妊娠未达28周、胎儿体重不足1 000g而自行终止者，称为自然流产。随着医学的发展进步，流产的时限问题至今仍存在争议，不同国家和地区对流产限定的妊娠时期有所不同，有国家将自然流产的时限定为24周，甚至是20周，这是由于在发达国家，孕龄超过20周，体重超过500g的新生儿，通过有效的救治仍可获得存活的机会，但目前我国仍然根据国内的实际情况，将流产的时限定为未达28周。临床上将妊娠12周前终止者，称为早期流产；妊娠12周至未达28周终止者，称为晚期流产。

胚胎或胎儿染色体异常是早期自然流产最常见的原因，占50%~60%，因此，将自然流产视为异常胚胎自然淘汰的一种临床现象。但是随着围产医学及生殖免疫科学的发展，专家学者们逐渐发现自然流产，特别是复发性自然流产的病因十分复杂，除了遗传因素之外，还包括解剖异常、免疫紊乱、血栓前状态、内分泌紊乱、感染因素、环境因素及母体的全身性疾病等，将在本节“复发性流产”部分详细叙述。

另外，不同的致病原因导致的自然流产，其发生时限也有所不同，早期流产多为染色体异常、内分泌异常、生殖免疫紊乱、感染及血栓前状态等所致；晚期流产且胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染等；晚期流产但胚胎组织新鲜者，多数是由于子宫畸形、宫颈功能不全等解剖因素所致。

以往文献报道自然流产发生率约15%左右，但这个发病率仅涵盖了临床确诊部分。近年采用敏感的β-hCG测定法于月经周期的后半期对已婚妇女进行检测，发现约有31%的胚胎在着床后发生流产，其中80%为早期流产。在早期流产当中2/3为隐性流产（clinically silent miscarriage），临床表现仅为月经稍延迟、经量稍增多，这些妇女往往不知道自己已经妊娠而且发生流产，临床上也称生化妊娠（chemical pregnancy）。生化妊娠的归类目前仍存在争议：因生化妊娠包含少数异位妊娠流产，因此国外有学者称之为不明部位妊娠；欧洲人类生殖及胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）最新共识将其归为流产；而美国生殖医学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）将其与临产妊娠后的流产进行区分，有学者将其归为胚胎种植失败。

根据自然流产发展的不同阶段，可以将其分为以下几种临床类型：

1.先兆流产（threatened abortion）

指妊娠28周前出现阴道流血，阴道流血量较少，多为暗红色，也可为鲜红色或血性白带，可持续数天或数周。继而可出现阵发性痛下腹或腰骶部不适。盆腔检查宫颈口未开，胎膜完整，妊娠物未排出，子宫大小与妊娠周数相符。20%~25%的孕妇在早期妊娠时可能出现以上症状。倘若超声检查已见胎心搏动，则流产风险会明显下降，但仍有部分出现先兆流产的患者最终流产。

2.难免流产（inevitable abortion）

指先兆流产进一步发展，流产不可避免。阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道排液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈内口，子宫大小与停经周数基本相符或略小。

3.不全流产（incomplete abortion）

难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已经扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

4.完全流产（complete abortion）

指妊娠物已经完全从宫腔排出，阴道流血明显减少并逐渐停止，腹痛渐消失。妇科检查宫口已经关闭，子宫大小接近正常。

此外，临床上尚有几种特殊流产情况，简述如下：

（1）过期流产（missed abortion）：

又称稽留流产，指胚胎或胎儿已经死亡，但由于孕期未及时监测β-hCG或者B超，死亡胚胎或胎儿仍滞留宫腔内未能及时自然排出者。典型表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小，若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。死亡的妊娠物在宫腔内滞留过久，可使母体发生严重的凝血功能障碍，与早期妊娠相比，胎儿死亡前已达中期妊娠者更易出现此种情况。

（2）复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）：

指与同一性伴侣连续自然流产3次及3次以上者。近年来，大多数专家认为连续发生2次自然流产即应重视并予以评估，因为再次流产的风险与3次相近。复发性流产与偶发性流产的病因基本一致，但各种原因所占的比例有所不同，如胚胎染色体异常的发生率随着流产次数的增加而下降。复发性流产的患者应在孕前进行病因的系统筛查，根据不同病因在孕前及孕期进行对应治疗。

（3）感染性流产（septic abortion）：

流产过程中，如果阴道流血时间过长，或有胚胎组织残留于宫腔内，有可能引起宫腔感染，严重感染时可波及盆腔、腹腔甚至全身，从而并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

流产的过程为一个妊娠物逐渐与子宫剥离直至排出子宫的过程。

早期流产，胚胎多在排出之前已死亡，多伴有底蜕膜出血、周边组织坏死，继而引起子宫收缩，妊娠物多能自然排出。少数排出不全或者完全不能排出者，导致出血较多。

晚期流产，多数胎儿排出之前尚有胎心，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘；或者在没有明显产兆情况下宫口开张、胎膜破裂、胎儿排出。少数胎儿在排出之前胎心已停止，随后胎儿自然排出；或者不能自行排出形成肉样胎块，或者胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。

自然流产应根据其不同类型进行相应的处理。

1.先兆流产

对于初次妊娠先兆流产者，无须进行过于积极的治疗，但既往有反复自然流产病史的患者出现先兆流产时，则必须在严密监测的同时给予恰当而有效的治疗措施。相关处理包括：

（1）适当减少活动量，严重流血时可短期卧床休息、严禁性生活，给患者营造一个有利于心情稳定，解除紧张气氛的环境，对曾有流产史的患者，应给予更多的精神支持。

（2）补充足够的营养物质，适当补充维生素E、复合维生素、叶酸，必要时可使用对胎儿无害的镇静药物。

（3）对孕激素水平低者可以进行孕激素治疗，黄体酮20~40mg，每天肌内注射1次；或使用口服孕酮片，如地屈孕酮每天20~40mg；也可使用微粒化黄体酮，每天200~300mg塞阴道，阴道流血的患者应谨慎使用；对hCG水平低或上升情况欠佳者，可每天补充hCG 1 000~2 000U。

（4）如伴有下腹隐痛不适，则可使用解痉药物。

（5）止血药疗效仍有待商榷。

（6）严密监测hCG水平，定期复查B超，以便明确保胎措施是否有效；同时进行病因学方面的筛查，以便针对病因进行治疗。

2.难免流产

难免流产一旦确诊，应及时进行清宫术，尽早使妊娠物完全排出子宫。妊娠物吸出、刮出或排出后，要认真检查是否完整，并送病理学检查。清宫前，要检查ABO血型、Rh血型、血常规、凝血功能等，若阴道流血多，应作好配血、输血准备，必要时输血或补液。对Rh血型阴性者，要及时注射Rh血型（抗D）免疫球蛋白。清宫术后可酌情给予抗生素预防感染、子宫收缩剂加强宫缩，同时检测血β-hCG，明确其是否已经转阴，必要时还可复查B超。

3.不全流产

应及时进行清宫术，尽早清除宫腔内残留妊娠组织。术中可予宫缩剂，如催产素10U以加强子宫收缩。需认真检查排出或清出的妊娠物是否完整，并送病理学检查。必要时可适当使用抗生素预防感染，以减少子宫内膜炎、盆腔感染等，术后需要检测血β-hCG水平，必要时通过超声检查了解宫腔是否有妊娠物残留。

4.完全流产

仔细检查胚胎排出物，如无感染症状，可不予特殊处理。排出的组织物应送病理学检查。另需注意子宫收缩情况。

5.稽留流产

确诊稽留流产后，应尽早终止妊娠。术前需详细检查凝血功能，并作好配血、输血准备。对凝血功能异常者，应酌情输新鲜血、新鲜冷冻血浆、血小板、纤维蛋白原等，待纠正凝血功能后再行清宫。若子宫小于孕12周，可直接行清宫术，对稽留流产时间长者，因有组织机化和与子宫粘连可能，故手术时慎防子宫穿孔和出血，倘若一次清宫不能刮净妊娠物，可5~7天后再次刮宫。晚期稽留流产者，子宫较大，估计吸宫或刮宫困难时，可用催产素5~10U加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注引产，也可使用米非司酮（RU486）加米索前列醇、依沙吖啶（利凡诺）等方法引产，使胎儿、胎盘排出。胎儿死亡时间长者，妊娠物易与宫腔粘连，使清宫或引产困难，可预先给予雌激素3~5天，如每天2次口服炔雌醇1mg，或每天3次口服或肌内注射己烯雌酚5mg等，以提高子宫对催产素的敏感性。