病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。妊娠任何时期都有被肝炎病毒感染的可能。常见的病原体有甲肝病毒（hepatitis A virus，HAV）、乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）、丁肝病毒（hepatitis D virus，HDV）、戊肝病毒（hepatitis E virus，HEV）等肝炎病毒。近年来，还提出己肝病毒（hepatitis F virus，HFV）、庚肝病毒（hepatitis G virus，HGV）以及泰诺病毒（Torquetenovirus，TTV）感染等报道。这些病毒都可能造成严重肝功能损害甚至肝衰竭。HBV是我国病毒性肝炎最常见的病原体，单独HBV感染或与其他肝炎病毒混合感染是我国病毒性肝炎的主要原因。2014年，中国疾病预防控制中心（Center for Diseases Control and Prevention，CDC）对全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示：1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%，与1992年比较，分别下降了96.7%、91.2%和55.1%。据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者有2 000万~3 000万例。妊娠合并重型肝炎（肝衰竭）是目前我国孕产妇死亡的重要原因之一。

1.HAV

HAV属于微小RNA病毒科的肠道病毒，只感染人和几种高等灵长类动物，HAV感染是一种世界性流行和分布的急性传染病。HAV主要经消化道传播，人类普遍易感，但感染后可获得持久免疫力。临床常表现为自限性过程，不造成慢性携带状态。与其他类型的病毒性肝炎相比，其临床表现一般较轻，肝衰竭发生率低于1%。由于其病毒血症时间短暂，母婴垂直传播罕见。

2.HBV

HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属的一员。在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：①大球形颗粒：为完整的HBV颗粒，直径42nm，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质；核心直径27nm，内含环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原，是病毒复制的主体。②小球形颗粒：直径22nm。③丝状或核状颗粒：直径22nm，长100~1 000nm。后两种颗粒由HBsAg组成，无感染性。

（1）表面抗原（HBsAg）

为小分子蛋白或主蛋白，是HBV外壳蛋白的主要组成部分，其抗原性较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r”，据此将HBsAg分为10个亚型，其中2个为混合亚型，主要亚型是：adw、adr、ayw和ayr。HBsAg存在于胞质、包膜及血清中，并且具有免疫原性，可刺激机体产生相应抗体（HBsAb），慢性乙肝患者血清中通常可检测到HBsAg，但通常检测不到HBsAb，正常人群接种乙肝疫苗后血清中可检测到HBsAb。

（2）核心抗原（HBcAg）

肝组织中HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，通过核膜的孔隙进入胞质，在内质网与HBsAg的外壳蛋白装配成Dane颗粒进入血液。因此，血液循环中的绝大多数HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的HBcAg极少，故较少用于临床常规检测。临床上很难用常规方法检测血清中的核心抗原，仅能检测到HBcAb和HBeAg。

（3）e抗原（HBeAg）

HBeAg是一种可溶性非颗粒状的抗原，仅在HBsAg阳性的血清中才能发现此抗原。HBeAg是核心抗原的亚成分，或是核心抗原破裂的产物。HBeAg阳性表示体内病毒在复制，有传染性；HBeAg的存在表示患者处于高感染低应答期。HBeAg消失而抗-HBe产生称为e抗原血清转换。抗-HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低；但部分患者仍有病毒复制，肝炎活动。

（4）乙肝病毒DNA（HBV DNA）

可存在于血清中，是病毒复制和传染性的直接标志。定量测定对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。

人类因含HBV体液或血液进入机体而获得感染，具体传播途径主要是血（体）液传播、母婴传播、性接触传播；母婴传播是我国慢性HBV感染的主要传播途径。HBV感染人体后可造成急性、慢性肝炎或无症状携带者，可发展为重型肝炎（肝衰竭）；HBV感染者进展为肝硬化、肝癌的风险高于无HBV感染者。

3.HCV

HCV呈球形颗粒，为有包膜的单链RNA病毒，属黄病毒科丙型肝炎病毒属，直径30~60nm。HCV基因组为单股正链RNA，基因长约9.5kb，有一个大的开放的读码区，能编码3 010~3 011个氨基酸的多肽。目前可将HCV分为11个不同的基因型，同一基因型可再分为不同亚型。我国常见的基因型是1b亚型。

HCV主要通过血制品传播、性传播、注射或针刺或器官移植或骨髓移植或血液透析传播、母婴传播等途径传播。临床表现类似于乙型肝炎，感染后多数隐匿，一般症状较轻，重型肝炎少见，易转为慢性肝炎，慢性化率为60%~85%，慢性化后易进展为肝硬化、肝癌。

4.HDV感染

HDV是一种缺陷的嗜肝RNA病毒，在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害需有HBV的辅佐。但细胞核内的HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制。大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染。发病有赖于HBV的存在，有同时感染和重叠感染两种情况，易发生重型肝炎。

HDV的传播途径与HBV基本相同，经输血、体液等方式传播，与HBV相比，母婴传播相对少见，但性传播相对重要。

5.HEV感染

HEV为正链单股的RNA病毒，直径27~34nm，无包膜。根据同源性将HEV分为至少4个基因型，基因1型和2型只感染人，其中基因1型主要感染男性青壮年，孕妇感染后病死率高达20%。基因2型分布于墨西哥及少数非洲国家。基因3型和4型既可感染人，也可感染多种动物，可在人和动物之间传播，基因4型流行于亚洲，是我国人群散发HEV感染的常见基因型，容易感染老年人及免疫力低下人群。

主要传播途径为粪口传播。潜伏期约为2~8周，以消化道症状为主，病程一般4~8周，极少发展为慢性肝炎，但原有慢性HBV感染者或孕晚期感染HEV后病死率高。

妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期肝脏负担增加、肝脏抗病能力降低，可加重病毒性肝炎病情，诱发肝炎活动；妊娠并发症引起的肝损害，易与病毒性肝炎混淆，增加诊断和治疗难度。

孕期重型肝炎发生率较非孕时高37~65倍，与以下因素有关：①妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增加，肝内糖原储备减少，不利于疾病恢复；②孕期大量雌激素需在肝内灭活并影响肝脏对脂肪的转运和对胆汁的排泄；③胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；④并发妊娠期高血压疾病等并发症常使肝脏受损，易发生暴发性肝衰竭；⑤分娩时体力消耗、精神紧张、缺氧、酸性代谢物质产生增加，应用麻醉剂及产后出血等均可加重肝损害。

1.对孕产妇影响

（1）孕早期合并肝炎时易使恶心、呕吐等反应加重。

（2）肝脏损害降低了醛固酮灭活，可增加妊娠期高血压疾病的发生率。

（3）由于肝功能损害使凝血因子产生减少，增加产后出血发生率。

（4）由于妊娠合并肝炎易进展为重型肝炎，病死率高达80%。妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死亡的重要原因之一。

2.对胎儿、新生儿影响

（1）妊娠早期并发肝炎易发生流产，发生率5%~8%。妊娠晚期合并肝炎易出现早产、死胎。

（2）目前并无证据表明病毒性肝炎增加胎儿畸形发生率的报道。

（3）母婴垂直传播：妊娠合并病毒性肝炎患者，可通过宫内传播、产时传播和产后传播发生母婴垂直传播，尤以乙型肝炎危害最大。

1）甲型肝炎：一般认为HAV不会通过胎盘感染胎儿和新生儿。

2）乙型肝炎：不同地区报道的母婴垂直传播发生率有差异。有报道每年新发的乙型肝炎病例中有35%~45%是由于围产期传播造成的；但在北美和欧洲围产期传播并不常见。

A.宫内传播：HBV可通过胎盘感染胎儿。应用分子杂交法在引产胎儿肝、脾、肾、胎盘等组织中均可检出HBV DNA，证明宫内感染的存在。近年研究表明，HBV宫内感染率在9.1%~36.7%。宫内传播的机制尚不清楚，可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。影响宫内传播的因素有：①妊娠中晚期肝炎易传播，慢性乙肝孕妇若HBV DNA≥2×10⁵U/ml，其新生儿发生HBV母婴传播的风险达75%；②母亲HBeAg阳性胎儿易感染；③羊水HBsAg阳性者易感染。

B.产时感染：是母婴传播的重要途径，占40%~60%。表现为出生时脐血HBsAg阴性，而在3个月内转为阳性，与乙肝的潜伏期一致；分娩中宫缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环，导致新生儿感染。分娩期影响母婴传播的因素尚有：①产程越长，感染的风险越高；②母亲HBsAg滴度越高，感染率越高；③HBeAg阳性者易感染。

C.产后感染：产后感染可能与新生儿接触母亲的唾液和乳汁有关。关于母乳喂养问题，多年来一直争议较多。近年来，多认为HBsAg阳性母亲分娩的新生儿产后经主、被动免疫后，可以哺乳；但HBeAg阳性者母乳喂养是否导致感染证据尚不充分。

新生儿围产期感染的诊断依据：①脐血或新生儿股静脉血HBcAb-IgM阳性；②出生后3天新生儿血液HBsAg滴度高于母血，提示新生儿体内有病毒复制；③出生时注射乙肝免疫球蛋白，新生儿体内HBsAg被中和，如果产后3天新生儿体内HBsAg仍可检出，提示新生儿HBV感染。

3）丙型肝炎：已证实HCV存在母婴传播。HCV的母婴传播率约为4%~7%，当母亲血液HCV RNA滴度超过10⁶拷贝/ml时，易发生母婴传播，且许多发生宫内感染的婴儿在生后一年内可自然转阴。

4）丁型肝炎：传播途径与HBV相同，经血液或注射途径传播，亦可发生母婴传播，但与HBV相比，相对少见。

5）戊型肝炎：目前已有HEV母婴传播的报道。母婴传播主要发生于产时和产后，传播途径为粪口传播。

1.非重型肝炎

（1）妊娠早期

由于妊娠剧吐等原因可诱发肝炎活动，妊娠合并肝炎应积极治疗，许多药物如复方甘草酸苷、谷胱甘肽、思美泰、门冬氨酸钾镁、复方丹参液等对胎儿影响不大，多数患者经治疗后病情好转，可继续妊娠。少数患者经积极治疗病情仍持续恶化才需考虑终止妊娠。

（2）中晚期妊娠

妊娠中晚期由于肝脏负担加重，易加重肝功能损害。经积极治疗，即使为妊娠合并重度肝炎，病情亦常可逐渐好转。故中晚期妊娠合并肝炎亦应积极护肝治疗，视情况决定是否终止妊娠。如病情持续加重发展到重型肝炎，则按重型肝炎处理。

（3）分娩方式

妊娠合并肝炎不是剖宫产指征，但相对阴道分娩来说，剖宫产可减轻肝功能损害，因而对于一般情况较差，肝炎病情较重，特别是凝血功能欠佳的患者，可放宽剖宫产指征。另有报道剖宫产可减少肝炎病毒母婴传播，但也有相反意见。一般认为，产后新生儿尽快洗去身上的血污和母亲分泌物等，尽早注射乙肝免疫球蛋白中和进入体内的病毒，分娩方式对母婴传播影响不大。

（4）分娩期注意事项

①分娩前应加强护肝治疗，改善肝功能；②注意患者凝血功能，视情况适当给予新鲜冷冻血浆、冷沉淀等改善凝血功能，肌内注射维生素K也有一定帮助；③注意观察产程，防止产程过长加重肝功能损害；④做好防治产后出血的准备，产前备血，视情况必要时行中心静脉置管，胎儿娩出后及时加强宫缩。

2.重型肝炎

妊娠合并重型肝炎的救治仍是产科一大难题。目前，国内外尚缺乏对妊娠合并重型肝炎有说服力的研究，特别在产科处理方面没有成熟经验，争议甚多。但早识别、病情稳定后终止妊娠、综合处置，可以改善患者结局。

1.甲型肝炎

对甲肝无免疫力的孕妇，如与甲型肝炎患者有密切接触史，接触2周内尽早肌内注射丙种球蛋白，同时行甲肝疫苗接种。孕晚期患甲型肝炎，新生儿出生后2周内应及早注射丙种球蛋白。ACOG指南认为给予适当的卫生防护措施，可以哺乳。

2.乙型肝炎

目前公认产后新生儿联合使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白可以明显降低母婴传播。对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时）注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immune globulin，HBIG），剂量应≥100U，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg酵母中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12小时内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种1针10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。在孕期，对于病毒负荷高的患者，如有指征和条件应考虑行抗病毒治疗，可降低母婴传播风险。近年来，多认为乙肝抗原阳性母亲分娩的新生儿产后经主、被动免疫后，可以哺乳。ACOG指南认为母亲单纯表面抗原阳性可以哺乳，但同时e抗原阳性者证据尚不充分。

3.丙型肝炎

丙型肝炎尚无特异的免疫方法。注意个人防护，减少医源性感染是预防丙肝的重要环节。分娩方式对母婴传播无明显影响，剖宫产应以产科指征为主。多数学者认为，如乳头无皲裂破损，母乳喂养不增加传播率。也有人认为如母乳检测HCV RNA滴度高应避免哺乳。