊断标准：空腹及服葡萄糖后1、2小时的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2011年，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）公布的“糖尿病诊疗指南”中采用了上述诊断标准。2010年11月末，WHO召开全球专家讨论会，大家一致认为“GDM筛查和诊断的关键问题在于确定合理的血糖诊断界值，即可导致围产期母儿不良结局的风险阈值”。经过讨论，与会专家达成共识，孕期首次产检时应进行血糖检查，以便筛查出孕前未被诊断的糖尿病患者，GDM诊断标准应采用IADPSG推荐的OGTT界值。2011年7月，我国公布“中华人民共和国卫生部行业标准——GDM诊断标准”。我国GDM诊断标准强调妊娠中、晚期75g OGTT采用IADPSG的推荐标准。并且仅需营养管理+运动指导便可将血糖控制满意者定义为A1型GDM，需要加用降糖药物才能将血糖控制满意者定义为A2型GDM。所有孕妇均建议在首次产检时进行FPG筛查以除外孕前漏诊的DM，FPG≥5.6mmol/L可诊断为“IFG合并妊娠”，明确诊断后可不行75g OGTT检查。不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。但妊娠早期HbA1c处于5.7%~6.4%时，进展为GDM风险高。孕早期FPG在5.1~5.6mmol/L范围内，不作为GDM诊断依据。在医疗资源缺乏地区，妊娠24~28周可以先进行空腹血糖检查，建议在24~28周时先查FPG，FPG≥5.1mmol/L，可诊断为GDM；FPG<5.1mmol/L，则行75gOGTT。GDM新诊断标准的采用，对了解我国不同地区GDM的发病状况以及更好地和国际接轨，起到一定的推动作用。

在HAPO研究结果发表之前，由于各国学者对GDM采用的诊断方法和标准尚未完全统一，以及由于GDM发生与种族差异和地区差异有关，所以各国报道的GDM发生率相差悬殊，约为1.5%~14%。新的诊断标准实施以后，GDM发病率明显增高，在国际糖尿病基金（World Diabetes Foundation，WDF）项目研究中，中国妊娠合并糖尿病协作组2012年进行的多中心初步研究结果显示，我国GDM的发病率高达15%以上，当然，此结果是基于参与调查医院的发病情况而非基于人群资料。

（一）妊娠期糖代谢的特点

妊娠期糖代谢发生明显的变化，主要表现在以下几个方面：

1.妊娠期血糖水平下降

妊娠导致血糖下降的原因包括：①孕妇除本身需要能量外，尚需供应胎儿生长所需要的全部能量，且孕妇血中葡萄糖是胎儿生长发育的主要能源，通过胎盘依靠绒毛细胞膜上载体，以易化扩散的方式供给胎儿。随着孕周增加，胎儿对葡萄糖的需求量增多，妊娠晚期达高峰，导致妊娠期血糖水平的下降。妊娠合并糖尿病孕妇血糖持续升高，转运到胎儿体内的葡萄糖将增加，导致胎儿高血糖状态。②妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，孕妇尿中葡萄糖排出量增加，引起孕妇血糖下降。另外，空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非妊娠期增加，所以，孕妇空腹血糖下降最为明显，妊娠期孕妇长时间空腹极易发生低血糖。朱微微等研究提示，孕早期及孕中期早期FPG伴随孕周增加逐渐下降，这也是我国暂不采用孕早期FPG≥5.1mmol/L作为GDM诊断标准的原因。

2.妊娠期糖负荷后反应

给予非妊娠女性糖负荷后，大约30分钟后血糖达峰值，1~2小时后恢复正常，而妊娠女性口服葡萄糖或进食碳水化合物后，血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也缓慢，胰岛素分泌也呈类似变化。董志光等测定，正常孕妇口服75g葡萄糖后，血胰岛素释放较非孕期同样负荷下胰岛素释放更为活跃，提示孕期机体对胰岛素的敏感性低于非孕期，这主要与妊娠期存在许多特有的拮抗胰岛素因素有关，且随妊娠周数增加，这些因素作用逐渐增强，为了维持正常糖代谢状态，胰岛素分泌量需逐渐增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，如妊娠中晚期不能维持这一生理性代偿变化便会发生糖代谢紊乱，引起血糖升高，发生GDM。

（二）妊娠期胰岛素拮抗因素

妊娠期胰岛素拮抗因素主要为胎盘分泌的系列激素，包括人类胎盘催乳素（human placental lactogen，HPL）、雌激素、黄体酮及催乳素等。随着妊娠期进展，这些激素生成量逐渐增加。分娩后该拮抗作用在数小时至数天内消除。

1.HPL

随着孕周的增加，HPL分泌量逐渐增加，足月达高峰。HPL具有促进脂肪分解、导致游离脂肪酸增加、抑制周围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，从而致使血糖升高，糖耐量下降。

2.雌激素与孕激素

对糖代谢有直接作用，可使葡萄糖与胰岛素比值下降。雌激素具有糖原异生作用，其拮抗胰岛素作用较弱。

3.胎盘胰岛素酶

胎盘本身分泌的一种胰岛素酶，该酶为一种溶蛋白酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽而失去活性。

近期研究提示：孕妇体内TNF-α水平升高，而TNF-α也具有降低胰岛素敏感性的作用。此外，妊娠期机体分泌肾上腺皮质激素明显增加，尤其是在妊娠后期，进而导致内源性葡萄糖产生、糖原储备增加及利用减少，并降低胰岛素的作用。

（三）妊娠期脂肪代谢变化

妊娠期脂代谢改变主要表现为孕早、中期脂肪存储增加和孕晚期脂肪分解增加。正常的孕期血脂改变，可为孕妇提供除糖和氨基酸外的另一种能源供给，以保证胎儿生长发育所需，而不适当的孕期血脂改变，则可能导致不良妊娠结局。

（一）GDM的发病病因

近年来，研究发现GDM常发生在T2DM的高危人群，且GDM孕妇产后发展为2型DM的风险明显增加，推测GDM与T2DM的发病机制相似。

1.妊娠期胰岛素抵抗（insulin resistance, IR）及胰岛素敏感性下降

正常妊娠时，胰岛素敏感性较孕前下降50%~60%，胰岛素糖处理能力下降约50%，同时胰岛素分泌代偿性增加2~2.5倍，以维持正常血糖水平，故妊娠是一种生理性IR状态，可能与胎盘分泌的系列激素直接导致IR有关，此外，这些激素通过促进脂肪分解使游离脂肪酸增加，以及妊娠期肥胖也可能促进了妊娠期IR的发生。

研究发现GDM孕妇的孕期胰岛素敏感性较正常孕妇明显下降。体外试验表明，GDM患者胰岛素受体自身磷酸化和胰岛素受体底物1（IRS-1）磷酸化水平明显下降。可见，GDM孕妇胰岛素信号传递过程中多环节出现了问题，当机体不能分泌足够的胰岛素来代偿胰岛素敏感性下降或胰岛素抵抗时，即发生GDM。在某种意义上，妊娠是检验女性将来是否会发生T2DM的一次应激试验。

2.遗传及自身免疫

有GDM病史的妇女不但将来发生T2DM的危险性增加，而且发生T1DM的风险也增加。GDM的遗传背景尚不明确，推测GDM的病因可能是多基因遗传而非常染色体显性遗传。通常探讨T1DM与免疫方面有某些相关性时用胰岛素抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（LAA）以预测T1DM的发生，多数研究表明GDM患者中ICA阳性发生率较低，这支持GDM患者多数将来发展形成T2DM而非1型DM，但ICA阳性的GDM者，多数不久发展为T1DM，并且进展较快。所以，从GDM患者产后转归方面推测其发病原因既存在遗传的因素，也可能存在免疫因素。

3.胰岛素分泌异常

无论是正常妊娠还是GDM合并妊娠，胰岛素的分泌量均随着孕周增加而增加，但GDM患者的增加幅度明显低于正常妊娠者，并且静脉滴注葡萄糖负荷试验后发现GDM孕妇第一时相胰岛素反应明显低于正常孕妇，而第二时相胰岛素反应相似于正常孕妇，这反映出GDM患者OGTT时胰岛素分泌峰有后移，可见孕期胰岛素分泌潜能的下降是GDM发病的原因之一。

4.炎症

很多研究提示孕早期或中期血中TNF-α、C反应蛋白（CRP）以及白细胞计数的升高可以预测GDM的发生，提示炎症在妊娠期糖代谢异常的发生中起一定的作用。例如，TNF-α可以影响胰岛素受体信号的转导、降低胰岛素的敏感性，并通过增加血游离脂肪酸、瘦素、糖皮质激素及肾上腺皮质激素等水平，增加IR。

5.脂肪细胞因子

现有许多研究发现瘦素、脂联素等脂肪细胞因子在GDM发病中发挥作用，GDM孕妇血中瘦素水平明显升高，脂联素水平显著下降，并被证明与IR程度增加有关。

（二）GDM的高危因素

GDM的高危因素包括种族和一些母体因素，如高龄、妊娠前超重或肥胖、妊娠期体重过度增长、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿分娩史、多次妊娠史、妊娠期高血压疾病、孕期体重过度增长等。将GDM发病的危险因素与种族和地域特征相结合，对设计更具地域和人群特异性的经济实用的筛查方案、提升诊断准确性有重要的临床价值。

（三）GDM的预防

研究表明，健康饮食和运动锻炼对预防GDM发生有一定作用。GDM相关不健康的饮食模式包括大量食用含糖饮料、油炸食品、动物脂肪、精制谷物、糖果、薯条和比萨等。相反，健康饮食因素包括绿叶蔬菜、家禽、鱼类，地中海饮食，以及坚果和膳食纤维。我国学者通过开展运动预防超重及肥胖孕妇GDM的临床随机对照研究，发现孕早期开始规律的中等强度蹬车运动可使超重和肥胖孕妇GDM发生风险下降约50%。此外，进行肌醇或维生素D的补充以及对肥胖孕妇应用二甲双胍也对GDM预防有一定益处。

由于糖尿病患者孕期病情常加重，且孕前无糖尿病者妊娠期可能发展为GDM，产后糖代谢又恢复正常。因此，妊娠本身可促使糖代谢异常的发生，而且，妊娠不同时期对糖代谢影响也不同。

（一）妊娠对糖尿病治疗的影响

妊娠期不同阶段代谢变化将影响到妊娠期高血糖患者的治疗，主要表现如下：①妊娠早期：由于恶心、呕吐的存在，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可出现低血糖，严重者甚至导致饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷。与非孕期相比，孕早期胰岛素用量减少及增加者各占1/3，提示孕早期糖尿病孕妇的胰岛素需要量要根据个体血糖特点进行调整。②妊娠中期：随着妊娠进展，机体胰岛素抵抗作用增强，胰岛素用量需要增加。另外，糖尿病孕妇血糖控制不满意或妊娠期合并感染均可能诱发酮症酸中毒的发生。③产程中：进入产程孕妇体力消耗较大，同时进食减少，如不减少胰岛素的用量容易发生低血糖；孕妇临产时情绪紧张及疼痛均可引起血糖的波动，因此，产程中应严密监测血糖，及时调整胰岛素的用量。④产褥期：产后胎盘排出体外，胎盘所分泌的胰岛素抵抗激素迅速消失，胰岛素用量也应立即减少，否则产后易出现低血糖性昏迷。

（二）妊娠对糖尿病微血管病变的影响

糖尿病合并微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，妊娠是否促进其病情的恶化，争议较多。以往多数学者不主张这类患者妊娠，近年来许多研究结果表明：①妊娠可造成轻度糖尿病肾病患者暂时性肾功能减退，较严重的肾功能不全患者［血清肌酐>265μmol/L或肌酐清除率<50ml/（min·1.73m²）时］，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。②糖尿病并发非增殖性视网膜病变者妊娠期眼底变化小，大多数能顺利度过妊娠期，仅少数病情发展为视网膜增殖性病变而且产后常能恢复；增殖性视网膜病变者，目前普遍认为进行激光光凝和孕期良好的血糖控制可将视网膜病变恶化的可能性降至最低。

妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿造成的影响与糖尿病病情程度、孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。GDM孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期，此时胎儿组织、器官已分化形成，所以，GDM孕妇胎儿畸形及自然流产发生率并不增加。GDM孕妇高血糖主要是导致胎儿高胰岛素血症、巨大胎儿、新生儿低血糖和红细胞增多症发生率增加的原因。妊娠前患有糖尿病者，糖尿病病程较长，病情程度相对较重。孕前或妊娠早期血糖控制不满意的孕妇，其自然流产和胎儿畸形发生率明显增加，孕期未能进行严格血糖控制和孕期监测，母、儿其他并发症也将明显增加。产后随诊提示，曾患GDM女性将来罹患T2DM风险增加。糖尿病孕妇子代远期患有肥胖、DM等代谢综合征风险增加。

（一）对孕妇的影响

妊娠合并糖尿病孕产妇死亡率已明显减少，但孕期血糖控制不满意者，孕产妇并发症较高，主要表现在以下几个方面：

1.自然流产

多发生在孕早期，主要见于PGDM合并妊娠者，血糖未控制正常情况下妊娠，孕前及妊娠早期高血糖，将会影响胚胎的正常发育，导致胎儿畸形发生，严重者胎儿发育停止，最终发生流产。Rosenn研究指出孕早期糖化血红蛋白（glycohemoglobin，HbA1）>8%或者平均空腹血糖>6.7mmol/L，显著增加自然流产发生率。糖尿病患者应将血糖控制正常后再怀孕。

2.妊娠期高血压疾病

由于妊娠期高血压疾病与糖尿病有诸多相似的发病机制（如IR和高胰岛素血症）和相同的高危人群（如高龄、肥胖、体重增长过快等），所以，糖尿病孕妇易并发高血压、子痫前期等。尤其常见于糖尿病病程长伴微血管病变者，糖尿病合并肾病时，妊娠期高血压疾病发生率高达50%以上。北京大学第一医院23年的资料显示：1 202例妊娠合并糖尿病孕妇子痫前期发生率为12.6%，PGDM、GDM以及糖代谢正常孕妇的子痫前期发生率分别为34.9%、11.8%和8.09%。

3.早产

妊娠期高血糖孕妇早产发生率为9.5%~25%，明显高于非糖尿病孕妇。大部分早产为医源性所致，如并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫以及其他严重并发症需要提前终止妊娠。糖尿病肾病孕妇，早产率高达50%~70%以上。

4.感染

妊娠引起的一系列生理变化，使孕妇易发生无症状菌尿，加之高血糖患者抵抗力下降易合并感染，所以，妊娠期高血糖孕妇泌尿系统感染风险进一步增加，有文献报道，其发生率高达7%~18.2%，糖尿病孕妇肾盂肾炎发生率为非糖尿病者的5倍。肾盂肾炎得不到及时治疗将引起早产，严重者发生感染性休克，部分患者还会发展成慢性肾盂肾炎。糖尿病患者一旦并发感染将加重妊娠期胰岛素抵抗，严重者引起酮症酸中毒。糖尿病孕妇由于阴道糖原的升高，破坏了阴道内环境，容易出现反复发作的外阴阴道假丝酵母菌病。

5.羊水过多

妊娠期高血糖孕妇羊水过多的发病率较正常孕妇增加7倍。Reece等指出妊娠期血糖控制不理想的孕妇羊水过多的发生率高达17%。高血糖孕妇羊水过多的发病机制尚不清楚，与下列因素相关：①胎儿畸形，常见的有神经管畸形、消化道畸形、腹壁缺陷等。②胎盘体积增加：糖尿病孕妇常伴有胎盘的增大和肿胀，绒毛水肿，影响羊水交换，出现羊水过多。③母亲高血糖，引起胎儿高血糖，导致胎儿渗透性利尿；母亲葡萄糖通过胎盘胎膜转运到羊膜腔，渗透性地产生过多的羊膜腔液。④糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增加，可导致胎儿尿量的增加。⑤妊娠晚期，羊水循环通过尿液的排出和羊水的吞噬及肺的吸收来平衡，糖尿病胎儿可能存在这三条途径的不平衡。

6.酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis）

酮症酸中毒是糖尿病的一种严重急性并发症。糖尿病孕妇并发酮症的主要原因在于高血糖及胰岛素相对或绝对缺乏，导致体内血糖不能被利用，体内脂肪分解增加，酮体产生增多。少数因为孕早期恶心、呕吐，进食量少，而胰岛素用量未减少，引起饥饿性酮症。由于孕期代谢变化特点使糖尿病孕妇更易并发酮症酸中毒，有时糖尿病孕妇血糖仅轻度升高［8.3~16.7mmol/L（150~300mg/dl）］就能出现酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒对母儿危害大。孕妇因脱水导致低血容量及电解质紊乱，严重时诱导昏迷甚至死亡，是糖尿病孕妇死亡的主要原因之一。酮症酸中毒发生在孕早期具有致畸作用，孕中晚期将加重胎儿慢性缺氧、酸中毒，并且还可导致胎儿水电解质紊乱，严重时引起胎死宫内。另外，可危害胎儿神经系统发育。酮症酸中毒孕妇早期临床表现主要为四肢无力、疲乏、极度口渴、多饮多尿，常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、伴血压下降等。当pH<7.2时常有呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识模糊、昏迷，化验检查血尿酮体阳性伴血糖升高，严重者电解质紊乱。

7.分娩期的并发症

①宫缩乏力、产程延长，剖宫产率增加；②孕期应用胰岛素治疗的孕妇，由于临产后停用皮下注射胰岛素以及孕妇不能规律进食，再加上产程中能量的消耗，使血糖很难控制在理想范围，反而易出现酮症或低血糖；③由于巨大胎儿的增多以及糖尿病胎儿皮下脂肪增厚，使得肩难产及臂丛神经损伤的发生率明显增加；④由于产程的延长、胎儿的偏大以及产妇精神方面等原因容易导致产后出血。

（二）对胎婴儿的影响

近年来，由于妊娠合并糖尿病得到及时诊断和处理，加之孕期胎儿监测方法提高，妊娠期高血糖孕妇围产儿死亡率已明显下降，妊娠晚期不明原因的胎死宫内极少发生。孕期漏诊以及未接受治疗的糖尿病孕妇，妊娠晚期仍易并发胎儿窘迫，严重者出现胎死宫内。妊娠期高血糖孕期血糖水平与围产儿死亡密切相关：孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，并且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿缺氧，严重时发生胎死宫内。糖尿病孕妇并发酮症时，孕妇血中酮体可通过胎盘达胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，进而加重胎儿缺氧，同时可导致胎儿酸中毒加重。孕妇并发酮症酸中毒时，胎儿死亡率明显增加，达30%~90%。杨慧霞等总结发现，妊娠期血糖控制组50例无围产儿死亡，而28例未治疗组围产儿死亡达10.7%。1986年，美国糖尿病学会建议将糖尿病孕妇血糖控制在正常范围（如空腹血糖少于5.6mmol/L，餐后血糖低于6.7mmol/L），胎死宫内发生率可降低至正常妊娠水平。但新生儿畸形仍是目前造成糖尿病合并妊娠者围产儿死亡的主要原因之一。

根据胎儿暴露于高糖环境的阶段不同，胎儿累积受损程度也是不同的（图1）。

图1 母亲糖尿病对其胎儿、新生儿及成年期影响示意图

1.妊娠早期高血糖对胚胎的影响

主要见于PGDM合并妊娠的孕妇，由于早孕反应、胰岛素应用的不合理性，容易出现血糖水平较大波动以及并发酮症，影响胚胎的早期发育。

（1）胎停育：

孕前或孕早期高血糖将会影响胚胎的正常发育，严重者引起胎停育，最终发生流产。

（2）胎儿畸形：

糖尿病妇女妊娠后胎儿畸形率比正常孕妇高2~3倍，糖尿病的严重程度与胎儿畸形率成正比，胎儿常见的畸形有：神经管畸形、心脏畸形（室间隔缺损、大血管错位、主动脉缩窄）、肾脏畸形（肾积水、肾发育不全）、消化道畸形（十二指肠闭锁、肛门直肠闭锁）以及唇、腭裂等。

2.妊娠中、晚期高血糖对胎儿的影响

GDM孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期，对胎儿发育的影响主要包括胎儿发育过度（巨大儿）和胎儿肺发育成熟受累。早在1960年，Perdesson提出糖尿病孕妇致新生儿一系列并发症（除畸形外）均因胎儿高胰岛素血症存在的缘故。妊娠合并糖尿病时，孕妇高血糖持续经胎盘达胎儿体内，刺激胎儿胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增多，继而发生高胰岛素血症。胎儿胰岛素升高可以促进胎儿细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白质合成，降低脂肪分解，使脂肪及糖原在胎儿各组织中沉积增加，导致巨大胎儿形成。胎儿高胰岛素血症还会增加其机体氧的消耗，致胎儿宫内慢性缺氧、酸中毒。胎儿慢性缺氧诱导红细胞生成素产生增加，促使红细胞生成增多，导致新生儿红细胞增多症发生。高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素促进肺Ⅱ型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）发生增多。新生儿脱离母体高血糖环境，由于胎儿高胰岛素血症存在，易并发新生儿低血糖。因此，积极控制孕妇高血糖减少胎儿发生高胰岛素血症，对降低围产儿并发症有密切关系。

（1）巨大胎儿：

主要见于糖尿病未得到很好控制。孕妇高血糖引发的巨大儿最大的危害在于胎死宫内、难产及产伤发生率增加。巨大胎儿发生率与妊娠中、晚期孕妇血糖水平呈正相关，Pettitt等报道OGTT 2小时血糖在8.9~11.1mmol/L（160~200mg/dl）及>11.1mmol/L（200mg/dl）两组孕妇中，大于胎龄儿发生率分别为2小时血糖<6.7mmol/L（120mg/dl）组的2倍及4倍，提示即使轻型糖代谢异常也可导致巨大胎儿发生率显著增加。此外，有极少数学者报道，即使将血糖控制至正常范围，糖尿病孕妇巨大胎儿发生率仍高于正常孕妇，并推测可能与以下三种因素有关：①除血糖外，其他物质（如氨基酸、脂肪）均可刺激胎儿胰岛细胞，引起胰岛素过度分泌，进而促进胎儿过度生长；②目前所制订的所谓正常血糖的界值偏高；③血糖监测次数少，未能及时发现孕妇高血糖。

（2）NRDS：

孕妇高血糖通过胎盘到达胎儿体内，引起胎儿高血糖和高胰岛素血症，进而降低糖皮质激素分泌并拮抗其促进肺表面活性物质合成及诱导释放的作用，推迟胎儿肺成熟，使新生儿易发生NRDS，但妊娠期血糖控制满意者胎儿肺成熟不受影响。

（3）胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）：

一般见于PGDM孕妇，由于血糖控制不理想，长期存在的高血糖影响胎盘功能，导致FGR，尤其常见于糖尿病合并微血管病变者。其次，孕期不合理的饮食控制引起的孕妇营养不良，也会导致FGR发生。

3.分娩期高血糖对胎儿的影响

分娩期容易出现羊水粪染、胎儿窘迫，有以下几方面的因素：①分娩期由于进食的随意性、能量的消耗，使血糖极不好控制，血糖水平或高或低，影响胎儿的能量摄取；②产程的延长或宫缩的不协调，增加了胎儿在缺氧环境中的时间；③糖尿病孕妇的巨大胎儿，或者FGR胎儿在产程中对宫缩的耐受能力较差，易出现宫内缺氧。

4.对新生儿的影响

胎儿的高胰岛素血症诱发了新生儿出生后一系列的代谢异常及与之相关的疾病。

（1）新生儿窒息：

由于妊娠合并糖尿病孕妇胎儿宫内慢性缺氧、产程中胎儿窘迫以及产程延长、难产存在的可能性较正常孕妇的胎儿发生率高，使得糖尿病母亲的新生儿生后窒息率明显增加。

（2）新生儿低血糖：

新生儿断脐后，来自母亲的葡萄糖供应中断，胎儿的高胰岛素血症持续存在，故极易发生新生儿低血糖，严重时可导致脑损伤。新生儿低血糖指新生儿在出生24小时内血糖<2.2mmol/L，24小时后血糖在2.2~2.8mmol/L之间。

（3）新生儿红细胞增多症：

新生儿高胰岛素血症促进胎儿摄取氨基酸，加快组织蛋白质合成，机体耗氧量加大，致胎儿宫内慢性缺氧、酸中毒，慢性缺氧诱发红细胞生成素产生增多，刺激胎儿骨髓外造血而引起红细胞生成增多，导致新生儿红细胞增多症，其发生率高达30%。本症伴发高血黏度，可降低胎儿大脑血容量，严重者造成新生儿神经系统发育阻滞和缺陷的危险。

（4）新生儿高胆红素血症：

红细胞增多症的新生儿出生后大量红细胞被破坏，胆红素产生增多，造成新生儿高胆红素血症，如得不到及时治疗造成核黄疸，影响智力。

（5）新生儿肥厚性心脏病：

病因尚不清楚，可能是高胰岛素血症引起胎儿心肌细胞核、细胞数及纤维增多。研究资料显示：10%~20%的糖尿病子代有不同程度的心脏扩大，主要见于血糖控制不理想孕妇分娩的巨大儿。超声心动检查显示心脏扩大患儿中75%室间隔肥厚、心肌肥厚。部分新生儿表现有呼吸困难，仅少数严重者将会发生心力衰竭。多数新生儿的心脏扩大产后6个月内能够恢复正常。

（6）新生儿低钙血症、低镁血症：

糖尿病孕妇常伴有低镁血症而致新生儿低镁血症，大约30%~50%存在低血钙，主要发生在产后24~72小时之间。

（7）新生儿脑损伤及脑发育异常：

由于母亲妊娠期糖代谢紊乱，有碍于子代脑的正常发育，新生儿脑成熟程度落后于同龄儿，此外，糖尿病母亲新生儿出现的低血糖、核黄疸，进一步加重脑损伤。

（三）远期并发症

1.GDM孕妇远期转归

曾患GDM病史的妇女是T2DM的高危人群，大量研究提示，产后6周~28年，有2.6%~70%的GDM患者将发生DM。患有GDM史的妇女再次妊娠GDM的再发率高达48%，GDM的再发率与下列因素有关：肥胖、巨大儿分娩史、前次GDM诊断较早（孕24周前）或前次GDM需要用胰岛素治疗等。

2.对子代的远期影响

母亲妊娠期高血糖可引起胎儿及新生儿的异常，且很多问题会延续至婴幼儿时期和青春期，并可诱发一些成年疾病的发生。

（1）神经精神发育问题：

一些研究表明GDM子代的神经发育受到影响，学者认为这种后果归因于小儿在孕期暴露于糖代谢紊乱的环境而导致的脑发育异常及脑损伤，大多表现为：运动落后、肌张力异常、语言和动眼功能障碍、社会适应能力差、注意力不集中、记忆障碍等，但有待进一步研究证实。

（2）肥胖及糖尿病：

妊娠期高血糖母亲的子代在儿童期、青春期、成年期容易发生肥胖，且其成年后发生DM的概率是1%~9%。发生肥胖和糖尿病的原因可能是：孕妇糖代谢紊乱，母胎间的物质交换发生变化，胎儿胰岛细胞的增生，胰岛素水平升高，C肽升高使胎儿脂肪细胞的大小和数量甚至与能量代谢有关的器官结构与功能发生了改变，在其成长过程中，增加肥胖、DM的发生风险。

（一）妊娠前咨询

妊娠前患DM、糖尿病前期（IFG/IGT）或有DM高危因素的女性需计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估。应教育并指导这些患者自行监测血糖，控制血糖接近正常后再妊娠，以减少胎儿畸形、自然流产和胎儿死亡的发生。同时，维持孕期血糖正常，进一步减少母儿严重并发症的发生。

1.妊娠前需完善性传播疾病、甲状腺功能、妊娠前血糖控制水平、肝肾功能、心电图和超声心动图等相关检查，以评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等。

2.明确糖尿病妇女是否能够妊娠。White B、C、D可以妊娠；White F的糖尿病肾病妇女，孕前尿蛋白<1g/24h，不伴有肾功能损害者，肌酐清除率>90mmol/min，在严密监测下可以妊娠；妊娠前经过控制血压>150/100mmHg或肾功能异常者不宜妊娠；White R患者，孕前或孕早期接受过激光凝固治疗的增殖性视网膜病可以妊娠；未经治疗的White R患者不宜妊娠。对暂时不适宜妊娠的人群应同时提供避孕咨询。

3.孕前及孕早期HbA1c升高与多种胎儿畸形相关，推荐糖尿病患者妊娠前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形发生风险。推荐孕前3个月及孕早期3个月内口服小剂量叶酸400~800μg/d或含叶酸的多种维生素。

4.糖尿病的教育 解除糖尿病患者及家属的思想顾虑，告知孕期严格控制血糖的重要性，学会低血糖的识别，使其配合治疗，做好孕期保健。

（二）妊娠期治疗

由于妊娠期糖代谢会发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家、产科医生、营养师和从事健康教育的糖尿病专科护士共同管理。基本治疗方案也应遵循“五驾马车”的原则，即糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗及糖尿病监测。目的是孕妇在妊娠期无明显饥饿感的情况下，血糖控制达到表1所示血糖目标，同时，HbA1c<6%，尿酮体（-）。

表1 妊娠期血糖控制标准

1.糖尿病教育

糖尿病孕妇的教育应贯穿于孕前、孕期及产后随诊的全过程。内容包括：①糖尿病患者妊娠前的基础教育、孕前评估及孕前准备；②妊娠期自我监测的重要性、监测方法、监测目标；③告知血糖增高对孕妇及胎婴儿的危害，做好孕期保健；④产后指导及产后随访教育

2.医学营养治疗（medical nutrition treatment，MNT）

MNT是糖尿病的基础治疗措施，80%以上的GDM通过合理饮食指导及适量运动，血糖可达到理想状态。MNT的目的：①维持孕妇体重合理增长；②保证母体的营养需要、胎儿的生长发育；③糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格，在血糖保持平稳的基础上，避免出现低血糖和反复尿酮体；④配合其他治疗，预防并发症的发生。MNT是妊娠合并糖尿病治疗的重要手段之一，应针对不同孕妇制订个体化的治疗方案。本节将重点且详细讲解。

（1）妊娠期各种营养素的需要量：

1）能量摄入：

妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1 600kcal/d，妊娠中晚期1 800~2 200kcal/d为宜。伴孕前肥胖者应适当减少热量摄入，但孕早期不低于1 500kcal/d，孕中晚期适当增加。鼓励孕妇记录饮食摄入情况，监测体重增长。见表2。

表2 妊娠期体重增长建议

2）碳水化合物：

碳水化合物是能量代谢的主要来源，糖尿病患者每天50%~60%的能量来自碳水化合物，并且每天碳水化合物摄入不建议低于175g。孕前糖尿病孕妇碳水化合物摄入应占总热量的40%~50%，对维持孕期血糖更为合适。碳水化合物是全天能量的主要来源，以五谷、根茎及豆类为主，要粗细搭配，除米、面外，宜多吃玉米面、荞麦面、燕麦片、小米等粗杂粮。

3）蛋白质：

膳食中蛋白质的需要量不应低于70g/d，或饮食中蛋白质占总热量的15%~20%，可满足孕妇的生理需要和胎盘及胎儿生长发育的需要。

4）脂肪：

膳食中脂肪总量占能量的30%~35%，其中，饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%。尽量减少反式脂肪酸的摄入。

5）膳食纤维：

建议20~35g/d，膳食纤维的供给方式以天然食品为佳，并与含高碳水化合物的食物同时食用，多选燕麦片、苦荞麦面等杂粮以及海带和新鲜蔬菜等。

6）维生素及矿物质：

妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷维生素的需要量增加了33%~50%，蛋白质、锌、维生素B₂的需要量增加了20%~25%，维生素A、维生素B₁₂、维生素C、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加18%。因此，建议在妊娠期有计划地增加富含维生素及矿物质的食品，如瘦肉、家禽、海鲜、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

（2）计划合理的餐次：

膳食计划需要个体化。应根据孕妇的生活方式、活动、社会习惯来调整个人的餐次安排。此外，每餐的能量构成对于保持糖尿病患者餐后血糖水平也是至关重要的，Jovanovic等证明，对于维持血糖水平来说，早、中、晚三餐的碳水化合物的含量应控制在33%、45%、40%。包括加餐，全天碳水化合物所提供能量可占总热量的45%~60%（表3）。

表3 糖尿病孕妇不同餐次能量与碳水化合物分布

3.运动疗法

妊娠期的运动可改善胰岛素抵抗，管理血糖。20世纪90年代以来，随着人们对运动疗法的不断研究，发现运动疗法对于大多数患者是一种安全、有效的方法。

研究证实，孕前和孕期的规律运动可明显降低孕妇GDM发生风险，尤其对于超重和肥胖孕妇；规律运动可提高GDM患者的血糖达标率和减少母儿不良结局。建议无运动禁忌证的孕妇，一周中至少5天每天进行30分钟的中等强度运动。

妊娠期运动禁忌证包括：严重心脏或呼吸系统疾病，重度子痫前期/子痫，未控制的高血压、甲状腺疾病、1型糖尿病，宫颈功能不全，持续阴道出血，先兆早产，前置胎盘，胎膜早破，重度贫血，胎儿生长受限，三胎及以上的多胎妊娠等。当孕妇运动时出现阴道出血、规律并有痛觉的宫缩、胎膜早破、呼吸困难、头晕头痛、肌肉无力影响平衡等症状时，应停止运动。专业人员如产科医生，在给予孕妇运动建议前，应对孕妇的身体情况进行全面充分的评估。

运动形式包括有氧运动和抗阻力运动。被推荐的运动形式包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动等。应避免引起静脉回流减少和低血压体位以及易引起摔倒、外伤或者碰撞的运动和一些高风险运动。

此外，对于需要使用胰岛素治疗患者，需警惕运动引起低血糖的发生，应注意避免低血糖反应和延迟性低血糖。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。血糖水平<3.3mmol/L或>13.9mmol/L的患者，应停止运动并检测尿酮体。

4.药物治疗

（1）胰岛素治疗：

胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，不会对胎儿造成不良影响，而且妊娠期应用胰岛素对孕妇内源性胰岛素分泌无远期影响，所以经饮食控制和运动疗法，血糖仍达不到理想状态时，应及时加用胰岛素。

应用胰岛素治疗的指征：①糖尿病患者妊娠前将口服降糖药改为皮下注射胰岛素；②妊娠早期发现血糖明显增高者；③GDM被确诊后经饮食及运动治疗3~7天，孕妇空腹血糖≥5.3mmol/L或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，尤其是控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者；④GDM治疗较晚（如孕32周），胎儿体重明显大于同龄胎儿者。

妊娠期胰岛素治疗的原则：①尽可能模拟生理状态：全天的基础胰岛素分泌及餐后胰岛素峰；②剂量必须个体化：孕期胰岛素治疗剂量的个体差异大，每个人自身胰岛素抵抗不同，没有具体公式可供参考，即使同一患者在不同的妊娠期剂量也在变化，所以根据孕妇的状态调整剂量，以免发生低血糖；③必须在饮食治疗的基础上进行：在胰岛素治疗期间要有相对恒定进食热量、稳定运动量，同时保持情绪的相对稳定性，在此基础上了解全天血糖波动的规律性，调整胰岛素的剂量，孕妇无饥饿感也无尿酮体，而使血糖控制理想。

妊娠期应用的胰岛素制剂：见表4。

表4 妊娠期常用的胰岛素制剂（规格：300U/支）

表4中是常用皮下注射的胰岛素，但如果出现酮症、不能进食或产程中不宜应用皮下注射的胰岛素时，可选用胰岛素（R）小剂量静脉给药。

妊娠期胰岛素治疗方案及选择：在胰岛素替代治疗的过程中，除了注意三餐前胰岛素的补充，基础胰岛素的替代也非常重要。理想的“基础/餐前大剂量胰岛素替代治疗”的模式应该符合：基础胰岛素的替代作用能够达24小时，而餐前胰岛素的替代希望“快起快落”，即胰岛素注射后能快吸收、快达峰，当将餐后血糖控制满意后，则应很快回落到基础状态水平，这样一种替代模式是最符合生理要求的。下面有几种选择方式供参考，但应用胰岛素必须有医生的指导。

1）三次注射法：

即R-R-R，早、中、晚餐前皮下注射短效（餐前30分钟）或超短效胰岛素（餐前注射），适用于空腹血糖正常、餐后血糖增高者。

2）四次注射法：

即R-R-R-N，三餐前30分钟注射短效或超短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，该方案为目前胰岛素强化治疗最常用的一种方法。餐前注射短效或超短效胰岛素可提供随进餐所需的胰岛素高峰浓度，控制餐后血糖，睡前注射NPH旨在提供夜间及次日清晨基础状态下的胰岛素血浓度。其优点：①餐后及空腹血糖都得到控制，容易达到血糖的控制标准；②容易调整剂量，根据上次餐后血糖或进餐的量随时调整R的用量；③若使用得当，不易发生低血糖。缺点：需要进餐时间的相对固定，且注射次数多，依从性较差。

3）五次注射法：

即N+R-R-R+N，该种方案是目前强化治疗模拟生物性胰岛素分泌模式的最理想方案。两次NPH注射，分别在早晨8点及晚上10点左右，用来补充全天的基础胰岛素；三次注射R或超短效胰岛素，用来补充餐后胰岛素峰。优点是这种方法与生理性胰岛素分泌模式最接近；缺点是注射次数多，患者难以坚持。具体方法：一般两次NPH的量约占全天胰岛素替代治疗用量的30%~50%；其余50%~70%的胰岛素由三餐前R合理分配，具体根据三餐用餐及餐后血糖值调整。

4）持续皮下胰岛素输注法（CSII）：

即胰岛素泵：采用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输注，模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时间的脉冲式释放。采用CSII治疗前一般必须通过多次皮下注射胰岛素法摸索出患者一天所需的适当剂量后，才能改用此法。胰岛素泵使用的是短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，它在体内发挥作用快，更接近生理状态，必须经过医生的调整。

妊娠期胰岛素使用剂量及注意事项：血糖控制的成功与否与很多因素有关，其中主要是患者的进食量、活动量及胰岛素用量三者间的平衡。此外，与注射部位深度的不同、胰岛素剂型的差异等也有关。

1）胰岛素初始剂量及调整：①胰岛素必须遵循个体化的原则，从小剂量开始。多数患者初始剂量在孕早、中期为0.3~0.5U/（kg·d），孕晚期为0.5~0.8U/（kg·d），先用总计算量的1/3~1/2作为试探量，一般情况下胰岛素用量按照：早餐前>晚餐前>午餐前，即早、晚、午餐前胰岛素分配为2/5、<2/5、>1/5。②空腹血糖增高者，应用中效胰岛素补充基础胰岛素分泌，每晚以6~8U开始，逐渐加量，直至空腹血糖正常。如晚餐前血糖仍高者，可在早晨8点注射中效胰岛素6~8U。③调整胰岛素用量不能太频繁，每次调整后应观察2~3天判断疗效，胰岛素剂量调整的依据是血糖的趋势，而不单独是某点的血糖数值。④按照每2~4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。1型糖尿病应警惕低血糖的发生。针对T2DM和GDM-A2型孕期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显时，可以加用药物如二甲双胍以减少胰岛素抵抗。

2）胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：糖尿病患者在应用胰岛素强化治疗过程中，餐后血糖比较理想，但早晨常表现为高血糖，原因有三方面：①夜间胰岛素作用不足：睡前或夜间血糖控制不好，导致清晨高血糖，可以用增加夜间中效胰岛素量来纠正。②“黎明现象”：夜间血糖控制良好，由于人体在清晨多种升糖激素（糖皮质激素、生长激素等胰岛素拮抗激素）分泌增加，肝糖产生增加，胰岛素敏感性下降，使胰岛素相对不足，而致黎明一段时间出现高血糖状态。常见于糖尿病患者。应将晚餐分餐，并适当增加胰岛素剂量。③Somogyi现象：当外源性胰岛素过量导致低血糖后，胰高血糖素和肾上腺素立即释放，细胞内糖原分解成葡萄糖很快释放入血，血糖于几分钟内升高，并出现肾上腺素的其他作用，如饥饿感、心慌、出汗、颤抖，即胰岛素过量引起的低血糖后的高血糖反应——Somogyi现象。应适当减少夜间中效胰岛素的用量，如果次晨空腹血糖下降了，证明是Somogyi现象；如果减少胰岛素用量后，空腹血糖仍高，考虑是夜间基础胰岛素剂量不足所致。

分娩期和剖宫产围手术期胰岛素的应用原则：严格控制分娩期及剖宫产围手术期孕妇血糖、尿糖和尿酮体，保持孕妇血糖正常，预防发生DKA和新生儿低血糖。ACOG建议：①产前需胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产或手术前一天睡前的中效胰岛素正常使用；②引产当天停用三餐前胰岛素；③给予静脉内滴注生理盐水；④血糖水平降低至3.9mmol/L以下时，将滴注的生理盐水改为5%葡萄糖液100~150ml/h的速度给予，以维持血糖水平在5.6mmol/L左右；⑤若血糖>5.6mmol/L，采用每小时5%葡萄糖液250ml+RI 1.25U，每小时监测一次血糖，根据血糖调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。在引产过程中也可参考表5进行输液和调整胰岛素用量。

表5 产时静脉胰岛素用量及输液量

产褥期胰岛素的应用：分娩后随着胎盘的娩出，体内拮抗胰岛素的激素急剧减少，胰岛素需要量明显减少，大部分GDM孕妇在分娩后血糖恢复正常，仅少数产妇仍需要胰岛素控制血糖，方法如下：①完全禁食期间需要补液，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1∶（4~6），同时监测血糖水平及尿酮体，按照血糖水平决定液体中胰岛素的加入量，术后尽早进食；②当产妇进流食时，按照表2-10-7中继续给予小剂量胰岛素输注，及时监测餐后血糖，决定餐前注射胰岛素的剂量（针对餐后血糖）；③孕妇正常饮食时，监测血糖大轮廓，若产后血糖仍然增高者，应皮下注射胰岛素，但剂量减到孕前的1/3~1/2，随着产后的康复和母乳喂养，大部分GDM无须继续胰岛素的治疗。

（2）口服降糖药在妊娠合并糖尿病中的应用：

妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似。若患者因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖。

美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠期药物安全性分级系统中提出：在口服降糖药中，格列本脲、二甲双胍、阿卡波糖为B级药物，其余都为C级药物。

1）格列本脲：

是目前研究最为成熟的治疗妊娠合并糖尿病的口服降糖药。格列本脲属于磺酰脲类的第二代降糖药，作用于胰岛β细胞刺激胰岛素分泌。研究发现它几乎不通过胎盘，与胰岛素治疗相比较，血糖控制效果一致，围产儿结局无明显差异。服用格列本脲后偶有恶心、轻微头痛、低血糖等副作用，至于该药是否增加胎儿畸形的研究报道极少。使用格列本脲的主要优点是方便、经济、依从性好。加拿大和美国糖尿病学会认为在孕中晚期格列本脲可协助治疗妊娠期糖尿病。

2）二甲双胍：

是双胍类降糖药，作用靶器官为肝脏、肌肉和脂肪组织，其降糖作用机制可能是增加周围组织对胰岛素的敏感性，促进组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用；抑制肝糖原的异生作用，降低肝糖输出；抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。与胰岛素作用不同，无促使脂肪合成的作用，对正常人无明显降糖作用。二甲双胍分子量低，可以通过胎盘，Elliot等证实二甲双胍并不增加胎盘葡萄糖转运速率、胎儿血糖水平和胎盘的葡萄糖吸收。美国FDA将它列为B类药，但临床研究较少，目前有关二甲双胍在妊娠期使用安全性资料大多来自治疗合并PCOS孕妇的研究。Glueck等在小样本非随机研究中，PCOS患者孕期持续服用二甲双胍，孕早期自然流产率下降。动物实验发现二甲双胍无致畸性，目前仍没有临床数据提示二甲双胍有致畸性。二甲双胍禁用于T1DM合并妊娠、肝肾功能不全者、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者等。

3）阿卡波糖（拜糖平）：

α-葡萄糖苷酶抑制剂，在小肠内竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，使糖的吸收减慢或减少，降低餐后血糖，但可引起胃肠道不适。

随着口服降糖药在妊娠期的不断应用，在患者知情的情况下，孕期可适当选择口服降糖药。

（三）妊娠期监护

1.孕妇监护

除一般的产前检查内容外，孕前糖尿病患者在妊娠孕早、中期应每2~3周产检1次，妊娠28周后每1~2周产检1次。GDM孕妇根据病情程度，每1~2周产检1次，还需进行下列监测：

（1）孕妇一般情况的监测：

1）肾功能检查：糖尿病患者妊娠后，每1~2个月复查1次，包括血尿素氮、肌酐、尿酸、肌酐清除率、24小时尿蛋白定量、尿培养，以及时了解肾功能的损害、泌尿系统感染，每次检查时应行尿常规检查。GDM被诊断后，每1~2周进行1次尿常规检查，必要时检测血尿素氮、肌酐、尿酸等。

2）眼底检查：PGDM初诊时行眼底检查，若有增生新生血管或伴玻璃体积血应及早激光治疗，定期随访观察。GDM孕妇，高血糖时间短一般不会引起眼底的改变，可酌情进行眼底检查。

3）监测血压：首先了解基础血压，及早发现妊娠期高血压疾病。

4）严密观察宫底高度变化结合B超及时发现巨大胎儿或者羊水过多。

（2）妊娠期血糖的监测：

妊娠期一定要进行血糖的监测，一方面了解孕妇血糖的情况，另一方面要根据血糖水平，进行合理的治疗，并能够评估治疗的满意程度。从下列几方面进行监测：

1）血糖轮廓试验：

为了监测孕妇血糖控制情况，可以应用24小时末梢微量血糖的测定法，方法简便可行，孕妇可以自己进行，在监测血糖初期或血糖不稳定的情况下采用血糖大轮廓试验（七点法）：包括0点、三餐前30分钟和三餐后2小时的血糖值；如果血糖控制稳定，可以减少监测次数将血糖大轮廓试验改为血糖小轮廓试验（四点法），包括早餐前30分钟和三餐后2小时血糖。

GDM孕妇在诊断后行自我血糖监测（self-monitor blood glucose，SMBG）并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率；GDM-A1型至少每周监测1天空腹和三餐后血糖，GDM-A2型至少每2~3天监测日空腹和三餐后血糖。PGDM（包括T1DM和T2DM）孕妇血糖控制不达标应每天行SMBG并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率。睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作或者增加睡前胰岛素剂量但空腹血糖仍控制不佳的情况下仍应加测夜间血糖。

GDM/PGDM的孕期血糖控制目标为餐前及空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1小时血糖<7.8mmol/L（140ml/dl）、餐后2小时血糖<6.7mmol/L，夜间避免血糖<3.3mmol/L。

2）动态血糖监测：

主要适用于血糖波动比较大、血糖不易调控至正常的孕妇。

3）尿酮体的测定：

由于糖尿病孕妇血糖控制不理想时易并发酮症，故在监测血糖时应同时测定尿酮体。此外，由于妊娠期血糖与尿糖水平不一致，不能借助尿糖判断孕期血糖控制情况。

4）糖化血红蛋白测定：

PGDM孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测一次HbA1c。GDM-A2型孕妇每2~3个月监测1次。孕期无低血糖风险者HbA1c控制在6%为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c控制目标可适当放宽至7%以内。

5）糖化蛋白测定（GA）：

是测定糖化血清蛋白的一种方法，能反映近2~3周血糖控制情况。

（3）产程中的监测：

除一般产程监测外，妊娠合并糖尿病孕妇产程中还需要监测血糖，每1~2小时监测末梢微量血糖1次，根据血糖值，小剂量胰岛素静脉滴注，及时调整血糖并适当补充能量，维持孕妇血糖在4.4~6.7mmol/L。

2.胎儿的监测

（1）B超的监测：

在怀孕6~8周及妊娠11~13周分别行B超监测，了解胚胎发育状况，核对孕周，提早发现严重的胎儿畸形；妊娠20~24周排畸彩超对胎儿进行全面的评估，排除胎儿心脏畸形；孕30周后，每3~4周复查1次B超，及时发现羊水过多和胎儿的过度发育等。

（2）胎儿超声心动图检查：

孕前及孕早期血糖控制不理想的糖尿病孕妇，其胎儿畸形发生率高且以先天性心脏病占首位。建议对这部分孕妇进行胎儿超声心动图检查。研究报道超声心动图检查对先天性心脏病的产前诊断率为80%。

（3）胎儿宫内状态的监测：

1）胎心监护：

自妊娠32周开始至少每2周1次无激惹试验（NST），孕36周后至少每周1次NST，若NST无反应型，应进一步做OCT/CST。如合并高血压疾病、肾脏疾病或可疑FGR时，开始监护的时间适当提前。

2）胎儿生物物理评分（BPP）：

妊娠晚期BPP可作为胎儿监护的一线手段，也可作为CST的替代手段，至少30分钟完成，借助超声和胎心监护完成。BPP包括5项内容：NST、胎儿呼吸运动（FBM）、胎儿张力（FT）、胎动（FM）、羊水量（AFV），每项2分，满分10分，8分以上提示胎儿宫内状况良好，低于6分则提示可能发生胎儿窘迫。因为BPP是综合因素的判断，优于单纯NST，可以避免不必要的干预。

3）多普勒血流测定：

常用的方法是检测胎儿脐动脉S/D（收缩期波速的高峰值比舒张期血流速度）的比值，在有血管病变的孕妇中，胎盘阻力升高（脐动脉S/D比值升高）与胎儿生长受限有关，孕晚期利用多普勒测定胎儿脐动脉血流速度，可反映胎儿宫内安危状况，如S/D≥3时，提示胎盘血管阻力增大，胎儿宫内处于危险状态。

4）胎儿肺成熟度的评价：

糖尿病孕妇易导致胎儿肺成熟延缓，新生儿可出现NRDS，是否进行肺成熟度的评价，可根据以下几点：血糖控制理想，孕周准确，孕38周后终止妊娠者，胎儿肺已经发育成熟，不必进行肺成熟度的评估和促肺成熟治疗；如血糖控制不满意或孕周<38周有终止妊娠指征者，建议进行胎肺成熟评估和促肺成熟治疗。具体方法和步骤如下：在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟，抽取10ml羊水进行羊水泡沫试验，检测鞘磷脂和卵磷脂比值（L/S），如L/S≥2时，NRDS的发生率很低。但是，在通常情况下，不管检验结果如何，穿刺的同时在羊膜腔内注射地塞米松10mg，24~48小时后终止妊娠，可预防NRDS的发生。对于胎膜早破者或其他原因而不能进行羊膜腔穿刺的孕妇，在严密监测血糖的情况下，可以肌内注射倍他米松，每次10mg，24小时，1次，共2次；或地塞米松，每次5mg，每天2次，共4次。

（四）分娩时机及方式

1.分娩时机

原则上，严格控制孕期血糖的同时，加强胎心监护，尽量推迟终止妊娠的时机。GDM-A1型经饮食和运动管理后，血糖控制良好，推荐在40~41周终止妊娠，GDM-A2型需要胰岛素治疗，血糖控制良好，推荐在39~39周⁺⁶终止妊娠，PGDM血糖控制满意，且无其他母儿合并症，推荐在39~39周⁺⁶终止妊娠，PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化。必要时早行羊膜腔穿刺，了解胎肺成熟情况并促进胎儿肺成熟。

2.分娩方式

妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，分娩方式的选择应根据母儿状况决定。糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可安排择期剖宫产。妊娠期血糖控制不好且胎儿超声估重≥4 000g者或既往有死胎史者，可适当放宽剖宫产指征。

（五）糖尿病合并酮症酸中毒的处理

一旦尿酮体阳性应急查血糖、电解质、血pH及二氧化碳结合力，以除外饥饿性酮症。糖尿病合并酮症酸中毒的治疗原则：①补液：常用生理盐水及5%葡萄糖液纠正低血容量。②小剂量胰岛素持续静脉滴注：一般来讲，若血糖>13.9mmol/L，应将胰岛素加入生理盐水，每小时滴入4~6U胰岛素，严密监测血糖及酮体变化，每小时应测血糖，若血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。小剂量胰岛素静脉滴注的优点能防止灭酮时低血糖及低钾的发生，而且能有效抑制脂解，防止酮体继续产生。③积极纠正电解质紊乱。④持续胎儿监测：直至代谢紊乱纠正，通过吸氧、左侧卧位，纠正孕妇代谢紊乱，及时改善胎儿宫内缺氧的情况。由于酮症酸中毒所致胎儿窘迫随酸中毒纠正，胎儿窘迫可恢复，所以出现胎儿窘迫并非是立即终止妊娠的指征。当酸中毒不能及时纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在应尽早结束分娩，以防导致胎死宫内的发生。此外，在DKA的救治过程中要尽快启动包括内分泌医生在内的多学科会诊。

（六）新生儿的监护和处理

新生儿出生后处理如下：

1.糖尿病母亲的婴儿是发生低血糖的高危儿，分娩后应立即提供常规新生儿护理，并注意低血糖症状。此外，应仔细进行新生儿查体，及时发现新生儿畸形，如先天性心脏病、消化道畸形等。

2.定期监测新生儿血糖，监测时间为初次喂养后（生后1.5小时内）、第三次喂养前、生后24小时内每3~6小时测一次喂养前血糖，防止新生儿发生低血糖。足月新生儿血糖<2.2mmol/L（40mg/dl），可诊断新生儿低血糖，糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、发绀和抽搐。因此，在未开展GDM筛查的医院，产后可根据糖尿病新生儿的外貌特征，对这些孕妇进行产后24小时内血糖检查，以防糖尿病患者漏诊。

3.NRDS的预防和治疗 目前，糖尿病母亲新生儿RDS，主要见于早产儿以及孕期血糖控制不理想者。所以，对于早产儿以及孕期血糖未控制者，终止妊娠前，应用糖皮质激素促胎儿肺成熟，新生儿出生后密切监护。对于胎肺不成熟而必须立即终止妊娠者，新生儿娩出后预防性给予肺表面活性物质，以防止NRDS发生。新生儿发生RDS后，立即应用肺表面活性物质治疗。

4.新生儿低血糖的预防和治疗 新生儿出生后30分钟，喂10%葡萄糖液5~10ml/（kg·h），同时早开奶。不能口饲者或口服葡萄糖后低血糖不能纠正者，新生儿缓慢静脉滴注10%葡萄糖液，3~5ml/（kg·h），为防止发生反应性低血糖，不可突然中断静脉滴注，停用前先逐渐减量，也不可间歇注射高渗葡萄糖液，以免再度发生高胰岛素血症。症状性低血糖者，应用25%葡萄糖液，3~4ml/kg静脉推注（1ml/min），然后维持10%的葡萄糖静脉滴注，持续监测新生儿血糖的变化。新生儿血糖监测目标：生后4小时内血糖水平≥2.2mmol/L，24小时内血糖水平≥2.6mmol/L。

GDM患者将来发生肥胖和DM的风险明显增加，再次妊娠时GDM再发风险也显著增加。HAPO研究随访10年的结果发现，GDM妇女7.9%发生T2DM，39.4%发生糖尿病前期。因此应对所有GDM妇女进行产后随访。

Greenberg等研究指出，GDM产妇产后2个月OGTT异常与下列因素密切相关：多次GDM史、孕期血糖控制不理想、需使用胰岛素治疗。Greenberg等还指出，孕期胰岛素需要量>100U/d，产后2个月复查OGTT结果均表现出异常；而GDM-A1型产妇，产后2个月OGTT结果均正常。此外，还有研究指出，GDM筛查时空腹血糖水平为5.8~7.2mmol/L（105~130mg/dl）者，产后43%发展为DM，而空腹血糖>7.2mmol/L者，86%将发展为DM。

因此，建议所有GDM患者产后4~12周进行75g OGTT，并按照2020年美国糖尿病学会的标准明确有无糖代谢异常及其种类。结果正常者，推荐此后每1~3年进行血糖检测。产后随访时发现有糖尿病前期的女性，应进行生活方式干预和/或使用二甲双胍，以预防DM的发生。

HAPO随访研究通过比较GDM与非GDM子代的肥胖及糖代谢情况，发现GDM子代发生肥胖及糖代谢异常的风险显著增加。因此，应对妊娠期高血糖孕妇子代定期随访，指导其合理饮食、加强锻炼、维持理想体重等。此外，由于胎儿期母体宫内高糖环境的暴露可能对婴幼儿的神经发育产生影响，仍应定期监测糖尿病孕妇婴幼儿的神经系统发育状况，从而尽早功能锻炼，使其得到改善。

建议妊娠期高血糖孕妇在产后进行母乳喂养。研究发现，增加母乳喂养的比例以及延长母乳喂养的时间，均有助于预防将来T2DM的发生。

妊娠期高血糖微课见视频2-10-3。

视频2-10-3 妊娠期高血糖