英文名称 ：amniotic fluid embolism

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩时或者分娩前后羊水及胎儿成分进入母体血液循环后引起的过敏样综合征，表现为肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）以及多器官衰竭等一系列复杂病理生理学变化。其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，病变涉及呼吸、循环、免疫、凝血等多个系统，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。羊水栓塞临床表现多样且未必典型，因此，早期识别和及时救治尤为重要。2018年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了羊水栓塞共识，对提高及规范我国AFE诊断和抢救治疗能力，以改善孕产妇和围产儿结局起到了推进作用。

羊水中的内容物有胎儿的角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪和黏液等有形颗粒物质，正常孕期及分娩过程几乎无羊水进入母体循环，这些有形物质进入母体循环后，能引起肺动脉栓塞。羊水中亦富含有促凝物质（具有凝血活酶的作用），进入母血后可引起DIC。此外羊水中的胎儿有形物质对母体可能是一种致敏原，可导致母亲过敏性休克。羊水进入母体血液循环的条件是胎膜已破、有较强的子宫收缩及血管开放。羊水进入母体循环的途径为：宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、子宫胎盘异常血管、胎膜边缘处血管、病理性开放的血窦及羊膜渗透。羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床上观察与下列因素有关：

（一）胎膜破裂或人工破膜后

羊水由羊膜腔内进入母体血循环，必然有胎膜破裂，临床所见羊水栓塞大多数发生在胎膜破裂之后，偶尔未见破膜者，有可能宫缩迫使胎儿娩出，未破的前羊水囊被向下挤压、牵拉胎膜，反而使高位胎膜破裂，或胎盘边缘胎膜撕裂，羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管而发病。另外困难的羊膜腔穿刺时，如形成胎膜后血肿，分娩时此处胎膜撕裂也增加发生羊水栓塞的机会。

（二）宫缩过强或强直性子宫收缩

包括缩宫素应用不当、羊膜腔内压力过高。当羊膜腔内压力超过静脉压时，羊水易被挤入已破损的小静脉血管内。此外，宫缩时，由于子宫韧带的牵引使子宫底部举起离开脊柱，减轻了子宫对下腔静脉的压迫，回心血量增加，有利于羊水进入母血循环，羊水进入母体循环的量与宫缩强度呈正相关。

（三）子宫体或子宫颈有病理性开放的血窦

多胎经产宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良者，分娩时易引起裂伤。高龄初产妇宫颈坚硬不易扩张者，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤，甚至子宫下段破裂。另外，胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、前置胎盘、手术助产、羊膜腔穿刺等均有利于羊水通过损伤的血管或胎盘后血窦进入母体血循环，增加羊水栓塞的机会。剖宫产时，子宫切口静脉血窦大量开放，如羊水不及时吸净，娩出胎儿后子宫收缩，则羊水易挤进开放的血窦而发生羊水栓塞。孕中期钳刮术中，在羊水未流尽前即钳夹胎盘，可促使羊水由胎盘附着处血窦进入母体血循环而发生羊水栓塞，不过孕中期羊水内胎儿有形颗粒物质少，促凝物质水平较低，必须有大量羊水进入母体血循环后才会发病，而且临床表现比孕晚期发生的羊水栓塞症状要轻，及时有效的治疗往往能很快控制病情，很少引起孕产妇死亡。

（四）过期妊娠

巨大胎儿较易出现产程长、难产、滞产，胎儿易发生宫内窒息，羊水常浑浊、刺激性强，易发生羊水栓塞。

（五）死胎

死胎不下可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加，与羊水栓塞发生亦有一定关系。

高危因素

通常认为发生羊水栓塞的高危因素主要有外伤、胎膜早破、羊膜腔穿刺、宫缩过强、急产、缩宫素引产、高龄初产、吸烟、过敏体质、肥胖、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、宫颈裂伤、羊水粪染等。存在1个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大，但少数发生羊水栓塞的患者并无以上高危因素，所以对妊娠患者都应警惕羊水栓塞的发生。

AFE的发生率为（1.7~7.7）/ 10万，死亡率为19%~86%。由于上报口径不一致，目前缺乏我国AFE的真实数据。

AFE的发病机制尚不明确。当母胎屏障被破坏，羊水进入母体血液循环，累及多系统多器官产生复杂的病理生理变化（图1）。一方面引起机械性的阻塞，另一方面胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等“瀑布样”级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征，补体系统的活化在此过程中可能发挥着重要的作用。最终导致母体肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症等一系列表现。

（一）肺动脉栓塞、肺动脉高压与呼吸衰竭

AFE时可通过如下机制引起呼吸衰竭：①羊水中所含的少量有形成分如胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂等堵塞下腔静脉或肺动脉主干，造成猝死；或直接形成栓子栓塞肺小血管，导致血管机械性阻塞、狭窄。②肺血管栓塞后迷走神经兴奋，引起反射性肺血管痉挛和支气管痉挛，分泌亢进。③羊水中含有或刺激母体产生大量活性成分，如白三烯、内皮素、前列腺素及血栓素等物质，可造成血管舒缩功能障碍，引起肺血管的异常收缩痉挛，导致肺动脉高压。④羊水中促凝物质可促使母体肺血管内产生大量微血栓，亦可使肺小血管堵塞、狭窄。在肺血管堵塞和痉挛的互相促进下，患者出现严重的血气交换病理损伤，使肺通气量降低，产生低氧血症、呼吸困难、发绀、呛咳等症状；加之肺动脉高压使肺毛细血管血流障碍及肺泡水肿，造成换气障碍，进一步加重缺氧，最终导致急性呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征等一系列肺部疾病。

（二）过敏性休克与循环衰竭

图1 羊水栓塞病理生理学图解

AFE患者发生右心衰竭的病理机制是肺动脉高压使右心前负荷加重，导致急性右心扩张和充血性右心衰竭。而严重的肺动脉高压和右心衰竭导致左心房回心血量不足，左心室每搏输出量明显减少，继发冠状动脉灌注不足及心肌细胞缺血缺氧，从而出现急性左心衰竭。随着右心室充血扩张，室间隔极度左移，引起左心室容量受限，加速了急性左心衰竭的进展。严重的急性左心衰竭导致心肌缺血、循环衰竭，患者可出现因脑、心重要脏器缺血而突发心搏骤停及顽固性低血压。此外，羊水中含有的或刺激母体产生的活性成分导致外周血管舒缩功能障碍，故60%的患者可出现四肢厥冷、面色苍白及顽固性低血压。

（三）弥散性血管内凝血与产后出血

羊水中的促凝物质进入母体血液循环后与凝血因子Ⅶ形成复合物，通过激活凝血因子X启动外源性凝血途径，最终导致广泛的微血管内血栓形成，引起DIC及消耗性凝血功能障碍。分娩或刚刚产后发生的AFE可表现为难治性产后出血，这一症状大多发生在呼吸循环障碍之后，但也有少数病例以产后出血为主要临床症状。由于AFE的高凝期非常短暂，当临床症状明显时大多数已处于消耗性低凝期，进入DIC的纤溶期时凝血因子消耗殆尽，可表现为难以控制的大出血或创面伤口甚至黏膜广泛性渗血。

（四）严重缺血缺氧造成的多脏器功能障碍

如脑缺氧可致抽搐、晕厥或昏迷；心脏缺血缺氧可致心力衰竭；肾缺血缺氧、肾小球坏死可致血尿、少尿、无尿、急性肾衰竭；肺缺血缺氧致肺水肿、肺出血、成人呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等。

羊水栓塞并不以孕产妇血液中是否含有羊水有形成分来确诊，因此实验室检查并非用于确诊或排除羊水栓塞。血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、胸部X线片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于羊水栓塞的诊断、病情监测及治疗。

1.血常规及凝血功能相关检查

血常规、凝血4项、抗凝血酶Ⅲ、D-二聚体等，了解有无凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原（Fb）的消耗，ATⅢ活性下降，D-二聚体升高，血红蛋白及血小板的减少，以判断有无DIC的发生及DIC所处阶段。见第十章第五节。

2.胸部X线片检查

90%以上患者可出现肺部X线异常改变，如正常也不能除外肺栓塞。肺内可见由于肺水肿造成的双肺圆形或密度高低不等的片状阴影，呈非节段性分布，多数分布于两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失。可伴有肺部不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。

3.心功能检查

包括心电图和超声心动图检查。

（1）心电图

可见右心房、右心室扩大，ST-T波变化。

（2）超声心动图

彩超见右心房、右心室扩大，心肌缺氧，心排出量减少，心肌劳损等。超声心动图可以发现肺动脉高压。经食管超声心动图（TEE）可以评估心脏充盈的程度，帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能，是AFE治疗过程中监测心功能的重要指标，可同时指导心肺复苏和血管加压治疗。

4.血流动力学监测

一旦高度怀疑羊水栓塞，应立即行中心静脉插管，监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）指导补液量。CVP可判断患者血容量、心功能和血管张力的综合情况，是判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标。同时监测肺动脉楔压（PAWP），右心衰竭如果同时伴有低PAWP和低心排血量时，在保持输液的同时，可给予正性肌力药物，以维持正常的心排出量。

5.氧合监测

脉搏氧饱和度仪能瞬时和连续显示动脉血氧分压（SpO₂），与动脉血气分析联合监测可以有效监护低氧血症患者。SpO₂为75%是器官严重缺氧的危急值，应尽快干预。

6.血栓弹力图

可快速了解孕产妇的全血凝血功能状况外，还可以反映纤溶状态，血小板的功能，并指导血液成分的输注，且可监测肝素和肝素样抗凝物质对凝血功能的影响。

AFE的治疗分为两个方面：一方面是支持治疗和保护器官功能，包括给氧、迅速分娩、容量复苏、止血复苏、予血管活性药物、血液成分输注及外科手术干预；另一方面则是病因和发病机制治疗。推荐多学科密切协作参与抢救处理，及时、有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要。羊水栓塞抢救流程见图2。

图2 羊水栓塞的抢救流程

（一）呼吸支持治疗

立即保持气道通畅，充分给氧，包括面罩给氧、无创面罩或气管插管辅助呼吸等。保持良好的通气状况有助于改善肺泡毛细血管缺氧，有利于预防肺水肿的发生，减轻心脏负担，改善脑、肾缺氧，有利于患者复苏。

（二）循环支持治疗

根据血流动力学状态，在AFE的初始治疗中使用血管活性药物和正性肌力药物，以保证心输出量和血压稳定，并应避免过度输液。

1.液体复苏

以晶体液为基础，常用林格液。应多次少量补液，并需重复进行评估。一旦血容量恢复正常，应停止静脉内补液。如果出现新发肺水肿或肺水肿加重，应立即停止静脉内补液。AFE的液体管理分为几个阶段：①肺动脉高压、右心衰竭阶段，掌控容量负荷不使心力衰竭肺水肿加重并维持血流动力学稳定。②循环支持阶段，进行液体复苏。③弥散性血管内凝血（DIC）阶段，合理的血液管理避免发生缺血再灌注损伤及循环负荷过重。在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则很容易引发心力衰竭、肺水肿，且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一。

2.维持血流动力学稳定

针对低血压，应使用去甲肾上腺素或血管升压素等药物维持血压，如去甲肾上腺素0.05~3.30μg /（kg·min），静脉泵入。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。

（1）多巴酚丁胺

通过正性肌力作用，扩张外周血管、扩张冠脉，增加心排出量而升高血压，同时可降低肺动脉压。单独使用多巴酚丁胺时，该药往往通过降低全身血管阻力（与增加心输出量不成比例）而降低血压。在难治性低血压情况下也可选用去甲肾上腺素升压，多巴酚丁胺与去甲肾上腺素联合使用可降低单一药物剂量较大引起的副作用。用法：多巴酚丁胺2.5~5.0μg /（kg·min），静脉泵入。

（2）米力农

选择性抑制心肌和血管平滑肌内的PDE3，使环腺苷酸降解为5-单磷腺苷受阻，从而减少环腺苷酸（cAMP）降解。用法：米力农0.25~0.75μg /（kg·min），静脉泵入。

3.肺动脉高压靶向药物

（1）磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂

兼具强心和扩张肺动脉的作用，选择性抑制PDE5（在肺组织高表达）、增加平滑肌细胞内cGMP浓度、舒张血管平滑肌、扩张肺动脉、降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压、增加活动耐力。用法：西地那非（sildenafil，万艾可）20mg口服，1日3次，或通过鼻饲和/或胃管给药；伐地那非（vardenafil，艾力达）5mg口服，1日2次。

（2）磷酸二酯酶-3（PDE3）抑制剂

米力农（见上文）。

（3）前列环素（PGI₂）类

扩张肺血管，抑制肺血管重铸，可以降低肺动脉压力和肺血管阻力、增加心排出量和6分钟步行距离、提高生活质量、延长生存时间。用法：依前列醇（epoprostenol）10~50ng /（kg ·min），吸入；或伊洛前列素（iloprost）10~20μg/次，吸入，6~9次/d；或曲前列尼尔（treprostinil）1~2ng /（kg·min）起始剂量，静脉泵入，逐步增加直至达到效果。

（4）一氧化氮（nitric oxide, NO）

内皮源性舒张因子，通过增加血管平滑肌细胞内cGMP的浓度而扩张肺血管。用法：一氧化氮5~40ppm，吸入。

（5）其他药物

建议根据各医疗机构条件选择降低肺动脉高压药物。也可给予罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。

1）罂粟碱

可扩张冠状动脉、肺动脉、脑血管并松弛平滑肌。也可与阿托品（1mg）联合用药，阻断迷走神经反射引起的肺血管、支气管痉挛，扩张肺动脉。用法：首次用量30~90mg/d，加在5%~10%葡萄糖溶液250~500ml中静脉滴注，每天总量不超过300mg。

2）阿托品

可抑制平滑肌痉挛，解除肺血管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，改善微循环，增加回心血量、兴奋呼吸中枢，与肺动脉解痉药有协同作用。若心率在120次/ min以上慎用。用法：1mg缓慢推注或肌内注射，15~30分钟重复1次。

3）氨茶碱

可解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，有利于冠状动脉扩张。用法：250mg加入5%~10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注，必要时可重复使用1~2次/24h。

4）酚妥拉明（phentolamine）

α-肾上腺素能抑制剂，可解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力并加强心肌收缩力。用法：10~20mg加入100~200ml生理盐水中以0.3mg/min的速度静脉滴注。

4.确切的心肺复苏

当孕产妇出现AFE相关的心搏骤停时，应首先、即刻进行标准的高质量的心肺复苏。对AFE孕妇进行胸外按压时频率、深度均应该与普通患者相同，同时助手在孕妇左侧协助腹部左倾30°平卧位或子宫左牵，缓解增大的子宫对下腔静脉压迫影响回心血量。心脏电复律或除颤时要注意去除母体腹壁的胎儿监护探头，避免电弧损伤。

5.应用糖皮质激素

糖皮质激素用于羊水栓塞的治疗存在争议，目前糖皮质激素在羊水栓塞中的使用价值证据不足基于临床实践的经验，尽早使用大剂量糖皮质激素可作为有益的尝试。具体用量如下：氢化可的松500~1 000mg/d，静脉滴注；或甲泼尼龙80~160mg/ d，静脉滴注；或地塞米松20mg静脉推注，然后再予20mg静脉滴注。

6.新的循环支持策略

严重AFE患者，多种血管活性药物无效情况下，可通过有创性血流动力学支持治疗，比如体外膜氧合（ECMO）和主动脉内球囊反搏。

（三）处理凝血功能障碍

1.综合处理

凝血功能障碍可在AFE并发心血管系统异常后出现，也可为首发表现，推荐早期进行凝血状态的评估。羊水栓塞DIC处理的基本原则是阻断或减少促凝物质继续进入母体血液循环，降低或灭活微血管内皮细胞的活化，减轻全身炎症反应综合征，阻断DIC的进一步发展，改善微循环，保护心、脑、肺、肾等重要组织器官的灌注和功能并减少出血。

2.输血

快速补充红细胞和凝血因子（新鲜冷冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等）至关重要，尤其需要注意补充纤维蛋白原。同时进行抗纤溶治疗，如静脉输注氨甲环酸等。如有条件，早期即按大量输血方案（MTP）进行输血治疗可使抢救更有效。

3.肝素使用

临床上对于肝素治疗AFE引起的DIC争议很大。2018年中华医学会妇产科学分会发布的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》中认为使用肝素治疗弊大于利，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的依据。

（四）产科处理

若AFE发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应迅速终止妊娠。经阴道分娩者要注意检查是否存在宫颈、阴道等产道裂伤。产科处理的难点包括围死亡期剖宫产、宫缩剂使用问题及产科子宫切除操作问题。

1.围死亡期剖宫产

当孕妇在妊娠早期发生心搏骤停时单纯进行CPR操作即可，而对于孕周较大孕妇如何提高抢救成功率一直备受关注，近年来围死亡期剖宫产（perimortem cesarean section，PCS）概念的引入与应用引起了临床医生的广泛关注。PCS指当孕妇心搏骤停经过4分钟心肺复苏后不能改善循环需立即剖宫产，这不仅可以挽救胎儿的生命（其可减少母体心搏骤停时胎儿缺氧的发生），而且在理论上可以通过移除庞大子宫对下腔静脉压迫有利于其复苏。但当AFE孕产妇发生心搏骤停时，在孕产妇围死亡期做出剖宫产术的决定是比较困难的，须根据抢救现场的具体情况做出决策，并无统一的处理标准。

2.宫缩剂使用

宫缩剂与AFE的因果关系，迄今为止尚无明确定论。就宫缩药物与AFE发生的相关性而言，对AFE发生后使用宫缩剂需斟酌而定，具体可结合当时病情、出血情况、宫缩强度、血流动力学情况、DIC出现时间来综合判断。如宫缩乏力是AFE的主要表现，在血流动力学稳定前期下可酌情使用宫缩剂，并根据治疗反应及时调整剂量。

3.子宫切除

子宫切除不是治疗AFE的必要措施，不应实施预防性子宫切除术。对于难以控制的产后出血，危及产妇生命时，宫腔纱条填塞或球囊填塞、子宫动脉结扎、B-Lynch缝合等止血操作效果不佳时，应当果断、快速地切除子宫。实施子宫切除术前应及早启动多学科团队协作，遵守标准流程，建议采用“钳夹-剪开-离断子宫（clamp-cut-drop）”的操作方法，控制双侧子宫动脉后再缝扎各个断开的韧带和血管。选择全子宫切除术还是子宫次全切除术应该根据术中情况决定，如果宫颈无出血性病变，应行子宫次全切除术。如出现很罕见的剖宫产术后或术中出现弥漫性出血且不适合手术治疗者，需考虑给予盆腔填塞并转移至重症监护病房进行进一步的药物治疗，并延迟关腹处理。

（五）迅速、全面的监测

立即进行严密的监护，全面的监测应贯穿于抢救过程的始终，包括血压、心率、呼吸、尿量、凝血功能、电解质、肝肾功能、血氧饱和度、心电图、动脉血气分析、中心静脉压、心输出量等。

（六）器官功能支持与保护

AFE急救成功后往往会发生急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑损伤等多器官衰竭及重症脓毒血症等。心肺复苏后要给予适当的呼吸、循环等对症支持治疗，以继续维持孕产妇的生命体征和内环境稳定，包括神经系统保护、亚低温治疗、稳定血流动力学及足够的血氧饱和度、血糖水平的控制、血液透析和/或滤过的应用、积极防治感染、胃肠功能的维护、微循环的监测与改善、免疫调节与抗氧化治疗等。