巨大胎儿（macrosomia）是指胎儿体重达到或超过4000g，这是目前在国际范围内最常采用的巨大胎儿定义。巨大胎儿的定义在世界范围内未达成统一，一方面是因为这个定义没有考虑到孕周和人种的差异；另一方面这个定义对于预测新生儿结局存在局限性。有些国家和地区将4500g及以上的胎儿定义为巨大胎儿；或者以大于胎龄儿来定义胎儿过度生长的状态。

无论将巨大胎儿定义为4000g还是4500g以上，这个定义对指导孕期临床处理存在一定的局限性，因为即使在体重范围相同的巨大胎儿中，其新生儿结局还受到其他多种因素影响。例如，糖尿病孕妇的巨大胎儿与非糖尿病孕妇相同体重的巨大胎儿相比，前者的肩围较大，肩围与头围的比值较大，因而更易发生肩难产；糖尿病孕妇所分娩的巨大胎儿新生儿期以及远期并发症的发生概率均较高。

大于胎龄儿的概念虽然兼顾了孕周的差别、考虑了人种和地域的变异造成的影响，对于尽早在孕期预防巨大胎儿及其相关并发症有一定的作用，但是在实际操作中也存在一定的难度。

国内刘小霄等（2010年）提出应当采用体重指数（BMI）作为定义巨大胎儿的标准。因为某些血糖控制不好的糖尿病孕妇可以分娩身长较短且体重<4000g的新生儿，但是这部分新生儿可表现出非对称性发育，如脂肪增加、胸腹围增大、面容肥胖、体重与身长比增高。这些新生儿可能也与妊娠期糖尿病巨大胎儿面临相同的近期和远期并发症，但由于体重未达到巨大胎儿的诊断标准，使这些高危儿漏诊。当然，这个定义也有其局限性，即只能根据出生实际体重和身高进行定义，并指导出生后的体重管理，而不能用于产前的预防、预测和处理。

母亲糖尿病和肥胖是导致巨大胎儿的最重要的危险因素，但只有40%的巨大胎儿有发病高危因素。

（一）母亲因素

1.糖代谢异常

在妊娠中、晚期，胎儿的发育很大程度上与母亲的营养摄入和代谢状态有关。孕妇血糖升高时，母体高血糖引起胎儿高血糖，导致胎儿过度分泌胰岛素、胰岛素样生长因子和生长激素，增加胎儿脂肪沉积，最终导致巨大胎儿。HAPO研究中发现母体血糖水平与大于胎龄儿之间呈明显的线性关系。糖尿病孕妇除存在高血糖外，还同时存在蛋白质代谢和脂肪代谢异常。在妊娠最后12周，糖尿病孕妇的胎儿较非糖尿病孕妇的胎儿脂肪多50%~60%。时春艳等（2005）发现糖代谢异常孕妇发生巨大胎儿发生率为12.5%，显著高于糖代谢正常的孕妇（7.8%）。李萍等（1999）对糖耐量异常者进行饮食控制或应用胰岛素治疗，使孕妇血糖控制在正常范围，可使其巨大胎儿发生率从35.14%降低至6.65%。

2.孕前肥胖和孕期体重过度增长

孕前体重过重和孕期各个时段体重增长过快都是巨大胎儿发生的危险因素。于冬梅等（2008）在全国范围内的分层整群抽样的调查研究中显示，孕前超重的孕妇分娩巨大胎儿的风险是体重正常孕妇的1.848倍；孕期增重超过18kg的孕妇娩出巨大胎儿的危险是增重9~17kg者的2.454倍。

3.过期妊娠

巨大胎儿是最常被忽略的过期妊娠并发症，大约60%的过期妊娠为生理性过期妊娠，其胎盘功能正常，故胎儿在妊娠过期后仍继续生长，体重增加。过期妊娠时出生巨大胎儿的机会较非过期妊娠分娩者高3~7倍，经产妇过期妊娠时出生巨大胎儿的机会更高。

4.脂代谢异常

近年来孕期血脂代谢异常与巨大胎儿和糖尿病的关系日益受到重视。妊娠期血脂发生巨大变化，无论是妊娠期糖尿病孕妇或正常孕妇血脂均明显升高，妊娠期脂代谢异常主要原因为雌激素升高和胰岛素抵抗。孔令英等（2016）发现生育巨大胎儿的孕妇在早、中、晚孕期甘油三酯水平均显著高于正常体重组，而高密度脂蛋白低于正常体重组。

（二）胎盘因素

1.正常情况下，胎盘循环是一个低阻低压系统，整个孕期胎盘血流增加，足月妊娠时子宫血流占孕妇心排出量的10%~20%，胎盘的阻力血管为前绒毛动脉，各种血管活性物质可调节胎盘血管床血管阻力。子宫内膜滋养细胞浸润、肌弹性组织内螺旋动脉及其纤维变程度均影响胎盘血管阻力。

2.胎盘激素 胎盘分泌生长因子和各种激素可调节胎儿生长发育。其中胎盘生乳素可刺激胎儿产生IGF-1促进胎儿生长和发育。

（三）胎儿疾病

以下这些胎儿疾病也可能是发生巨大胎儿的原因，除了可能存在某些特征性的表现，及时查验巨大胎儿的血糖或可帮助发现这些情况。

1.Beckwith-Wiedemann综合征

患儿特征包括巨大胎儿、巨舌、脐膨出、羊水过多和早产，平均出生体重4 000g，身长52.6cm。新生儿期常出现红细胞增多症、高血黏稠度，患儿由于巨舌，常出现呼吸困难。可出现显著及不可缓解的低血糖，并可出现抽搐。胎儿生长过快可能与胎儿对循环中正常量的胰岛素反应性增高有关。对无糖尿病孕妇出现巨大胎儿均应怀疑本病。对皮质醇拟似物治疗有效，治疗通常需要延续至生后4~5个月。

2.Simpson-Golabi-Behmel综合征

本病为X染色体连锁遗传病。患儿在围产期和婴儿期死亡率高。表现为出生前、后过度生长。具有特征性脸形，被描述为牛头犬（bulldog）样外观（下颌大、突出、宽鼻梁、鼻尖上翘、短颈）。局部组织发育不良，内脏增大（如巨肾、巨舌）为本病的特征性表现，肋骨和脊椎畸形常见，其他畸形包括：手足宽短、腭裂、心脏畸形和肿瘤。部分患儿有轻度智力障碍。新生儿期低血糖、红细胞增多症和呼吸困难常见。

3.Sotos综合征

本病为常染色体显性遗传病。患儿表现为巨颅、长颅和伴有窄下颌的凸颌畸形。平均出生体重3 900g，83%的患儿存在中、重度精神发育迟缓，14%的患儿在新生儿期有糖耐量异常。

4.胰岛细胞增殖症

可能为常染色体隐性遗传病。系胰岛细胞弥漫性增生所致。患儿表现为持续性高胰岛素血症和低血糖症。病理检查患儿胰岛内组织结构异常，β细胞相对增多。患儿外观与糖尿病母儿相似，表现为以脂肪组织和肌肉组织增多为特征的巨大胎儿。

5.高胰岛素血症

由胰岛素分泌过多所致，是新生儿反复低血糖发作最常见的原因，可导致不可逆的脑损害。药物治疗效果不理想，常需手术切除部分胰腺组织。根据病理类型不同治疗方法不同。弥漫性胰岛细胞增生所致高胰岛素血症对药物治疗和饮食控制常无反应，需要手术切除大部分胰腺组织。患儿在以后易患糖尿病。

（四）其他因素

其他因素包括种族、男性胎儿、双亲体型大，尤其是母亲体型大等。经产妇和前次分娩过巨大胎儿的孕妇更易分娩巨大胎儿。2018年Berntsen等进行的荟萃分析显示，冷冻胚胎试管婴儿周期巨大胎儿的发生风险是新鲜周期的2.7倍、自然妊娠的2.4倍。

巨大胎儿的发生率各地报道有明显差别，从0.5%~22%不等。仅以亚洲为例，巨大胎儿发生率从最低的印度0.5%，至我国最高可达13.9%。

在世界范围内，巨大胎儿的发生率在不断增加，可能与孕期营养增加、糖尿病发生率增加有关。20世纪初，婴儿出生体重超过5000g的发生率为1/10000~2/10000次分娩，1999年为15/10000次分娩。然而近20年来，美国、挪威、英国等发达国家报道的巨大胎儿发生率有逐步降低的趋势，可能与多胎妊娠、早产以及引产的发生率增加有关，也可能归因于孕妇健康意识的增强以及对妊娠期糖尿病的良好控制。

我国幅员辽阔、人口众多，各地的风俗习惯、饮食结构不尽相同，又由于经济发展尚不平衡，民众的健康意识和医疗条件也存在差异，因此巨大胎儿的发生率、变化趋势均存在较大差异。总的来说，北方高于南方、东部高于西部。Wang等报道在江苏淮安，2015年巨大胎儿的发生率高达13.9%；而Tu报道的广州的队列研究中，巨大胎儿发生率仅为2.62%。产科医生除了应继续关注巨大胎儿发生率较高的北部和东部地区，还应当关注经济相对落后地区在经济条件改善后可能会快速增长的巨大胎儿发生率。

近年世界各地和我国巨大胎儿的发生率见表1。

表1 近年世界各地和我国巨大胎儿（4000g）的发生率

（一）预防性引产

两篇系统综述显示，对于足月怀疑巨大胎儿的胎儿进行引产，可以降低发生肩难产的风险，但并不改变臂丛神经损伤的风险；同时也不增加剖宫产或器械助产的风险。美国妇产科医师协会（2020）有关巨大胎儿的指南中明确指出（B级证据），至少在39周前，怀疑巨大胎儿不应作为引产的指征，因为没有证据证明降低肩难产获益超过让胎儿早分娩所带来的风险。中华医学会围产医学分会（2020）建议，对于可疑巨大胎儿，可以在39~39周⁺⁶终止妊娠，对于没有阴道分娩禁忌证者，可进行引产，具体是否引产也要结合单位的条件和孕妇的意愿而决定。

（二）选择性剖宫产

为了避免肩难产，尤其是永久性的臂丛神经损伤的发生，有的情况下选择性剖宫产分娩可能是明智的。美国妇产科医师协会（2020）建议对估计体重> 5kg的胎儿非糖尿病孕妇，或胎儿体重> 4.5kg的糖尿病孕妇考虑实施剖宫产分娩。我国妊娠合并糖尿病诊治指南和剖宫产专家共识中，建议对糖尿病孕妇，如果胎儿体重> 4 250g实施选择性剖宫产。

对于估计体重> 4kg的胎儿即建议选择性剖宫产分娩是不明智的，不仅在于手术的风险本身，还在于卫生经济学的原因。一项研究指出，在非糖尿病的孕妇中，为了预防1例巨大胎儿肩难产导致的永久性臂丛神经损伤发生，需要另外进行2 345例剖宫产分娩。

（三）预防和处理肩难产

详见下述肩难产的处理。

缩短胎头和胎体娩出时间间隔是新生儿存活的关键。肩难产的处理原则为：立即请求援助，请有经验的产科医师及相关科室到场协助抢救；同时作好新生儿复苏抢救准备；排空膀胱，麻醉下行足够的会阴切开或延长原会阴切口以便手法操作。助产时可采用的方法如下：

1.屈大腿法（McRoberts法）

令产妇尽量向上屈曲大腿，使双腿紧贴腹壁，双手抱腿或抱膝，使腰骶段脊柱弯曲度缩小，骨盆倾斜度减小，耻骨联合升高，这时嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动，适当加以牵引胎头即可娩出前肩。可成功处理40%的肩难产。

2.耻骨上加压法

当助产者持续、轻轻地向外牵拉胎儿时，助手用手掌跟部在耻骨联合上嵌顿的胎肩处加压，使作用力传导至肩胛骨后方，可缩短双肩径或者可同时旋转胎肩至骨盆入口斜径上，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。这种压力可以是持续或间断式的，应与McRoberts法同时进行。

3.先牵后臂娩后肩法

助产者手顺骶骨部伸入阴道，胎儿背在母体右侧用右手，在左侧用左手，将示指与中指放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿屈后肘并屈前臂，握持胎儿后上肢并从胎儿前胸部牵出，娩出胎儿后上肢和后肩，继而旋转胎体并娩出前肩。

4.旋肩法（Woods法）

术者将示指和中指伸入阴道内，从胎儿背部寻找并确定前肩和肩胛骨位置，待子宫收缩时，旋转胎肩，同时牵拉胎头，助手则应于腹部推压胎体以利旋转，当双肩径达骨盆斜径时可使嵌顿的前肩松动得以娩出。

5.四肢着地法（Gaskin法）

产妇翻转至双膝和双手着地位于产床上，助产士向外牵拉胎儿和胎颈，重力作用抑或是骨盆与胎儿相对位置发生了改变，可能解除胎肩的嵌顿状态。

以上方法可以重复。如无法奏效，还有一些极端方法可考虑，因预后不良，需谨慎考虑使用。可能的方法有：

（1）断锁骨法：助产人员可试着用拇指向耻骨支方向按压嵌顿的胎儿前肩锁骨，使双肩径缩小，有可能解除嵌顿的胎肩，但在临床实践中操作困难。如果此法能够成功，与臂丛神经损伤、窒息和新生儿死亡相比，断锁骨的损伤相对轻微。分娩后积极处理，锁骨骨折多能愈合良好。用剪子等尖锐器械切断胎儿锁骨的锁骨切开术则通常应用于胎儿死亡后。

（2）Zavanelli助娩法：第一步将胎头转至枕前位或枕后位，使胎头俯屈，并缓慢将其还纳回阴道，第二步为紧急剖宫产娩出胎儿。操作前应使用宫缩抑制药物。有一定的失败率，母胎并发症多见。

（3）耻骨联合切开术：切断耻骨联合部位的软骨、韧带以增大骨盆径线解除胎儿嵌顿，母体骨盆损伤及尿道损伤等并发症较多且严重。

（一）糖尿病筛查和孕期血糖控制

由于巨大胎儿的发生以及近远期不良后果的产生均与孕期的血糖水平有关，因此孕期需要对所有的孕妇进行妊娠期糖尿病的筛查，并及时和正确控制孕妇血糖水平。

（二）孕期体重控制

孕期体重增加过快是巨大胎儿发生的高危因素，按照IOM推荐的标准加强孕期体重管理，将有助于减少巨大胎儿的发生率（表2）。

表2 不同体重指数妊娠期体重增长范围