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已收藏英文名称 ：late postpartum hemorrhage
分娩 24 小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血( late puerperal hemorrhage)。以产后 1~ 2 周发病最常见,亦有迟至产后 2 月余发病者。 阴道出血多为少量或中等量,持续或间断;亦可表现为大量出血,同时有血凝块排出。 产妇可伴有寒战、低热,且常因失血过多导致贫血或失血性休克。
1. 胎盘、胎膜残留
为阴道分娩后晚期产后出血最常见的原因,多发生于产后 10 日左右,黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化,当坏死组织脱落时,暴露基底部血管,引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长,以后反复出血或突然大量流血。 检查发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可见有残留组织。
2. 蜕膜残留
蜕膜多在产后一周内脱落,并随恶露排出。 若蜕膜剥离不全,长时间残留,影响子宫复旧,继发子宫内膜炎症,引起晚期产后出血。 临床表现与胎盘残留不易鉴别,宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜,混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞,但不见绒毛。
3. 子宫胎盘附着面复旧不全
胎盘娩出后其附着面迅速缩小,附着部位血管即有血栓形成,继而血栓机化,出现玻璃样变,血管上皮增厚,管腔变窄、堵塞。 胎盘附着部边缘有内膜向内生长,底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长,子宫内膜修复,此过程需 6 ~ 8 周。 若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落,血窦重新开放,导致子宫出血。 多发生在产后 2 周左右,表现为突然大量阴道流血,检查发现子宫大而软,宫口松弛,阴道及宫口有血凝块。
4. 感染
以子宫内膜炎症多见。 感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳,血窦关闭不全导致子宫出血。
5. 剖宫产术后子宫切口愈合不良 引起切口愈合不良造成出血的原因主要有
(1) 子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支,造成局部供血不足。术中止血不良,形成局部血肿或局部感染组织坏死,致使切口不愈合。 多次剖宫产切口处菲薄,瘢痕组织多造成局部供血不足,影响切口愈合。 因胎头位置过低,取胎头时造成切口向下延伸撕裂,因伤口对合不好而影响愈合。
(2) 横切口选择过低或过高
①横切口过低,宫颈侧以结缔组织为主,血供较差,组织愈合能力差,且靠近阴道,增加感染机会;②横切口过高,切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大,缝合时不易对齐,愈合不良。
(3) 缝合不当
组织对位不佳;手术操作粗暴;出血血管缝扎不紧;切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿;缝扎组织过多过密,切口血液循环供应不良等,均可导致切口愈合不良。
(4) 切口感染
因子宫下段横切口与阴道靠近,术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血,易发生切口感染。
上述因素均可导致子宫切口愈合不良,缝线溶解脱落后血窦重新开放,出现大量阴道流血,甚至休克。
6. 其他
产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等,均可引起晚期产后出血。
1.胎盘组织残留
肉眼可见宫腔刮出物为残留的坏死胎盘组织与凝血块混在一起，时间过久可形成胎盘息肉。镜下见息肉外周有血液成分，中央部分有很多退化的绒毛埋在机化的血块中，见到绒毛即可确诊为胎盘组织残留。胎盘息肉可像赘生物样向宫腔突出。
2.蜕膜组织残留
肉眼可见宫腔刮出物为坏死蜕膜混以纤维素。镜下见玻璃样变的蜕膜细胞及红细胞，特点是见不到绒毛组织。
3.子宫胎盘附着部位复旧不全
宫腔刮出物镜下可见处于不同复旧状态的血管，有的血管壁呈玻璃样变，有的血栓已机化，其中常能见到壁薄腔大的血管，内膜组织很少，见不到腺体，而子宫平滑肌组织较多。
4.剖宫产术后子宫切口裂开
送检裂开的子宫下段切口边缘组织，在镜下可见到因感染所致的坏死子宫肌组织，见有脓栓、白细胞浸润等炎性反应。
针对病因进行处理。
1. 少量或中等量阴道流血,应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。
2. 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留者,静脉输液、备血及准备手术的条件下清宫术,操作应轻柔,以防子宫穿孔。 刮出物应送病理检查,以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
3. 疑剖宫产子宫切口裂开者,仅少量阴道出血也应住院,给予广谱抗生素及支持疗法,密切观察病情变化;若阴道出血量多,可行剖腹探查或腹腔镜检查。 若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微,可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血;若为切口假性动脉瘤形成,首选髂内动脉或选择性子宫动脉栓塞术;若组织坏死范围大,酌情行次全子宫切除术或全子宫切除术。
4. 肿瘤引起的阴道出血,应按肿瘤性质、部位做相应处理。
1. 产后应仔细检查胎盘、胎膜,注意是否完整,若有残缺应及时取出。 在不能排除胎盘残留时应行宫腔探查。
2. 剖宫产时合理选择切口位置;避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。
3. 严格无菌操作,术后应用抗生素预防感染。
