1.子痫前期

血液浓缩，血管内皮细胞功能紊乱，内皮素合成及释放增加导致血管痉挛性收缩，机体各脏器缺血、缺氧。内皮损伤导致前列环素合成酶减少，血栓素合成酶相对增加，两者比例下降，胶原增多，血管壁上皮细胞坏死暴露管壁胶原纤维，血小板活化，引发血小板黏附和聚集，释放的儿茶酚胺、5-羟色胺使血小板进一步聚集，血小板消耗性降低，内源性凝血系统激活。

2.HELLP综合征

HELLP综合征的孕妇出现DIC的发病率约为21%～55%。虽HELLP综合征发生DIC的机制尚未阐明，但已有研究发现此类孕妇体内作为血管内皮细胞损伤的标志物华通胶的含量较正常孕妇高。

3.严重感染

产褥感染或妊娠合并内外科疾病（如：急性胰腺炎）产生内毒素，或损伤血管内皮细胞激活Ⅻ因子而启动内源性凝血系统。内毒素还可损害单核-巨噬细胞系统，使其丧失清除血液中各种活化的凝血因子、异常促凝物质、纤溶酶及纤维蛋白裂解产物的作用，导致DIC。

4.死胎滞留

胎死宫内过久未排出者易释放组织凝血活酶而引发DIC，死胎宫内稽留过久也可使羊膜和绒毛膜的渗透性增加，羊水中的颗粒物质、胎儿组织物等得以进入母血液循环诱发DIC。

5.胎盘早剥

胎盘早剥者多继发于高血压，是危急母婴生命的产科急症。因螺旋小动脉痉挛，缺氧损伤坏死，释放凝血活酶，胎盘后血肿，消耗纤维蛋白原，当纤维蛋白原＜1～1.5g/ L时有出血倾向及脏器栓塞。此外，胎盘剥离时蜕膜出血，受损组织产生大量组织因子进入母血，或剥离的胎盘绒毛碎片中含有大量组织凝血活酶进入母血。或由于胎盘后突然蓄积血块使胎盘边缘的羊膜破裂，羊水中有形成分进入母血，激活外源性凝血系统，导致DIC。

6.羊水栓塞

羊水中含有大量上皮细胞、胎粪、胎脂、黏液等颗粒物质，这些物质进入母体血循环可激活内外源性凝血系统，使血小板聚集破坏，促进凝血，并可激活凝血因子Ⅷ，通过血管内皮表面接触形成内源性凝血活酶，具有强烈的促凝作用。羊水中的纤溶活酶可降解纤维蛋白，使血液从高凝状态急剧转变为低凝高溶解状态。羊水中的促凝物质进入母血还可引起肺动脉高压。

7.休克

休克与DIC互为因果，但多数是由于休克状态的恶化而发生DIC。在休克晚期，微循环淤血，血流缓慢，严重缺血缺氧致使内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统导致DIC。

8.医源性DIC

输血、手术、介入术后，非法堕胎或妊娠中期宫腔内注射等宫腔操作，引发绒毛膜炎、羊膜炎以至败血症。使血管内皮受损，组织坏死及内毒素等激活凝血因子，释放凝血活酶，粒细胞释放促凝物质，血小板聚集，引发DIC。

DIC病理生理改变是毛细血管内纤维蛋白沉积、微血栓形成、组织局灶性出血及梗死性坏死。DIC的病理损害是全身性的。但由于病因或诱因迥异，既可表现为局限性组织器官损伤，也可表现为多组织多器官损伤。对肾脏的影响轻则出现血尿，重则可导致急性肾衰竭。肺部可发生肺水肿及肺不张而导致急性肺功能衰竭。肺部可由于广泛血栓形成而出现急性肺源性心脏病。肝脏可出现多发性局灶坏死，部分病例发生黄疸、转氨酶及乳酸脱氢酶升高。

正常妊娠时，孕妇机体对凝血与纤溶系统的变化力图通过复杂的正、负反馈作用不断维持着动态平衡，出现DIC的情况并不多见。一旦平衡被破坏，如妊娠高血压疾病、胎盘早剥、死胎滞留、产后出血、羊水栓塞、胎死宫内、败血症等，出现凝血功能障碍，就可能造成血栓或出血，甚至带来更严重的后果，导致急、慢性DIC。

产科DIC的发生可能存在多种机制间的互相作用。一旦发生DIC便可能形成恶性循环，进一步消耗凝血因子和血小板导致DIC，直至原发病得到纠正（图1）。

1.有关消耗性凝血障碍

（1）血小板计数

对DIC的诊断特异性较差。50%～60%DIC患者出现血小板计数＜100×10⁹/ L，10%～15%DIC患者＜50×10⁹/ L。血小板计数＞150×10⁹/ L，DIC发生的可能性不大。此外，子痫前期、子痫均可出现血小板减少，鉴别时应结合其他实验室检查指标。

（2）血纤维蛋白原

正常妊娠晚期，母体血纤维蛋白原含量约300～600mg/dl。血液明显高凝状态时，母体血纤维蛋白原含量多＞300mg/dl。DIC的过程是血浆纤维蛋白原经内外促凝物质的作用转变为纤维蛋白，血液不断发生凝固，同时已形成的纤维蛋白因为纤维蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要显示为血纤维蛋白原过少症。测定血纤维蛋白原含量对DIC的诊断意义有限，敏感度仅为28%，仅有少数严重的DIC患者出现低纤维蛋白原血症。血浆纤维蛋白原＜150mg/dl，对DIC有诊断意义。

（3）凝血酶原时间（PT）和活化凝血活酶时间（aPTT）：

两者分别为外源性和内源性凝血系统初筛试验，由于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗，＜50%时，从而使纤维蛋白溶酶活性增强FDP增多，故两者时间延长。当血纤维蛋白原水平低至100mg/ dl时PT可出现明显延长。在早期DIC即出现延长，阳性率高，但结果正常不能除外DIC，若PT、APTT均延长（PT比对照长3秒，aPTT比正常对照长10秒为延长），对DIC诊断意义更大，但不能作为诊断标准。PT/ aPTT比值＞1.5可预测大出血。

2.有关纤维蛋白单体的检查

（1）血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）

3P试验是反映血浆纤维蛋白单体，尤其是纤维蛋白碎片的存在。3P敏感性低，假阴性较高，易漏诊。但其特异性高。正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少，3P试验阴性。DIC时形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性，纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态，此过程称之为副凝固现象，3P试验为阳性。因此，该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。但当纤溶亢进时，纤溶酶作用增强，纤维蛋白被降解为D、E碎片时，则3P试验为阴性。故3P试验可预测DIC不同阶段。

（2）D-二聚体检查

D-二聚体是铰链纤维蛋白降解产物，对诊断DIC更有特异性。有报道认为在DIC时有93. 2%患者异常升高。目前已普遍应用单克隆抗体法检测D-二聚体及其抗原DD-3B6/22，可能成为确诊或排除DIC的关键试验。D-二聚体阴性或定量不超过400μg/ L就不能诊断DIC，准确率达98.4%。①D-二聚体＜500μg/ L可不考虑DIC；②D-二聚体≥500μg/ L可疑DIC；③D-二聚体≥2000μg/ L可考虑DIC诊断；④D-二聚体＞正常值8倍以上对DIC诊断的特异性可达95.5%。

3.有关纤维蛋白降解产物的化验

纤维蛋白降解产物（FDP）：FDP是纤维蛋白-纤维蛋白原降解产物，原发性纤溶亢进及继发性纤溶亢进时其含量均可增高。D-D是交联纤维蛋白特征性的降解产物，血浆D-D的增高提示体内继发性纤溶活性增强。敏感性高，特异性有限，假阳性较多，术后、创伤、静脉血栓、炎症时均可出现FDP增多。由于FDP由肾脏分泌，经肝脏代谢，其含量受到肝功能及肾功能影响。在消耗性低凝期和继发纤溶期，因血小板、凝血因子消耗，纤维蛋白降解产物产生过多，正常40～80μg/ml，DIC＞80μg/ml。

4.有关纤溶活性的检测

（1）优球蛋白溶解时间

血浆中的优球蛋白含纤溶成分，不含纤溶酶抑制物。此试验是去除血纤维蛋白系统的溶解物质，了解纤维蛋白溶解活性的。DIC纤溶期时，纤溶活性增强，优球蛋白溶解时间缩短。正常人血优球蛋白溶解时间＞120分钟，小于70分钟表示明显缩短。

（2）纤维蛋白溶解试验

将正常人已凝固的血2ml加患者2ml血中，30～40分钟。正常人血凝块破碎，表示患者纤溶活性亢进。

（3）纤维蛋白肽（FP）A/ B

在凝血酶作用下最早从纤维蛋白原释放出来，可作为凝血亢进的早期指标。放免法测定，正常人FPA含量＜9g/ L，DIC早期升高达十至百倍，FPB＜2，DIC增高。FPBβ15～42，41～42肽段是纤溶亢进灵敏指标。

5.有关凝血抑制剂的检测

（1）抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）

是机体最重要的凝血酶抑制剂，水平不受孕龄影响。由于持续凝血和活化的中性粒细胞所释放弹性蛋白酶的降解，以及AT-Ⅲ生成的减少。AT-Ⅲ在子痫前期及急性脂肪肝为独立因素引起的DIC孕妇血浆中含量降低。故AT-Ⅲ减少可辅助诊断DIC，并可作为抗凝血疗效的指标。

（2）活化蛋白C（aPC）

活化蛋白C在败血症导致的DIC患者血浆中含量极低，且是出现皮肤紫癜的关键机制因子可作为预测因子。内皮细胞损伤后，凝血酶激活蛋白C，使之结合内皮壁细胞膜，参与DIC内皮细胞损伤的修复过程。

6.其他

（1）血涂片

观察外周血破碎红细胞，DIC时因微血管病性溶血，血中可出现大量畸形或破碎红细胞及碎片。有报道在DIC患者的血片中该类红细胞超过10%。此法特异性与敏感度较差，需与血小板减少性紫癜和其他血栓形成性微血管病相鉴别。

（2）血凝块观察

是一个简便、迅速而较实用的血凝障碍的检查方法，在无条件做上述实验室检查时，可以采用。亦可利用抽血的血液在病房进行观察。抽血5ml，放入玻璃试管内，观察血块形成时间及稳定性。正常约6～10分钟血液凝固成块，血块占全血的30%～60%，抽血后30分钟摇动试管，凝块不受影响。如有血凝障碍，则＞10分钟血液不凝，或有凝血块但很脆弱，不稳定，或在30～60分钟内全部或部分溶化，表明纤维蛋白原含量低及（或）纤溶亢进，结合临床表现，有助于诊断。

（3）可溶性血栓调节蛋白（TM）

在孕12周之前处于正常范围内，约60ng/ ml，若出现急性升高可提示胎盘血管血栓形成倾向。Magriples的研究显示在胎盘早剥孕妇，其产后可溶性TM水平急速上升。敏感度及特异度较高，分别为87.5%、76.5%。

2009年英国血液标准化委员会发布了DIC诊治指南（表2-7-3）。由于产科DIC存在妊娠期这一特殊的生理因素，作者结合国内外DIC治疗指南及近年大型RCT，提出适用于产科DIC的治疗方法。

表1 英国血液标准化委员会（BCSH）DIC诊治指南（2009年）

产科DIC多来势凶猛，病情迅速恶化，但如能及时处理多可获得较好疗效，治疗的早晚对抢救成功与否意义重大。病情危急又高度怀疑DIC时应行DIC实验室检查，结果出来前即可进行DIC的治疗，以临床表现为主，实验室检查尚未达标准者，可给予预防性治疗或试验性治疗。治疗原则应序贯性、及时性、个体性及动态性。

1.去除病因

积极治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键。例如积极有效控制感染，及时应用抗生素，感染产生的内毒素亦是诱发DIC的因素，及时控制感染，减少内毒素的产生直接有利于DIC的治疗，亦为去除诱因、为手术治疗创造条件。尽早娩出胎儿、胎盘和清除子宫内容物，抗休克，甚至切除子宫。产科胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、出血性休克等易诱发DIC，在积极预防原发病的基础上，须加深对高危因素的认识。与此同时应注意防治酸中毒，改善缺氧，预防溶血。

2.改善微循环，防治多器官衰竭

DIC晚期患者必导致多脏器功能的损害，是目前产科危重患者死亡的重要原因之一。多器官功能衰竭病死率较高，若4个脏器衰竭病死率达100%。病死率与原发病的程度及受累器官多少有关。由于多脏器功能衰竭病死率高，及时去除病因和诱因，是救治的前提；同时改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件。首先应补充血容量，保持微循环血流通畅。适当补充复方乳酸钠液、全血和右旋糖酐液，增加血容量可解除小动脉痉挛，降低血液黏稠度、高凝状态、促使凝聚的血小板、红细胞疏散，特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，但低分子右旋糖酐的分子量低，虽扩容流通微循环效果好，但有严重出血倾向时，以选用中分子右旋糖酐为宜。补充血容量的同时，需注意及时输氧、脱水、利尿、纠正酸中毒、强心稳压，必要时血液透析，阻断首发脏器衰竭引起的连锁反应，可以提高治愈率。

3.及时成分输血、补充凝血因子

消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机。DIC时由于消耗了大量的凝血因子，故需要补充。

（1）新鲜血和新鲜冰冻血浆

输新鲜血除补充血容量，还能补充DIC消耗的多种凝血因子，但在抗凝的基础上输血效果最好。新鲜冰冻血浆在扩容方面优于全血是因为无细胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗，不加重凝血。PT和aPTT延长，应使用新鲜冰冻血浆，最初剂量15ml/kg。有证据证明输注新鲜冰冻血浆30ml/kg，矫正凝血因子水平更完全。

（2）纤维蛋白原

当DIC出血不止，PT、aPTT延长，可补充纤维蛋白原，无须等待实验室结果。当患者不适宜输注纤维蛋白原时可换成凝血因子Ⅺ制剂。目前普遍认为，3g纤维蛋白原可提升血浆水平1g/ L。

（3）输血小板

当患者发生DIC大出血或存在出血高危因素（侵入性操作：如手术、介入治疗等）且血小板降至50×10⁹/ L，应输注血小板。当血小板＜30×10⁹/ L，无大出血时也应补充血小板。对未出血患者通过化学治疗（化疗）后血小板减少症的随机控制实验证实，血小板输注的标准为（10～20）×10⁹/L。当临床和实验室检查发现患者有高危出血倾向时，血小板减高于（10～20）×10⁹/L时也可考虑输注血小板。建议血小板输注的初始剂量为1U，约含血小板（240×10⁹/L）。

（4）冷沉淀物：

严重的低纤维蛋白血症时（＜1g/L）或由于容量超负荷而不适宜使用血浆时，可输入冷沉淀（内含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ，每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，也可提高Ⅷ因子水平），用量25～30U/kg，输液器应有滤网装置为宜。

凝血因子补充的标准：要求使血小板＞80×10⁹/L，凝血酶原时间＜20秒，纤维蛋白原含量＞1. 5g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。凝血因子可普遍应用于大出血时而无须等待实验室结果。

4.抗凝药物

（1）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）

AT-Ⅲ是一种由肝脏产生的糖蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂。主要抑制凝血酶（Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等）的活性，是机体内最重要的抗凝血物质，占血浆中全部抗凝活性的70%～80%。在肝素的作用下抗凝活性增强1000～3500倍。由于DIC时AT-Ⅲ大量消耗，AT-Ⅲ浓缩物可单独用于产科DIC及抗凝血酶含量或活性＜70%时。在一项RCT中，选取使用依诺肝素治疗的子痫前期患者，分别给予抗凝血酶制剂及安慰剂对照，1500U/天，持续7天，结果显示给予抗凝血酶抑制剂的实验组胎儿生物物理评分及凝血指标均优于对照组，并且没有不良事件出现。

（2）活性蛋白C（aPC）

aPC是凝血因子Ⅴa和Ⅷa抑制剂，在肝功能受损、感染、败血症合并DIC患者可使用aPC，用量14μg/（kg/h），持续使用4天。由于aPC可诱发大出血，患者有潜在出血因素时不应使用，尤其是当血小板计数＜30×10⁹/ L时。

（3）抗血小板凝聚药物：

右旋糖酐可降低红细胞和血小板的黏附和凝聚，一般用量不要超过1000ml。双嘧达莫有对抗血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，若与阿司匹林合用量应降低。阿司匹林主张用小剂量60～80mg/ d，主要阻断血栓素的产生。

5.抗纤溶剂

抗纤溶药物对充血患者有效，但DIC出血的患者，这类药物一般不推荐应用。纤维蛋白沉积是DIC的一个重要征象，抑制纤溶系统并不合适。除了罕见的以原发或继发高纤溶未主要临床特征的病例外。以原发性过度纤溶状态和严重出血为特征的DIC患者，或许可应用赖氨酸类药物治疗，如：氨甲环酸（1g/8h）。伴有严重出血症状的DIC在纤溶期时，可考虑使用赖氨酸核苷类似物———氨甲环酸，用量1g/8h。氨甲环酸可与纤溶酶原形成一可逆性复合体，从而使纤溶酶原结构上发生变化，阻止纤溶酶的形成，大剂量时可直接对抗纤溶酶活性，抑制纤维蛋白和纤维蛋白溶解。对胰蛋白酶和纤溶酶有直接作用，所以其抗纤溶作用。

6.皮质激素

对皮质激素的应用意见不一。有学者称激素特别在羊水栓塞、HELLP综合征的治疗中能起到抗过敏、增加血小板、改善肝功能等作用。持反对意见者认为肾上腺皮质激素为促血液凝固的药物，DIC的治疗应避免应用此类药物，因大剂量肾上腺皮质激素有抑制单核-吞噬细胞系统的作用。

7.肝素的应用

国内外意见不一。理论上，DIC是以广泛的凝血启动为特征，肝素抗凝治疗是合理的，但多项临床研究未显示对整个生存期的益处。肝素是常用而有效的抗凝剂，可抑制凝血过程，因而阻止凝血物质的大量消耗，从而改善微循环，使凝血机制恢复正常，但对已形成的微血栓无效。根据国内文献报道，结合产科并发症，如胎盘早剥、胎死宫内、感染性流产、休克、羊水栓塞等诱发DIC给予肝素治疗可获得较好疗效，但均属于个别病案报道，缺乏循证医学证据。应用时需动态监测凝血指标、AT-Ⅲ水平，若发现肝素过量，及时给予鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白静脉注射可对抗1mg肝素。国外DIC诊治指南中明确提出：对于病变严重，无出血征象的DIC患者，推荐使用预防剂量的低分子肝素预防静脉血栓栓塞。由于尚缺乏普通肝素的RCT实验，临床使用存在风险，不推荐使用普通肝素纠正DIC，以免加重出血。

8.保护重要脏器，及时防治多器官衰竭

DIC晚期患者必导致多脏器功能的损害，是目前产科危重患者死亡的重要原因之一。多器官功能衰竭病死率较高，若4个脏器衰竭病死率达100%。病死率与原发病的程度及受累器官多少有关。由于多脏器功能衰竭病死率高，及时去除病因和诱因，是救治的前提；同时阻断首发脏器衰竭引起的连锁反应，及时输氧、输液、脱水、利尿、纠酸、强心稳压，必要时血液透析，可以提高治愈率。

9.子宫切除

一旦确诊DIC，在去除病因，输新鲜血或血浆等积极抢救后，若出血仍不能控制，应果断行子宫切除。一般要行全子宫切除，以防宫颈继续出血。子宫切除输血待血压回升后，仔细探查阴道残端无渗血后再关腹。

10.转诊

原则：就地组织有效而积极的抢救，积极终止可逆性病因如尽快终止妊娠等，同时有效进行全身支持治疗（补充血容量、纠正休克、酸中毒、低氧血症、水电解质及酸碱失衡）。要掌握低分子肝素抗凝治疗利于阻断凝血瀑布，但也可诱发出血，应用时注意监测血液学指标。可请上级医院出诊协助处理，及时转院。

综上，对于产科DIC的诊断需要有极高度敏感和特异的实验指标。目前其诊断试验和标准尚在探索中。治疗上应以预防为主，提高对高危妊娠、分娩的管理，防止DIC的发生。一旦发生产科DIC应积极迅速终止妊娠，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质释放，病情可好转。

1.加强孕期宣教，使孕产妇都能认识到产前检查的重要性，自觉定期到医院产检，如有异常情况出现，随时就诊。

2.杜绝非法接生，严格掌握催产素使用的指征和使用方法。

3.对有诱发产科DIC高危因素的病人，如妊娠高血压疾病、死胎滞留、胎盘早剥、妊娠合并肝病、血液病者应注意监测。