英文名称 ：postterm pregnancy

凡妊娠期已达或超过42周（294天）者称为过期妊娠（postterm pregnancy）。

人类的妊娠期平均为40周，若从正式受孕开始计算，则为266天，但实际上，不同个体，甚至同一个体不同孕次的妊娠期并非完全一致。在所有妊娠中，约80%以上妊娠期在（40±2）周之间。

对于早产，人们的认识早就一致，由于胎儿不成熟存在很多并发症，以致围产儿死亡率增高。关于过期妊娠，初期人们的看法并不一致。1902年，Ballantyne就指出过期妊娠对胎儿和母亲均不利，可以造成死胎、临产后胎儿窒息及分娩损伤；1952年，Cliford提出了过期妊娠的胎盘功能不足问题；20世纪60年代初的一次讨论会上，著名的妇产科学者Broune曾就过期妊娠是否存在问题答辩说：“在海德公园里的苹果树是最能说明问题的，过了苹果成熟季节以后，您仍然可以看到苹果树上还挂着稀稀落落的几个已经干瘪了的苹果，这就是有关过期妊娠问题的一个很好的写照。”其后，大量研究发现，过期妊娠与足月妊娠间的围产儿死亡率以及新生儿并发症显然不同，自20世纪60年代以后看法趋于一致，即目前学者们普遍认为过期妊娠是一种高危妊娠，其围产儿死亡率明显高于正常妊娠期妊娠，而且过期越久，死亡率越高。

过期妊娠的病因尚不明确，目前观察到的可能原因有：

1.雌激素水平低

尽管临产的机制十分复杂，血中雌激素水平的高低与临产有密切关系，过期妊娠可能与血雌激素水平过低有关。例如胎儿丘脑或肾上腺发育低下，胎儿肾上腺皮质所产生的16α-羟基硫酸去氢表雄酮（16α-OH-DHEAS）减少，16α-OH-DHEAS是雌二醇及雌三醇的前身物质，因此，血中雌激素水平亦不高，无脑儿即为典型的范例，刘雅鸿等曾报道100例无脑儿畸形，在自然临产组中过期妊娠发生率为28%，竟是一般的过期妊娠发生率的3~4倍。但在大数量的过期妊娠中，并无雌激素水平低于普通正常妊娠的直接证据。

2.胎盘硫酸酯酶缺乏

胎盘硫酸酯酶缺乏（placental sulfatase deficiency）是一种罕见的伴性隐性遗传病，本病由Ryan于1980年报道。患此症者虽然胎儿肾上腺产生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盘硫酸酯酶，无法将这种活性较弱的脱氢表雄酮转变成雌二醇及雌三醇，以致发生过期妊娠。

3.头盆不称

过期妊娠中部分胎儿较大，胎头迟迟未入盆，宫颈未受到应有的刺激，使产程的开始推迟。这是较多见的原因。

4.遗传

有少数孕妇妊娠期较长，数胎均出现过期妊娠，有时常见于一个家族，说明这种倾向可能与遗传有关。当母亲分娩女儿时发生过期妊娠，其女以后分娩时发生过期妊娠的概率升高2~3倍。母系遗传因素对分娩时间的影响可能高达34%，而父系基因则没有显示出对出生时间的显著影响。

过期妊娠的发生率在众多的文献中各有不同，1963年，McClure Browne及Macafee报道过期妊娠发生率分别为3.5%及12%，>43周者为1%及4%。按Lagrew等报道，发生率为5%~12%。不同国家的过期妊娠发病率不尽相同，奥地利和比利时过期妊娠发病率可低至0.4%和0.6%，而瑞典和丹麦则为7.5%和8.1%，发生率有巨大差异的主要原因在于研究人群、评估孕龄方法及引产政策的不同，综合末次月经及常规超声确定预产期可明显减少过期妊娠的发生率。Blondel等研究了44 623名产妇的资料后发现，如按末次月经计算，过期妊娠发生率为6.4%，但如按照在16~18周超声测量确定预产期后，仅有1.9%真正属于过期妊娠。Caughey等提出，按12周前的超声有2.7%发生过期妊娠，而按13~24周超声则为3.7%。Meir等提出，当常规由超声确定孕龄而无引产政策时有7%超过42周，有1.4%超过43周。随着引产策略干预的增加，过期妊娠发生率呈下降趋势，我国统计过期妊娠发生率由2012年的1.49%下降至2016年的0.70%，而美国过期妊娠的发生率由2010年的0.46%降至2018年的0.30%。

过期妊娠与种族、产次、社会经济水平和母亲年龄是否有关，文献报道存在差异，但Olesen等分析了大量危险因素后报道只有孕前体重指数（BMI）和初产妇和过期妊娠明显相关。有趣的是，Bakketeig分析27 677名挪威妇女中第一次妊娠为过期妊娠者第二次过期妊娠率自10%上升至27%。若过去两次妊娠均为过期妊娠者，第三次过期妊娠发生率为39%。

任何生物的生长发育有一个从正常到老化的过程，胎盘也不例外，从正常妊娠到过期妊娠，胎盘也会出现某些趋于老化的表现，但在过期妊娠中并非所有胎盘都会出现这些异常表现，不过出现异常表现的频率增加。

在正常情况下，胎盘在第5个妊娠月时已完全发育，它能充分地供应氧及各种营养物质以备胎儿生长、发育的需要。当妊娠36周时，其生长功能的发挥已达巅峰，此后虽然也有部分的胎盘仍然保持较好的功能状态，但就大多数而言，其生长速率放慢，妊娠足月后生长速度更慢，妊娠42周以后，除少数胎盘外，生长已停止，老化表现却日益明显。

1.胎盘肉眼变化 

胎盘母体面梗死区域及钙化较正常胎盘多，个别的胎盘小于正常，特别在胎儿有过于成熟者更为明显。胎盘的胎儿面有时有黄染现象。

2.镜下观察 

主要是绒毛血管减少，因此绒毛灌注流量减少，同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化。由于胎盘的轻度缺血，细胞滋养细胞轻度或中度增生，以及滋养细胞基底膜增厚。在电子显微镜下，有报道可见合体细胞表面微绒毛明显减少，合体细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变，线粒体、高尔基复合体及分泌颗粒减少，滋养细胞基底膜增厚。

胎盘生长的停止，意味着氧及营养物质的供应不再增加而且有减少的趋势，胎盘处于一种慢性功能不全的状态，占所有妊娠的5%~12%，在20%~40%的围产儿死亡的胎盘检查中可见以上变化。

3.有上述胎盘变化的胎儿与一般胎儿不同，瘦弱且小，称为胎儿过熟综合征，又称胎盘功能不全综合征。Cliford根据该征新生儿临床表现分为3级：

第Ⅰ级：由于缺乏皮下脂肪，四肢显得细长，皮肤干而有皱褶，类如羊皮纸，胎脂及胎毛少，指甲长，新生儿表现营养不良，但无胎粪的污染，颅骨硬，但面容反应尚机敏。

第Ⅱ级：新生儿表现如第Ⅰ级，但伴有含胎粪的羊水，胎粪可以沾染皮肤、胎盘、胎膜和脐带的表面，但无黄染的表现。

第Ⅲ级：新生儿表现如第Ⅰ级，除有胎粪沾染外，新生儿指甲、皮肤黄染，胎盘、胎膜及脐带表面均染成黄绿色。

伴有胎盘病变的过期妊娠对胎儿的主要病理生理变化是一个逐渐加重的慢性缺氧及营养障碍的过程。

胎粪本是胎儿消化道的自然产物，学者们认为，胎粪出现于羊水中是胃肠道对氧供不足时蠕动增加而肛门括约肌松弛的一种反应性表现；但是羊水中出现胎粪是常见现象，并不能认为是并发症，其发生率随孕龄增加而增加，并被认为是胎儿肠道成熟的结果。Merro曾对13 000次晚期妊娠羊膜腔穿刺中发现13%的羊水中有胎粪可见。但因在羊水循环中，原有羊水被胎儿吞入，胎尿又不断地排入羊膜腔，胎粪不断地被稀释，羊水又逐渐恢复原有的清晰，因此胎粪的出现可以是偶然的一过性现象。但有时胎粪污染是慢性缺氧的结果，而出现在30%的FGR病例中。胎粪不断排入羊膜腔，同时胎尿也减少，以致发生明显的胎粪污染，终至胎儿指甲、胎膜等部黄染。根据Cliford的报道，新生儿有成熟障碍综合征表现者的死亡率为36%，其中2/3有明显的临床并发症，胎粪吸入死亡率为50%，尚有部分发生颅内出血。

在产程开始前，胎粪排入羊膜腔，有些并发症是不可避免的。对于第Ⅲ级新生儿，其主要问题是胎粪吸入后所致的呼吸困难，持续缺氧的状态还可以发生中枢神经系统的损害。目前，发生过期的新生儿已经减少，但如出现第Ⅲ级新生儿，其死亡率仍在15%左右。妊娠过期后，由于胎盘功能障碍而逐渐加重的缺氧在临床上可以发生胎心率（FHR）的改变及羊水量减少；关于FHR，变异减少及基线高的出现提示缺氧。最近有不少文献报道，如Bartnicki等对过期妊娠的FHR研究就发现与正常妊娠相比，FHR的加速及变异减少，差异有统计学意义。Weiner等对45名过期妊娠的胎儿心功能做了细致的Doppler研究，对每个孕妇每隔3~4天进行胎儿心血管系统检查，共2~3次，检查内容包括NST、多普勒测定主动脉及肺动脉通道，在瓣膜的远侧端测主动脉及肺动脉血流速，包括最大流速、血流量及心率，并进行计算。结果发现，在随访期间羊水指数与主动脉最大流速及主动脉流量明显相关，而与肺动脉流量无关。在8名胎儿中，主动脉最大流速及主动脉流量及肺动脉流量均减低者，较其他产程正常者，其结果发展至在产程中出现异常FHR即FHR基线变异减少及出现晚期减速、变异减速明显增多。Weiner认为，在过期妊娠中，胎儿心功能受损者可发展至FHR的异常表现，而左心功能的变化与羊水指数的变化一致。关于羊水减少，胎盘功能不全导致慢性缺氧，胎儿血流重新分布，肾血流量减少，胎尿形成减少而发生羊水过少，脐带容易突然受压而出现变异减速。

总结以上病理生理变化，可以归纳为以下几点：①胎盘一般在妊娠41周后生长停止；②胎盘可出现退行性变化；③胎儿生长停止；④氧及营养物质供应减少；⑤胎儿-胎盘单位功能病理性趋向增加；⑥胎粪污染率增加；⑦羊水量减少；⑧胎儿窘迫及围产儿死亡率增加。

应充分认识到处理过期妊娠的复杂性，其原因是：①妊娠期往往难以判定，有时娩出的新生儿小于确切的孕龄而且不成熟；②如不处理，虽然大多数的胎儿存活性及预后较好，但对少数胎儿是否有危及生命或娩出后有严重并发症则难以确定；③引产并不一定都能成功；④要随时准备可能需立即终止妊娠。因此，对过期妊娠的处理必须十分谨慎。现有两种主要的处理原则，一种是为防止妊娠期过长而行引产；另一种是在严密监护下行期待治疗，只在有特别指征的情况下引产或剖宫产。但针对任何一例过期妊娠重要的是先要评估孕龄以防止不必要的干预。

1.妊娠过期后仍无产兆者的初步处理

（1）重新认真复核其预产期。

（2）凡有妊娠合并症及并发症者，应先及时处理：如妊娠合并心脏病、妊娠合并肾炎等妊娠合并症，如妊娠期高血压疾病等妊娠并发症，妊娠过期后均增加母亲及胎儿的危险，应及时终止妊娠。

（3）重估胎儿大小并判断有无头盆不称：利用子宫高度的测量或用B超测量双顶径、腹围、股骨长度等以估计胎儿大小，除外明显头盆不称，若体重已接近4 000g，妊娠过期后若胎儿继续长大，将不利于分娩，亦应考虑终止妊娠。

（4）评估宫颈成熟度：妊娠过期后时常面临终止妊娠的选择，宫颈成熟度往往是引产成功或失败的关键，对宫颈成熟度的估计，一般以Bishop评分法表示，其内容包括宫颈口扩张、容受（宫颈管长度）、宫颈质地、宫颈位置及先露高位各项（表1）。

表1 Bishop评分法（1964）

因Bishop评分检查存在较大的个人主观性，并与个人临床经验密切相关，从而影响对宫颈成熟度的准确评估。近年来，为探寻宫颈成熟度的准确、客观指标，并随着超声诊断技术的进一步发展，越来越多的学者研究应用超声评估宫颈成熟度作为预测引产成功率的指标。Yang发现经阴道测量宫颈长度在30mm以下者预测可引产成功。Vankayalapati则提出宫颈长度25mm以下者预测可自然临产或引产成功。Ciaciura-Jarno等报道，在宫口开全时，所有进展角度（angle of progression AOP，指会阴矢状切面下，耻骨联合长轴与胎头颅骨最低点的切线之间的夹角，胎先露位置越低，角度越大，该指标符合产道曲线的特点）≥126°的产妇最终均自然分娩。而Gillor等纳入150例孕妇的前瞻性观察研究发现AOP≥92°与高阴道分娩率有关。此外，也有研究表明宫颈弹性成像预测引产成功的价值。但仍需大样本的前瞻性随访对照研究以支撑其临床应用。

2.期待与引产

过去对无产科并发症和合并症的妊娠过期的孕妇，大部分国家主张等待至妊娠42周后再行处理。尽管妊娠40~42周整体的围产结局是好的，但不良妊娠结局风险逐渐增加，随着越来越多的研究发现在妊娠41周引产对妊娠结局改善的效益，WHO及包括我国在内的多数指南建议在妊娠41周引产。

Hunnah等在加拿大进行了一项多中心的大样本临床试验：3 407名孕妇在妊娠41周被随机分配为引产组和期待治疗组，结果显示虽然引产组剖宫产率相对降低，但两组间围产儿死亡率及新生儿并发症发病率并无显著差异，且孕妇对引产的态度更为积极。因此研究者们认为，应向孕妇说明引产的利弊以供其选择参考。Goeree等根据加拿大22个医院3 407名妊娠41周以上的孕妇统计，发现引产组与期待治疗组围产儿死亡率及新生儿并发症发病率相同，但引产组所需费用明显少于期待治疗组，主要由于期待治疗组剖宫产率较高及继续监测所需费用，若引产方法普遍用于加拿大，可降低费用达800万加元。

近期一项随机试验的荟萃分析对足月或过期妊娠比较了引产与期待治疗（30项试验、12 000多例女性）的围产期结局，发现常规引产组中围产期死亡率降低70%、死胎降低70%、剖宫产降低8%、巨大儿（出生体重>4 000g）降低28%、胎粪吸入综合征降低23%、新生儿重症监护病房入住率降低12%；亚组分析显示，引产时间在妊娠≥41周和妊娠<41周时的围产期死亡、死胎及剖宫产降幅相近。约75%的受试者采用了妊娠≥41周的引产政策。研究者认为虽然围产儿死亡的绝对风险很小，但向孕妇提供适当的咨询，帮助她们在计划引产和期待治疗之间作出选择，可能是有帮助的。该研究结果未明确建议足月妊娠后计划引产的最佳时机，但从亚组分析结果及大部分实验引产截断值来看，建议在妊娠41周时引产是可行的。

3.引产

对妊娠41周仍未临产者，在征求孕妇及家属意见后可考虑引产，引产应根据胎儿大小、宫颈成熟度及产前监测等综合评估选择最佳引产方式。

（1）促宫颈成熟：

对于宫颈不成熟者应用促宫颈成熟方法可增加引产的成功率。促宫颈成熟的方法有机械性（经阴道Foley单球囊导管或Cook双球囊导管）和药物性（米索前列醇或前列腺素2）。

（2）人工剥膜：

指的是操作者将一根手指插入宫颈内口以上，沿子宫下段圆周样旋转手指将胎膜与蜕膜分离的过程。Boulvain针对15项随机对照进行荟萃分析提出，孕38~40周行人工胎膜剥离的方法可减少过期妊娠的发生，但不减少剖宫产的发生，也不会增加母胎的感染率。2020年一篇荟萃分析纳入了40项比较胎膜剥离与无干预或假干预的随机试验，发现人工剥膜轻微降低了引产率，以及轻微升高了自然临产发动率，但未影响其他妊娠结局。但其他研究表明，剥膜并不能降低引产率，故尚存争议。

（3）引产方法：

引产可应用催产素、伴或不伴人工破膜以及选择前列腺素。应用药物引产时要考虑到子宫过度刺激引起的心动过速、胎心监护不可靠及子宫破裂的危险。建议在药物引产的过程中，尤其是应用前列腺素，需常规监测胎心。

（4）产程处理：

临产是过期妊娠特别需要关注的时刻，危险常发生于该阶段，应予以立即做胎心电子监护。产程中建议连续胎心监护，注意羊水形状，及早识别胎儿窘迫，及时处理。对人工破膜，学者曾有不同的态度，破膜后羊水流出可以加重对脐带的压迫，但是如发现羊水少而其中含有胎粪或在产程中羊水自较清澈而变为浑浊，则提示胎儿有吸入羊水而发生胎粪吸入综合征的可能，若短期内无法阴道分娩，可以剖宫产终止妊娠。对少而黏稠的胎粪污染的羊水行羊膜腔内灌注也是有争议的做法，ACOG（2005，2006）认为并不能预防胎粪吸入综合征的发生，但仍不失为一种减少复发性可变减速的方法。若在产程中反复出现晚期减速或重度可变减速应立即终止妊娠。若宫口已开全，胎头低，可做会阴切开，产钳助产，胎头娩出后，立即清除口腔内黏液，如胎儿活力不佳，娩出后立即气管插管吸出气管内含胎粪的羊水，并给予气管通气，以尽量减少胎粪吸入综合征的可能性。

（5）剖宫产：

对于疑有头盆不称或产程中宫缩无力者宜及早剖宫产终止妊娠，至于宫缩不佳者宜以缩宫素加强宫缩。

4.期待治疗

对继续妊娠者做好胎儿监护，大部分研究建议在妊娠41周时加强母胎监测，但对于过期妊娠并没有特定的胎儿监护检查可预测急性事件（例如胎盘早剥或脐带并发症）。目前临床最常应用的是胎心监护、羊水量测定、胎儿生物物理评分、超声评估胎儿体重和胎儿脐带血流的多普勒测定。

（1）胎动计数：

1973年，Sadovsky首先将胎动计数用于临床，胎动最多的时间为妊娠32~38周，以后减少，妊娠过期后减少较明显。过期妊娠胎动多少是胎儿在宫内状态的重要指标。孕妇每天早、中、晚静坐计算胎动次数，然后将三段时间胎动次数相加乘4，代表12小时内胎动次数，这是传统所采用的时间固定法。目前较常用及实用的为“数10法”，即孕妇休息并专注于胎动计数时，2小时内至少感受到10次胎动。上述方法若计数胎动<10次，提示有可能胎儿缺氧，应立即告知医务人员。

（2）胎儿电子监护：

对于妊娠已过期者的胎儿电子监护，应不同于未足月者，过期时间越多，胎盘供氧能力下降而影响胎儿，因此监护次数宜增加。无应激试验（NST），国内常在过预产期后开始1周2次，近42周可1~2天1次，每次20~30分钟，至妊娠42周以后，宜1天1次，如有需要，NST观察时间可延长至60~120分钟。

（3）B超监护：

1）羊水量：

妊娠38周以后，羊水量逐渐减少。羊水量的减少在任何妊娠中都会增加胎儿的危险，但需要可靠的定量测定羊水的方法。目前羊水量的测量有两个主要方法：一是Manning法，即寻找最大的羊水暗区，垂直测量其最大径，如<2cm，诊断为羊水过少；二是Phelan法，该法以脐为中心将羊水划分成4个象限，将4个象限区的最大羊水暗区垂直径相加，通常称之为羊水指数（amniotic fluid index，AFI），如AFI<5cm为羊水过少。但这两种方法无论哪一种都不能反映实际的羊水量。而且许多研究证实，在延期妊娠中测量羊水的方法预测价值很低。Alfrevic随机将500名过期妊娠的妇女进行羊水指数（AFI）或最大羊水池深度的测定，发现AFI过估了过期妊娠的不良结局情况。Divon等对139例过期妊娠，每周2次B超测AFI，结果<5cm者，无论FHR减速、胎粪污染均明显增加。在妊娠40周后用B超测羊水量一般1周1~2次，妊娠41周为2~3天1次，如羊水量减少明显，应迅速处理，但需注意有时羊水减少可发生在较短时间内。Clement曾报道6例过期妊娠原来羊水量正常，但24小时后羊水量突然减少，其中1例死亡，故必要时需连续监测。

2）胎儿大小及生长情况估计：

由于大部分过期妊娠的胎盘功能属正常范围，胎儿仍在生长，B超测量胎儿各有关径线是现有的估计胎儿生长情况及其大小的最佳方法。过去常用的径线是双顶径、股骨长、腹围等，从单个变量衡量，腹围是预测胎儿大小的比较准确的方法，现在已经发展到多个变量的计算方式。超声可预测胎儿生长受限，按超声测量结果对照胎儿的生长曲线来鉴别生长受限的程度。要认识到胎儿生长受限或胎儿体重低是发生胎儿或新生儿不良预后的最重要危险因素。超声在诊断较大体重或巨大儿的方面价值有限，胎儿体重越大，误差越大。

3）生物物理评分：

在此尚需提到1980年Manning等提出的生物物理监测概念，内容包括5项，即胎儿呼吸运动（FBM）、胎动（FM）、肌张力（FT）及羊水量（AFV）用评分法以估计胎儿情况。但经过多年临床实践，学者们认为，NST比较敏感，阴性预测率达95%~99%，在B超中，羊水量测定的实用价值最大。评分法在美国常用，而在欧洲较少。

4）超声多普勒血流测定：

有证据表明，超声脐动脉血流测定可改善高危妊娠的处理和结局。尽管在低危妊娠中，不推荐常规使用多普勒超声检查，但在胎儿生长受限的病例中，评估胎儿状况已证实是有价值的。胎儿血管（动脉、静脉、大脑中动脉）的多普勒超声可评估胎儿对慢性缺氧的耐受性，但并没有证据表明多普勒超声检查对过期妊娠的分娩处理时机有价值。

以上的意见由于国情不同，仅作为参考，各地可根据自己的情况制订本地区的方案。对于妊娠过期妇女的心理状态，医务人员应主动关心；一般在过期后，孕妇的情绪常常表现焦急，她们对胎儿的安危、体力的负担、费用的增加以及对住院环境的不适应都有很多顾虑，但每一个人的想法又不完全相同，因此工作人员除应耐心解释外，还应倾听意见，根据不同的情况采取相应的措施。