英文名称 ：placental abruption

胎盘早剥（placental abruption）是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠晚期的严重并发症，往往起病急、发展快，若处理不及时，可危及母儿生命。

胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周后或分娩期，附着于正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关：

（一）高血压与血管病变

重型胎盘早剥半数以上与孕妇高血压有关。并发妊娠期高血压疾病时，全身小动脉痉挛，重症者子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛；原有慢性高血压、慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变的孕妇，其子宫底蜕膜螺旋小动脉也有硬化。底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化可引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层积聚而形成血肿，导致胎盘与子宫壁分离。慢性高血压、妊娠期高血压及子痫前期孕妇发生胎盘早剥的风险分别增加0.8~1.4倍（OR 1.8~2.4）、0.5~1.5倍（OR 1.5~2.5）和0.9~3.4倍（OR 1.9~4.4）。

（二）机械性因素

外伤是导致胎盘早剥的一个重要因素，尤其是腹部直接受撞击或挤压、俯身摔跌腹部触地等。行外倒转术矫正胎位时，如果操作过程中脐带受牵拉，特别是脐带过短，或因缠绕胎颈、胎体或胎肢导致的脐带相对过短，容易诱发胎盘早剥。分娩过程中，当胎儿逐渐下降，尤其宫缩强致胎儿下降速度较快时，如果脐带长度不足，可牵拉胎盘而使胎盘自子宫壁剥离。

（三）羊膜腔穿刺

在经腹羊膜腔穿刺术的操作过程中，如果胎盘附着于前壁，盲目穿刺有可能导致穿刺针损伤胎盘或者脐带附着处，引起出血而导致底蜕膜血肿形成，继而使胎盘自子宫壁剥离。

（四）宫腔内压力骤减

胎膜早破或羊水过多者在自然或人工破膜时羊水流出过快，或者双胎妊娠第一胎儿娩出后，宫腔内压力骤然降低，子宫收缩，可致胎盘与附着处子宫壁发生错位而剥离。

（五）子宫静脉压突然升高

妊娠晚期或临产后，如孕产妇不注意改变体位而长时间仰卧，则增大的子宫压迫下腔静脉，可致回心血量减少，血压下降而子宫静脉淤血。子宫静脉压升高，蜕膜静脉床淤血以致破裂，积血可使部分或全部胎盘与子宫壁分离。

（六）吸烟、嗜可卡因

尼古丁及可卡因可刺激肾上腺素及去甲肾上腺素的分泌，使血管收缩。子宫血管发生痉挛，底蜕膜内的螺旋小动脉堵塞，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂出血，与不吸烟孕妇（0.11%）相比，吸烟孕妇（0.55%）胎盘早剥发生率升高。

国内报道的胎盘早剥的发生率为0.31%~2.1%，围产儿死亡率为20%~35%，国外该病的平均发生率为0.4%~1%，对发达国家的统计指出约10%的早产和10%~20%的围产儿死亡是胎盘早剥导致的。发生率的悬殊可能与各级医院收治高危孕妇的数量、产时监护水平、产后是否仔细检查胎盘等因素有关，有些轻型胎盘早剥无明显临床表现，但于产后检查胎盘时，可发现早期剥离处有凝血块压迹。

（一）胎盘后血肿的形成

胎盘早剥始自底蜕膜血管破裂出血，血液积聚于底蜕膜层内形成血肿，致使该处胎盘与子宫壁分离。若破裂的底蜕膜血管继续出血，底蜕膜血肿继续增大，胎盘剥离面随之扩大，即形成胎盘后血肿。如出血逐渐增多，血液流至胎盘边缘，冲开胎盘边缘并使胎膜与子宫壁分离，即由胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）。若胎盘边缘仍然附着于子宫壁，或胎膜未与子宫壁分离，或因胎头已固定于骨盆入口，胎盘后血液不能外流，则为内出血，称隐性剥离（concealed abruption）。由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，当出血过多达到一定量时，最终仍然冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。胎盘后积血也可穿破羊膜溢入羊膜腔，形成血性羊水。

（二）子宫胎盘卒中

胎盘早剥时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。随着局部压力的逐渐升高，血液侵入胎盘后子宫壁肌层，并逐渐向周围扩展，引起肌纤维分离、断裂、变性。当血液浸润子宫壁经肌层至浆膜层时，子宫表面即呈现蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中（utero-placental apoplexy）；严重时血液可进一步渗入阔韧带结缔组织、输卵管系膜，甚至经输卵管流入腹腔。

（一）超声检查

正常情况下超声图像显示胎盘应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁。胎盘早剥的最早征象为底蜕膜区回声带消失，若超声图像显示胎盘与子宫壁间有界限不太清楚的液性暗区，并见胎盘增厚，提示胎盘后血肿形成；若在暗区内可见不同程度的光点反射，提示积血机化；若见胎盘绒毛向羊膜腔内突出，乃胎盘后血肿体积较大的表现；若血液渗入羊水中，可见羊水回声增强。当胎盘边缘已与子宫壁分离、血液外流时，不见胎盘后血肿图像，故超声检查阴性也不能除外胎盘早剥。超声诊断早剥的敏感性为57%（95%置信区间为37.15%~75.57%），特异性为100%（95%置信区间为15.81%~100%），阳性和阴性预测值分别为100%（95%置信区间为79.42%~100%）和14%（95%置信区间为1.78%~42.83%），超声对胎盘早剥的检测不敏感，但具有高度特异性。重型胎盘早剥时，常伴胎心、胎动消失。

（二）实验室检查

主要了解贫血程度及凝血功能。重型患者应做弥散性血管内凝血（DIC）筛选试验，包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定；以及纤溶确诊试验，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验），凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、肾功能与二氧化碳结合力等。情况紧急时，可行血小板计数、全血凝块观察及溶解试验，监测凝血功能，以期早诊断凝血功能障碍。

全血凝块观察及溶解试验：抽取2~5ml静脉血放入一小试管内，将试管倾斜。若血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定于1小时内又溶化，提示凝血功能异常。此试验可粗略估计纤维蛋白原含量。如血液在6分钟内凝固，患者的纤维蛋白原含量在1.5g/ L以上；血液凝固时间超过6分钟，且血凝块不稳定，纤维蛋白原含量1~1.5g/L；血液超过30分钟仍不凝固，则纤维蛋白原含量在1g/L以下。

胎盘早剥危及母儿生命，母儿的预后取决于临床处理是否及时与正确。

（一）及时终止妊娠

胎儿娩出前胎盘一旦剥离，胎盘后的出血会持续，时间越长，病情越严重，出现并发症的风险也越大。因此，确诊后必须及时终止妊娠，娩出胎儿才能控制子宫出血。根据孕妇的胎产次、病情轻重、胎儿宫内状况及产程进展等决定终止妊娠的方式。

1.经阴道分娩

经产妇生命体征平稳，以显性出血为主，宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者，可选择经阴道分娩。应行人工破膜，了解羊水性状的同时还可促进子宫收缩。若产程进展不理想，可静脉滴注缩宫素，应密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，行持续电子胎心监护。待宫口开全后，酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，静脉滴注缩宫素和使用其他的加强宫缩药物，无高血压者，可应用麦角新碱。检查胎盘后积血情况以及有无血块压迹，并密切观察子宫缩复情况及产后出血量、有无血凝块。

2.剖宫产分娩

凡重型胎盘早剥，尤其初产妇，在短时间内不能分娩者应尽快剖宫产终止妊娠；即使是轻型的胎盘早剥，但出现胎儿窘迫征象者也需尽快终止妊娠；胎盘早剥致死胎时，如果母亲生命体征不平稳且短时间不能阴道分娩者，也应尽快剖宫产终止妊娠，以确保母亲的安全。手术娩出胎儿后，应积极使用宫缩剂加强宫缩，术中若发现子宫胎盘卒中，可用热盐水纱布湿敷并加强宫缩，大多数情况下子宫收缩会好转。但若发生子宫收缩不佳出血多，可应用各类止血缝合技术如子宫动脉上行支结扎术、可吸收线大“8”字缝合卒中部位的浆肌层等。倘若发生不可控制的出血或DIC，应快速输注血制品，并果断行子宫切除术。

（二）纠正休克

出血过多、入院时情况危重、已处于休克状态的患者，应立即予以面罩吸氧、输注血制品。抢救成功率与补充血制品、维持血容量的速度与量密切相关，要按照大量输血方案的原则输注液体和血制品，尽快使血细胞比容达30%或稍高，维持尿量>30ml/h，以纠正休克，改善全身状况。在救治过程中应尽快建立深静脉通道并保持通畅，监测中心静脉压可以指导补液量和补液速度，同时要尽快终止妊娠并积极控制出血，可预防致命的肾衰竭。

（三）并发症的处理

1.产后出血

分娩后应积极应用宫缩剂，如缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂等，持续按摩子宫。如子宫大量出血且血液不凝，按凝血功能障碍处理。若使用各种止血技术都无法有效控制子宫出血，应果断行子宫切除术。

2.DIC及凝血功能障碍

在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血液循环的基础上采用下列措施：

（1）抗凝

在DIC的高凝阶段应用肝素抗凝至关重要，可阻断DIC的发展。已发生凝血障碍而有活动性出血的患者，不应使用肝素，以免加重出血。

（2）补充凝血因子

及时、足量输入血制品是补充血容量及凝血因子的有效措施，根据出血量和凝血功能的检查结果，合理地输注浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板等血制品。纤维蛋白原<2g/L，应补充纤维蛋白原，每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1~2g/L。

（3）抗纤溶

若妊娠已终止而DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段，出血不止，可应用抗纤溶药物以抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解。常用6-氨基己酸4~6g、氨甲环酸0.25~0.5g或氨甲苯酸0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。

3.急性肾衰竭

在处理过程中，应密切监测尿量。若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；每小时少于17ml或无尿，应考虑有肾衰竭可能。在血容量补足后，予以呋塞米40~80mg静脉滴注，必要时重复使用。一般多能于1~2天内恢复。经处理后尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而CO₂结合力下降，提示肾衰竭严重，已出现尿毒症，应行血液透析以抢救患者生命。

4.羊水栓塞

胎盘早剥并发羊水栓塞并不多见，但当临床表现疑似该病时应尽快启动救治流程，包括正压供氧、抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压、防止心力衰竭等。