英文名称 ：postpartum hemorrhage

1.概述

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是导致我国孕产妇死亡的首要原因。2000年9月，联合国提出了改善孕产妇保健的千年发展目标，即从1990年到2015年，将全世界孕产妇死亡率降低四分之三。近年来，随着我国围生医学的发展和妇幼保健水平的提高，以及“降消”项目的开展，我国孕产妇死亡率逐年下降，已从1990年的88.9/10万降至2009年的31.9/10万，下降了64.1%，平均每年下降5.3%，非常接近实现千年目标所需的年均5.4%的降幅。产科出血长期以来占据我国孕产妇死因构成比的第一位，2000年和2008年分别占孕产妇死亡总数的40.5%和34.2%。而产科出血导致的孕产妇死亡中，死因为产后出血的超过半数。

2.定义

产后出血的传统定义为胎儿娩出后24小时以内出血量≥500ml。《Williams Obstetrics》第23版指出了这种定义存在的问题，事实上有很大一部分经阴道分娩的孕妇实际产后出血量达到或超过500ml，剖宫产的出血量更高，更为重要的是临床估计的出血量往往只有实际出血量的一半。另外，加拿大妇产科医师协会提出，任何可能导致孕产妇血流动力学变化的出血量均应考虑为产后出血。美国和加拿大常用的产后出血定义为阴道分娩胎儿娩出后24小时以内出血量≥500ml或者剖宫产胎儿娩出后24小时以内出血量≥1000ml，我国目前仍采用产后出血的传统定义。

产后出血的四大原因分别是宫缩乏力（70%～90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）。值得注意的是，有些产妇因为血容量不足或其他原因，耐受出血的能力较低，虽然出血量未达到产后出血的诊断标准但仍可能导致严重的病理生理改变，如重度子痫前期/子痫、妊娠合并严重贫血、败血症、慢性肾功能不全、脱水或身材矮小等。虽然有危险因素的孕妇发生产后出血的危险性更高，但是没有相关危险因素的产妇也有可能在无任何征兆的情况下发生产后出血，这一点值得重视。

1.子宫收缩乏力

是产后出血最常见的原因。胎儿娩出之后，子宫肌正常的收缩和缩复能有效地压迫肌束间的血管，这是防止出血过多的最有效的自我止血方式。足月孕妇心排血量的20%即1000ml/min的血液参与子宫胎盘的血液循环，任何影响子宫肌正常收缩和缩复功能的因素都有可能使得子宫肌肉不能正常挤压血管，从而引起子宫收缩乏力性产后出血，产妇在短时间内就可能发生严重失血。

（1）全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等。

（2）药物因素：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。

（3）产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败、引产或催产等。

（4）产科并发症：子痫前期等。

（5）羊膜腔感染：胎膜破裂时间长、发热等。

（6）子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。

（7）子宫肌壁损伤：剖宫产史、子宫肌瘤、子宫肌瘤剔除术后等。

（8）子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。

2.软产道损伤

任何能够导致会阴、阴道、宫颈或子宫损伤的医源性或非医源性因素都可能最终导致产后出血的发生，因损伤形成的血肿表现为隐性出血。

（1）会阴、阴道或宫颈损伤：会阴切开术、软产道组织弹性差、急产、手术产、软产道水肿或瘢痕等。

（2）子宫损伤、破裂：瘢痕子宫、难产、剖宫产、剖宫产子宫切口延伸或裂伤、子宫切除等。

（3）子宫内翻：宫底胎盘、第三产程处理不当等。

3.胎盘因素

胎盘因素相关的产后出血主要是由于胎盘剥离异常所致，如胎盘残留在宫腔内影响宫缩、剥离面血管残端暴露等情况均可引起产后出血。

（1）胎盘早剥：妊娠期高血压疾病、腹部外伤、仰卧位低血压综合征等。

（2）前置胎盘：多次人工流产、多产、产褥感染、瘢痕子宫等。

（3）胎盘滞留：宫缩乏力、膀胱膨胀、胎盘剥离不全、胎盘嵌顿等。

（4）胎盘粘连、胎盘植入或胎盘穿透：多次人工流产、剖宫产史、子宫内膜炎、蜕膜发育不良等。

（5）胎盘胎膜残留：胎盘小叶、副胎盘等。

4.凝血功能障碍

产妇凝血功能障碍主要分为两类：一是妊娠合并凝血功能障碍性疾病，二是产科相关并发症引起的弥散性血管内凝血（DIC）。

（1）产科因素：HELLP综合征血小板减少、产科DIC（重度子痫前期/子痫、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、败血症）等。

（2）合并血液系统疾病：遗传性凝血功能障碍性疾病、血小板减少症等。

（3）合并肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝等。

（4）抗凝治疗：心脏换瓣术后长期口服华法林等。

全国各地产后出血的发病率从百分之几到百分之十几均有报道，主要原因是对产后出血量的估计和测量方法存在较大差异，并且估计出血量往往远远低于实际出血量，所以实际的产后出血发生率应该要高于报告值。近年来，全国各地的剖宫产率居高不下，这也使得产后出血的发生率难以降低。

事实上，产后出血导致的孕产妇死亡大多是可以避免的，其高死亡率的原因主要在于诊断和治疗的不及时，如未能及时识别低血容量的发生、错误的低估失血量、没有快速有效的补充循环血容量等。因此，早期及时的诊断和出血量的准确估计是产后出血治疗的关键。

依靠个人力量难以完成产后出血的抢救，团队协作是抢救成功的关键。一旦产后2小时出血量超过400ml或产妇出现任何低血容量休克的表现，就应该即刻启动产后出血的抢救流程，而首要步骤就是立刻求助，组建抢救小组。抢救小组人员应包括经验丰富的产科医师、助产士、麻醉师、血液科医师、血库人员、检验科人员，甚至血液运输人员和专门的记录员，应尽早通知以上相关人员、随时保持联系并做好抢救准备。同时，还应做好抢救相关的物资准备，如某些医院配备的产科出血抢救箱。

产后出血治疗的总体目标有两个：保证足以维持正常组织灌注和氧气供应的循环血容量和防止进一步的出血。要达到以上两个治疗目标，针对产后出血的治疗总体上又包括以下两大措施：低血容量休克的复苏和针对病因的止血。需要强调的是，抢救低血容量休克和止血治疗应该同时进行，尽量减少产妇出血的时间以及休克的进展。

1.复苏

低血容量休克抢救的关键在于尽早的快速补充循环血容量以维持组织灌注和氧供，从而避免进一步的重要脏器损伤。

（1）快速建立静脉通道：静脉充盈时，尽早静脉穿刺建立2条静脉通路，且最好选用相对较粗的导管（14号或16号）以保证能够快速地补充血容量。同时，还应留取交叉配血及其他实验室检查所需的血液标本。

（2）严密监测生命体征：复苏过程中，尽量安排专人连续严密地监测产妇的脉搏、血压、体温、呼吸和尿量等指标，随时汇报结果并作好详细记录，以便判断病情及其变化情况。

（3）动态监测实验室指标：全血细胞计数、凝血功能检查（包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平）和肝肾功检查是常规的实验室检查，它们可辅助判断病情。另外，血气分析可以更快捷地检测血电解质、酸碱平衡状态和血红蛋白水平，据此可对组织有无缺氧、是否发生酸中毒等情况作出快速的判断。在病情极其危重的情况下，还可建立有创监测（如穿刺监测中心静脉压、动脉置管直接监测动脉血压等），但不是紧急处理时优先考虑的处理措施。由于产后出血患者的病情常常变化迅速，所以应该根据临床实际情况动态监测以上指标。

（4）呼吸管理：呼吸管理的目的主要是保持呼吸道的通畅和持续的氧供应。

（5）合理补液：早期积极合理的补液不但可以纠正失血导致的低血容量状态，还可能进一步减少血液制品的输入。用于循环复苏的液体主要包括晶体液和胶体液两类，前者包括生理盐水、哈特曼溶液（Hartmann's solution）、5%右旋糖酐、高渗盐溶液等，后者包括明胶、羟乙基淀粉、4%人体白蛋白等。目前，对于选择晶体液还是胶体液没有统一的标准，没有明确的证据表明孰优孰劣，两者各有优缺点。但值得注意的是，输液量并非越多越好，尤其是在重度子痫前期或子痫的情况下，过多输液可能会恶化病情；相反，在输血前输液量应尽可能少，只要能够维持生命器官的正常功能即可，输血前可按照每丢失1ml血液补充3ml液体并将输液的总量控制在3500ml以内（快速输入晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1000ml）。急性失血时，建议于10～20分钟内快速输入250～500ml晶体液或胶体液，若出血已经造成危及生命的严重休克，则需快速给予2000～3000ml液体，尽量维持正常血压和尿量＞30ml/ h或0.5ml/（kg/h）以保证循环灌注。输液过程中应给予产妇一定的保暖措施，有条件还应预热输入液体以减少发生DIC的机会。

（6）及时输血：大量失血导致血红蛋白的丢失会造成血液携氧的能力大大降低，从而引起组织缺氧，发生器官损伤。输血（主要是输注红细胞悬液）是快速补充血红蛋白提高血液携氧能力的最佳方法，在产后出血的抢救中起着至关重要的作用。目前，没有针对急性出血统一的输血指征，产科输血的指征通常由经验丰富的产科医师掌握，但通常认为的指征包括输入3500ml液体后产妇循环仍不稳定或尚存在活动性出血、失血量达到或超过全身血量的40%、血红蛋白水平低于7g/dl等。如果出血超过2000ml，应预测到血小板可能低于50×10⁹/L，同时可能还存在凝血因子缺乏，应该及时行实验室检查以评估病情并考虑输入相应的血液制品。产科输血的目标主要包括以下几点：维持血红蛋白水平在7g/dl以上，若有活动性出血则尽量维持血红蛋白水平在10g/dl以上；维持血小板计数不低于50×10⁹/L、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间不超过正常参考值的1.5倍、纤维蛋白原不低于1.0g/L。

（7）心肺复苏：若产妇因产后大出血发生心脏骤停，应立即开始心肺复苏，按照成人基本生命支持（ABC系统：气道开放、呼吸支持和循环支持）和高级生命支持的标准步骤进行，尽可能地挽救产妇生命。

2.止血

产后迅速找到出血原因是产后出血止血治疗的前提，不同原因导致的产后出血其治疗方法可能不同，同样原因导致的产后出血也可采取不同的方法进行治疗，但治疗目的都殊途同归。

（1）宫缩乏力：诊断宫缩乏力性产后出血之前，应排除因胎盘因素、产道裂伤或血肿、子宫内翻或子宫破裂导致的出血。宫缩乏力的治疗措施较多，应按照以下方法顺序进行，即遵循“先简单后复杂、先无创后有创”的治疗原则，直到出血得到控制。虽然以下治疗方法是放在宫缩乏力的治疗当中阐述，但这些方法的使用并不局限于宫缩乏力性产后出血，如B-Lynch缝合术、盆腔血管结扎、动脉栓塞术等。

1）子宫按摩：宫缩乏力时，子宫按摩是机械性止血首选的方法，常采用双手经腹经阴道联合按压子宫，即患者取膀胱截石位，操作者一手握拳置于阴道前穹隆向后压迫宫颈，另一手于耻骨上方按压宫底和宫体。子宫按摩止血的原理是利用子宫肌纤维的网状排列，通过机械按压以压迫子宫血管而止血。单独采用子宫按摩通常不能有效、持续地止血，必须配合使用宫缩剂以促进子宫收缩，按摩时间以达到子宫正常收缩、阴道停止流血为宜。子宫按摩前应排空膀胱，可留置导尿管。

2）药物治疗：治疗宫缩乏力性产后出血的药物主要包括缩宫素及其类似物、麦角类、前列腺素类和止血剂四类。在我国，首选缩宫素治疗产后出血。

缩宫素：是预防和治疗产后出血的一线药物，常与子宫按摩联合使用。它可引起子宫自上而下节律性地收缩，有效压迫子宫血管以达到止血的目的。但由于缩宫素半衰期较短（1～6分钟），所以需要持续静滴以维持有效血药浓度从而维持有效的子宫收缩。缩宫素常用的治疗剂量是10U肌内注射或子宫肌层注射抑或宫颈注射，同时10～20U加入500ml晶体液中稀释后以250ml/ h的速度持续滴注或泵入。缩宫素的使用相对安全，但快速静脉输入未稀释的缩宫素可引起全身血管平滑肌松弛而发生低血压；另外，如果大量给予非电解质液体还可引起水中毒，表现为头痛、呕吐、嗜睡等。缩宫素另外一个特点是受体饱和现象，剂量达到上限后再加大剂量并不能增加子宫收缩的效果，相反，可能会带来不良反应。因此，常将24小时缩宫素的使用总剂量控制在60U以内。

长效缩宫素：卡贝缩宫素是缩宫素的类似物，但其作用持续时间较后者更长，证据表明其预防产后出血较缩宫素更有效，但价格稍高。

麦角新碱：同样是治疗宫缩乏力的一线药物，可与缩宫素联合使用发挥协同作用（如缩宫素和麦角新碱的复合制剂Syntometrine）。麦角新碱的作用机制是通过刺激子宫肌α肾上腺素受体从而引起子宫强有力的收缩，且持续时间较长（约3小时）。麦角新碱的常用剂量和用法是0. 25mg肌内注射，2～5分钟即可起效，若5分钟后仍无效可重复给药。麦角新碱的不良反应有恶心、呕吐、头晕、高血压等，子痫前期、心脏病的孕妇禁用。遗憾的是，在我国，麦角新碱在产科领域的应用已几乎退出了历史舞台，取而代之的是缩宫素。

前列腺素制剂：包括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等。此类宫缩剂是治疗宫缩乏力性产后出血的二线药物，在一线治疗药物使用无效时应用，尤其是卡前列素氨丁三醇近年在治疗严重产后出血的应用较为广泛，且效果和安全性均较好。卡前列素氨丁三醇的用法为250μg（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3分钟起作用，30分钟达作用高峰，可维持2小时，必要时可重复使用，但总量不超过2000μg（8支），哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等轻微不良反应。米索前列醇的用法常为200～600μg顿服或舌下给药，不良反应有恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高等，高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。卡前列甲酯为栓剂，用法为1枚（1mg）贴附于阴道前壁下1/3处或直肠内（4cm）约2分钟，必要时可酌情再次用药，直到宫缩好转、流血停止，不良反应主要有腹泻、恶心或呕吐、腹痛等。

止血剂：氨甲环酸和重组活性凝血因子Ⅶa（rFⅦa）。主要作用于机体凝血/抗凝过程以达到止血目的，前者的抗纤溶作用能阻止纤维蛋白酶原、纤溶酶与纤维蛋白的结合，后者则是加速凝血酶的生成以促进凝血。这些药物主要用于治疗顽固性宫缩乏力导致的产后出血，治疗目的在于稳定病情，常应用于盆腔血管结扎或子宫切除之前。重组活性凝血因子Ⅶa的止血效果较为肯定，但其高昂的费用使其应用受到很大的限制。

3）宫腔填塞：当子宫按摩和宫缩剂都无法停止或者减少出血时，应考虑进行宫腔填塞。主要有两种宫腔填塞方法：水囊压迫和纱条填塞，前者多用于经阴道分娩，后者则多用于剖宫产。宫腔填塞必须由经验丰富的产科医师或助产士在有麻醉师和充分备血的情况下进行，填塞前还必须排除产道损伤、胎盘残留并清除宫腔内容物，填塞时可同时使用宫缩剂和止血剂辅助治疗。填塞完成后应密切监测产妇阴道出血情况、生命体征、子宫高度并评估血红蛋白水平和凝血功能状况，避免发生宫腔内积血。水囊或纱条填塞的时间尽量不超过48小时，还应使用广谱抗生素以预防感染。

4）子宫加压缝合：应用最广泛的是B-Lynch缝合术（图1），也称为子宫背带缝合法，效果肯定且并发症少，避免了大量的围生期子宫切除。此缝合法止血的原理是通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的。B-Lynch缝合术不仅可用于宫缩剂和子宫按摩等措施治疗无效的宫缩乏力性产后出血，还可应用于胎盘因素和凝血功能障碍导致的产后出血，此缝合术使用的指征应由经验丰富的产科医师掌握，缝合过程也应由熟练掌握此技术的高级别产科医师完成。

图1 B-Lynch缝合术

5）血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎（图2、图3）。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要一位熟悉妇产科盆腔手术并对盆腔解剖非常熟悉的产科医生、一位产科麻醉师甚至有时还需要一位妇科肿瘤医生协助手术，患者术后应转入重症监护室。结扎髂内动脉的指征包括产后大出血切除子宫前后、阔韧带基底部持续性出血、盆腔侧壁大量出血、阴道穹隆部持续性出血、不明部位的持续性出血、保守方法治疗宫缩乏力失败、助产术造成宫颈严重裂伤、阔韧带下部大出血、骨盆骨折后腹腔内大出血等，这些情况下单侧或双侧结扎髂内动脉非常有必要，因为即使迅速切除子宫也可能无法有效地控制大出血。血管结扎时，应尽量避免损伤静脉和输尿管，减少副损伤的发生，在关腹前应彻底止血，术后严密监护患者的情况。

图2 子宫动脉结扎

图3 髂内动脉结扎

6）栓塞：动脉栓塞治疗产后出血的指征包括经保守治疗无效的各种难治性产后出血（宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等）。栓塞成功率较高，可在行外科开腹手术之前考虑使用，若治疗成功可避免进一步的手术或输血，保留生育能力。栓塞的目的是找出出血的责任血管，使用栓塞剂机械性地堵塞该血管以控制出血和预防再出血。虽然栓塞也有发生并发症的风险，如由于技术原因导致穿刺部位血肿形成、栓塞后缺血、坐骨神经痛、感染、血栓形成等，但这些都不足以阻碍栓塞术广泛应用于产后出血的治疗。

7）子宫切除：围生期子宫切除的适应证主要包括胎盘异常（如前置胎盘、胎盘植入）、各种保守治疗无效的宫缩乏力性产后出血、子宫破裂、严重的宫颈损伤、严重子宫感染导致的败血症或子宫肌层脓肿形成等。除了前置胎盘或胎盘部分植入宫颈等特殊情况下需行子宫全切术之外，通常的围生期子宫切除采用的是子宫次全切术。手术应由对子宫切除术非常熟悉的产科医师或者妇科肿瘤医师主持，资深的产科麻醉师也必须在手术现场。由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后再缝合打结，术中还需特别注意防止损伤输尿管和膀胱。围术期应常规使用抗生素预防感染。

（2）产道损伤：产道损伤的治疗原则是找出出血部位，缝合伤口止血，预防感染。

1）修补裂伤：准确找出损伤部位是修补的前提，常在局麻下行裂伤修补术，保证良好的照明条件，修补损伤部位时应彻底止血并尽量恢复其解剖结构。

会阴裂伤修补术：会阴裂伤修补的关键是第一针缝合应超过裂口或侧切的顶端，用可吸收缝线连续缝合以关闭无效腔，同时注意缝线不能太紧。

阴道裂伤修补术：阴道裂伤的缝合原则同会阴裂伤基本一致。对较深的阴道裂口，需结扎出血点，若结扎后尚残留明显的无效腔或阴道组织较脆而缝合难以完成时，需进行阴道纱条填塞。

宫颈裂伤修补术：小而浅的宫颈裂伤出血不多或不出血，通常不需要缝合；当宫颈裂伤超过2cm或出血较明显应及时缝合，如果缝合不成功或缝合后出血仍未得到控制，可行选择性动脉栓塞术止血。

2）处理血肿：大的血肿应切开并清除积血、缝扎止血或纱条填塞压迫止血，小的血肿若无进行性增大则可密切观察或采用冷敷、压迫等保守治疗。

3）子宫内翻：子宫内翻的患者常发生严重的疼痛和休克，处理的关键在于及时的抗休克治疗和子宫还纳。子宫还纳术可在麻醉下进行，还纳术后应用宫缩剂以帮助子宫收缩。

4）子宫破裂：子宫破裂的处理请参考本书相关章节。

（3）胎盘因素

1）徒手剥离胎盘：若胎盘未能顺利娩出且有活动性出血时，可试图行胎盘人工剥离术，但切忌强行牵拉或撕扯，以免发生胎盘残留、子宫内翻甚至子宫穿孔等严重并发症。如果徒手剥离胎盘失败，应进一步采取以下措施进行处理。

2）保守治疗：胎盘植入的保守治疗包括保守手术治疗（如胎盘植入局部楔形切除或缝扎）、药物保守治疗（如使用甲氨蝶呤）、介入治疗（如子宫动脉栓塞术）等。甲氨蝶呤的治疗效果报道不一，治疗后胎盘排除的时间相差较大，从7天到6个月不等。如今，介入治疗植入于原位的胎盘的效果已较为肯定。在选择保守治疗之前，应充分考虑到医院的条件、患者对生育能力的要求以及对保留胎盘可能出现的一些风险（如大出血、宫腔感染、败血症等）的承受力。

3）子宫切除：前文已阐述。

（4）凝血障碍：治疗的原则和目标是补足相应的凝血因子，维持正常的凝血功能，防止DIC的发生。

产妇凝血功能障碍分为两类：先天性和获得性凝血功能障碍，前者是产妇孕前即存在的凝血功能障碍，而后者往往由于某些妊娠并发症所致，如子痫前期或子痫、HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝等。产妇凝血功能障碍性疾病当中，以各种原因导致的血小板减少最为常见，另外尚有各种凝血因子的缺乏或纤维蛋白原的不足等。不管是血小板减少还是其他凝血因子的缺乏，一经诊断就应迅速评估并合理补充。一般认为，血小板低于（20～50）×10⁹/L或血小板降低并出现不可控制的渗血时需输入血小板，维持血小板水平在（20～50）×10⁹/L或达到控制出血的目的。新鲜冰冻血浆几乎包含血液中所有的凝血因子以及纤维蛋白原，能快速纠正凝血功能，常用剂量为10～15ml/kg。冷沉淀主要用于提高血纤维蛋白原浓度，血纤维蛋白原浓度高于150g/L时不必输注冷沉淀，冷沉淀的常用剂量为1～1. 5U/10kg。输注纤维蛋白原可直接升高其血浓度，通常输入1g纤维蛋白原可将其血浓度提升25g/L，1次可输入纤维蛋白原4～6g。另外，rFⅦa的应用以及其他凝血因子的补充在产科虽然应用较少，但rFⅦa在产科大出血时的止血效果肯定且安全性好，其在HELLP综合征和或DIC伴大出血时的治疗效果和安全性均较好。

产后出血的预防应从产前保健做起，分娩期的处理尤其是第三产程的积极干预是预防产后出血之关键，产后2小时是产后出血发生的高峰，因此，产后观察也同样重要。

1.产前保健

产前甚至孕前就应该认识到产后出血的危险因素，如多胎妊娠、巨大胎儿、子宫手术史、妊娠期高血压疾病、妊娠合并血液系统疾病及肝病等，有针对性地加强产前检查，必要时提前入院待产。孕前积极宣传计划生育知识，尽量减少人工流产次数。若孕前有凝血功能障碍性疾病，应积极治疗纠正凝血功能后再受孕，若早期发现妊娠合并凝血功能障碍，可选择性地于孕早期终止妊娠。

2.分娩期处理

分娩过程与产后出血的发生关系密切，高质量的产程处理是预防产后出血的关键，其中第三产程的积极处理更是预防产后出血的核心。

（1）第一产程：临产前应评估孕妇的骨盆条件及胎儿大小，确定能否经阴道分娩。除密切观察产程进展之外，还应监测生命体征、宫缩情况，同时鼓励产妇进食高热量食物并摄入足够的水分以保证充沛的体力，并鼓励孕妇及时排便以减少对宫缩的影响。此期还应注意合理的使用子宫收缩剂、镇静及镇痛剂，既要防止宫缩过强所致的急产、子宫破裂，又要防止子宫收缩乏力而影响产程进展。若第一产程的进展出现任何异常情况，要严格掌握好剖宫产的指征，因为剖宫产本身是产后出血的危险因素。

（2）第二产程：此期应指导产妇屏气，配合宫缩正确地运用腹压；胎头暴露后注意保护会阴，预防会阴撕裂；严格掌握会阴切开的指征并尽量避免会阴正中切开，缝合会阴切口时应彻底止血；进行阴道检查或者使用阴道助产（产钳、胎吸等）时，动作应轻柔、规范，尽量预防软产道损伤。

（3）第三产程：积极处理第三产程是预防产后出血的重中之重，现已成为产科临床实践常规，主要包括以下三项措施：①预防性使用子宫收缩剂；②及早钳夹、切断脐带；③适度牵拉脐带以协助胎盘娩出。世界卫生组织（WHO）于2006年针对第三产程的处理作了如下建议：①对所有产妇都应积极处理第三产程，并由经验丰富的产科医疗人员完成；②使用子宫收缩剂以预防产后出血，首选缩宫素；③早期钳夹脐带仅在新生儿需要复苏的情况下使用；④适度牵拉脐带协助胎盘娩出。另外，不少学者主张于胎盘娩出之后常规按摩子宫以刺激其收缩从而寄望于降低发生产后出血的风险，但目前的循证医学证据并不支持此观点，研究表明，缩宫素用于减少产后出血的效果要明显优于子宫按摩，而且在使用了缩宫素之后没有必要再按摩子宫。在胎盘娩出之后，还应当仔细检查胎盘胎膜是否完整、胎盘胎儿面边缘有无血管断端，及时发现有无胎盘胎膜残留、副胎盘的存在；产后检查软产道也同样重要，包括仔细检查会阴、阴道及宫颈有无撕裂伤或者血肿形成，一旦发现应及时处理。

1）使用宫缩剂：预防性使用宫缩剂是积极处理第三产程的精髓所在，常用的宫缩剂包括缩宫素及其类似物、麦角类制剂和前列腺素制剂。

缩宫素：是预防产后出血首选的宫缩剂，其预防产后出血的效果有大量的循证医学证据支持。然而目前，对于第三产程缩宫素的使用剂量、用药途径（肌内注射、静滴或静脉一次性给药）和用药时间（胎盘娩出之前或胎盘娩出之后）尚无统一标准。常见的缩宫素使用方法包括在胎儿前肩娩出后肌内注射10U，或者将20～40U缩宫素于1000ml晶体液中稀释后以150ml/h静滴，可以重复使用但总剂量不应超过60U（受体饱和效应），又或者产后一次性静脉给予5～10U缩宫素（1～2分钟给完），此法仅用于经阴道分娩的产妇，选择性剖宫产则不建议使用。若一次性给予单剂缩宫素，要警惕低血压的发生；若长时间持续滴注缩宫素，还应注意防止水中毒。

缩宫素类似物：卡贝缩宫素是人工合成的长效缩宫素类似物，其作用与缩宫素相似，但其使子宫收缩持续的时间较缩宫素长，可以肌内注射或者静脉给药，常用剂量为100μg单次使用。建议选择性剖宫产或者存在产后出血高危因素的阴道分娩时，在胎儿娩出之后，可使用卡贝缩宫素预防产后出血、减少治疗性宫缩剂的使用。

麦角新碱：妊娠子宫对麦角新碱非常敏感，产后少量应用即可引起显著的子宫收缩，其通过钙离子代谢及肌动蛋白之间的相互作用引起子宫内层肌肉持续性的收缩，导致胎盘绒毛膜层的剥离。虽然口服或静脉给药都可行，但肌内注射是最常用的给药途径，常用剂量为0.2mg。在我国，缩宫素的广泛使用已取代了麦角新碱预防产后出血的使用，前者效果、安全性俱佳，而麦角新碱除了容易变性需要冷冻保存之外，最大的缺点在于不良反应突出，包括恶心、呕吐、出汗、血压升高等，使用麦角新碱还会导致手取胎盘的比例增加。患有高血压、偏头痛或雷诺综合征的孕妇禁用麦角新碱。

前列腺素制剂：米索前列醇是人工合成的天然前列腺素E₁的类似物，其价格便宜、易于保存且可口服、舌下给药、阴道内给药或直肠给药，口服吸收较快、生物利用度高，既可用于产后出血的预防，也可用于产后出血的治疗。预防产后出血常用的米索前列醇剂量为200～600μg，并建议单次给药，当剂量超过600μg时，呕吐、发抖和发热等不良反应的发生明显增加且具有剂量相关性。2009年，WHO建议使用米索前列醇预防产后出血前应权衡其利弊，400μg和≥600μg的剂量宫缩效果相差不大，但后者发生发热不良反应的可能性却是前者的两倍以上。在缺乏缩宫素时，可使用米索前列醇预防阴道分娩产后出血的发生。

2）钳夹、切断脐带：钳夹和切断脐带的时机没有标准的规定，目前临床上的处理包括早期钳夹（常为胎儿娩出后1～2分钟之内）、延期钳夹（常为胎儿娩出后1～2分钟以上）和期待治疗（即脐带血管停止搏动后再钳夹），但这几种时机尚无明确的定义。各种钳夹、切断脐带的时机都有利弊：早期钳夹脐带可能降低足月新生儿呼吸窘迫、新生儿黄疸及红细胞增多症的发生，但同时有发生新生儿贫血的危险；延期钳夹期待可使胎儿血容量增加，提高胎儿血红蛋白水平，从而降低新生儿贫血以及产后3～6个月贫血的发生，但同时可能增加足月新生儿呼吸窘迫、新生儿黄疸及红细胞增多症的危险。对于早产（分娩孕周＜37周），应尽可能地在胎儿娩出60秒后再钳夹脐带，能减少新生儿脑室内出血的发生和减少新生儿输液、输血等。

3）牵拉脐带：目前没有充分的证据表明在正常分娩时，胎儿娩出后30～45秒内牵拉脐带以加快胎盘娩出能够降低产后出血发生的危险，因此，暂不建议将牵拉脐带作为第三产程的常规手段。虽然如此，此方法还是可能缩短第三产程的时间、减少胎盘滞留的发生，从而可能降低产后出血的发生，但需要更多的临床证据。

4）脐静脉注射：在怀疑胎盘滞留时，可行脐静脉注射以辅助胎盘娩出，常用药物为缩宫素（10～20U），此法也可能使胎盘顺利娩出从而避免使用手取胎盘。

3.产后观察

产后应常规观察产妇2小时，包括仔细监测产妇生命体征、神志状态、阴道流血情况、宫缩情况以及会阴切口有无血肿，发现异常应及时处理。另外，鼓励产妇排空膀胱或直接导尿以减少充盈的膀胱对子宫收缩的干扰，产妇早期接触新生儿、早吸吮能反射性地诱发子宫收缩，这些措施也能从某种程度上预防产后出血的发生。