英文名称 ：postpartum hemorrhage

产后出血（postpartum hemorrhage）是产科的严重并发症之一，至今仍是我国孕产妇死亡最重要的原因。传统定义为胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者称为产后出血；《产后出血预防与处理指南（2014）》按照阴道分娩和剖宫产进行了划分，将胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000ml定义为产后出血；严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量≥1 000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。妊娠时，正常孕妇血容量通常增加30%~60%，对于中等身材的孕妇而言为1 500~2 000ml。一个凝血功能正常的孕妇所能耐受的产时失血量接近她孕期所增加的血容量。产后出血大多发生在胎盘娩出时及产后2小时内，部分发生在产后2~24小时内；极少数发生在24小时后甚至晚至产后1个月左右，此称为晚期产后出血。产后出血的发生率差异很大，首先是和接生人员对产后出血的重视及处理水平有关，若助产士重视产后出血，新生儿娩出后立即采取有效措施，可以有力地制止和减少产后出血的发生；其次是与接生人员对产后出血量是否准确估量有关；一般而言，目测法往往明显低于实测法。全球产后出血发生率为10.8%，若采用客观的出血量测量方法，其发生率将达14.2%。我国产后出血防治协作组于1983年10月—1984年10月在24个省、市的62个单位随机抽样地对6 241例产妇做产后出血的测定，以称重法及容积法为主，辅以面积法，其结果是产后2小时失血量为297.8ml±212.9ml，产后24小时总失血量达398.6ml±238.0ml；至于剖宫产，上述协作组在同一时期内对470例剖宫产出血量的测定，平均为475.32ml±263.20ml，其中≥500ml者249例（52.89%）。这是我国第一个比较科学的出血计量报告。产后出血的阴道出血测定方法较多，但实际上产后出血量超过500ml者的比例是较高的；早在1962年，Pritchard即发现阴道分娩失血量≥500ml者约占40%，剖宫产失血量≥500ml者几乎达90%。

诊断产后出血的关键在于对出血量的正确测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。常用的估计出血量的方法有：①称重法或容积法；②监测生命体征、尿量和精神状态；③休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg）；④血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血包括：出血速度>150ml/min；3小时内出血量超过总血容量的50%；24小时内出血量超过全身总血容量。导致产后出血的4大原因：宫缩乏力（70%~90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）。根据最新《妇幼卫生信息统计分析报告》显示，胎盘因素已经成为产后出血的第2位危险因素，特别是前置胎盘及胎盘植入，更是导致产后出血的高危因素。本文重点阐述子宫收缩乏力及有关胎盘因素导致的产后出血。

一、子宫收缩乏力性出血

子宫体部有丰富的平滑肌，妊娠期子宫长大，肌细胞肥大，但在妊娠期子宫一般处于迟缓状态，子宫肌层内血管及血窦扩张、充血，血流量明显增加；临产后，正常情况下子宫有节律地有效收缩，迫使胎儿在宫内逐步下降，最终在腹压增加的协同作用下使胎儿娩出，于是子宫平滑肌明显收缩并重新排列，使胎盘剥离，并有效地关闭了分布在平滑肌间的血窦以减少胎盘剥离部的出血。在正常妊娠晚期，孕妇本身的血液处于高凝状态，在胎盘剥离部位的受损血管内皮胶原纤维上有大量血小板聚集，形成血栓，同时又有纤维蛋白沉积而成为更大的凝血块使血管完全堵塞；在收缩后的偶然松弛状态下因血管完全堵塞而不再出血。这是正常分娩后的一个十分重要的保护性机制。若有些前置因素存在，使子宫不能有效地收缩，血窦不能有效地关闭，不能形成血栓及凝血块，则将发生产后出血。正常情况下胎盘娩出后，子宫肌纤维的收缩与缩复使胎盘剥离面开放的血窦闭合，形成血栓而止血。故影响子宫正常收缩与缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有：

1.产程过长

产程过长以致产妇疲惫是产后子宫收缩乏力出血最重要的因素。如产妇精神紧张或因胎位异常、胎儿过大等因素使第一产程的潜伏期过长或活跃期停滞过久及第二产程延长。

2.子宫过度膨胀

双胎或多胎、羊水过多、巨大儿等；因子宫过度伸展而超过其弹性限度，当子宫突然排空后，需要更多时间收缩和缩复，因之血窦开放，在此阶段内可发生较多的出血。

3.并发妊娠期高血压综合征

特别是中及重度患者，子宫肌层伴有隐性水肿，可能还伴有某些凝血功能障碍，子宫不能有效收缩和止血。

4.高产次产妇

因其子宫肌层组织的纤维成分增加，能有效收缩的肌细胞减少亦可发生产后出血。

二、胎盘因素出血

1.胎盘剥离不全及胎盘剥离后滞留宫腔

胎盘滞留是指胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者。因整个胎盘仍滞留于宫腔内而子宫有效收缩受障碍，使已剥离的创面血窦不能完全关闭而出血。

2.胎盘嵌顿

可发生于使用宫缩剂后或粗暴按摩子宫下段使子宫内口附近痉挛性收缩，以致完全剥离了的胎盘被阻挡于收缩环上，因嵌顿不能排出，影响子宫收缩而出血。

3.膀胱充盈过度

过度充盈的膀胱有时亦可阻挡胎盘排出。

4.胎盘粘连或植入

多次刮宫或其他原因的宫腔感染，使局部子宫内膜生长不良，以致发生胎盘粘连，甚至胎盘植入。根据粘连和植入的面积及深度又可分为部分粘连或部分植入及完全粘连或完全植入甚至穿透子宫壁，前者可因部分胎盘剥离而部分未剥离，剥离的部分因子宫收缩不良而发生出血，后者因无剥离而无出血。

5.部分胎盘残留

这是比较常见的因胎盘导致的出血。可能因接生者过早地牵拉脐带、压迫子宫排出胎盘，以致尚未完全剥离的小部分胎盘及胎膜残留于子宫壁上，妨碍子宫收缩而出血；副胎盘残留于宫腔内亦可导致出血。

全国各地产后出血的发病率从百分之几到百分之十几均有报道，主要原因是对产后出血量的估计和测量方法存在较大差异，并且估计出血量往往远远低于实际出血量，所以实际的产后出血发生率应该要高于报告值。近年来，全国各地的剖宫产率居高不下，这也使得产后出血的发生率难以降低。

宫缩乏力的处理原则是：先简单，后复杂；先无创，后有创。其流程如下：子宫按摩或压迫法+宫缩剂→宫腔填塞或/和B-Lynch缝合或/和子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除。其中“宫缩剂+子宫按摩或压迫法”是最基本的处理措施，如不能奏效，应当机立断迅速实施宫腔填塞、B-Lynch缝合和子宫动脉结扎等保守性手术。

1.应用子宫收缩剂

（1）缩宫素：

为预防和治疗产后出血的一线药物。方法为：缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或宫颈注射，随后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注，24小时总量应控制在60~80U。

（2）麦角新碱：

对无心脏疾病的患者亦可同时肌内注射或静脉推注麦角新碱0.2mg。

（3）卡贝缩宫素：

为长效缩宫素，用于选择性剖宫产胎儿娩出后，单剂量注射，以预防子宫收缩乏力和产后出血。

（4）卡前列素氨丁三醇：

为前列腺素F2α衍生物，能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3分钟起效，可维持2小时；必要时重复使用，总量不超过2 000μg。

（5）米索前列醇：

为前列腺素E的衍生物，200~600μg顿服或舌下含服，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。

（6）其他：

治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓等。

2.按摩子宫或压迫法

凡产程较长者产后即协助按摩子宫，术者以一手置于子宫下段部位，拇指置于其一侧，其余四指置于另一侧，用手卡紧，以防因按摩子宫时，子宫的大部分陷入盆腔，另一手则在子宫底部做均匀有节律的按摩。经以上处理后出血仍多，可改用双手压迫法，即在外阴消毒后，一手探入阴道做握拳状置于前穹窿，将子宫托起，另一手握拳压于子宫体的背部，子宫在两个拳头的压迫下，出血可立即减少，但单人做此双手压迫时间难以持久，可由其他医务人员轮换置于腹部的另一手拳。时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。

3.腹主动脉压迫法

此亦为一传统方法，在紧急情况下，对瘦弱、腹壁较薄弱的产妇可立即奏效。术者先扪清产妇脐部上下的腹主动脉搏动处，以一手握拳紧压于其上，每5分钟放松1次，约2~3分钟后可重复压迫。

4.宫腔填塞法

有纱条填塞和水囊压迫两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔纱条填塞为传统方法，其优势为操作简便，易掌握，对子宫无创伤，止血效果确切，但也存在因填纱过松发生隐匿性出血以及异物致感染的潜在风险，临床应用有所顾虑。近年来，随着手术操作技巧的不断提高及抗生素的合理应用，这一简便无创的止血方法得以被重新评价，并又被广大产科医师所接受。宫腔填纱术在子宫下段收缩乏力、胎盘剥离面弥漫性渗血无法缝扎时可起到直接快速压迫止血的作用。具体做法是用宽6~10cm、厚4~6层的纱布条经子宫下段切口送入宫底，自左向右然后自右向左按次序紧密填塞，以免与宫壁间留下空隙，宫体部位完全填满后，宫颈部分则另取纱条，一端塞出于宫颈外（即阴道内），然后按以上原则将宫颈口周围及子宫下段填满，将上、下段多余的纱条剪去，用丝线缝合此两段而连成一条，此时可将子宫下段肌层缝合，关闭腹壁各层后，腹部加压包扎，静脉持续点滴催产素，术后注意血压、脉搏及宫底高度。若患者情况良好，术后24小时自阴道将纱条缓缓抽出，一般均可达到止血效果。宫腔球囊填塞是近年来处理产后出血的新方法，较纱条填塞更简单而快速，可用专为宫腔设计的Bakri球囊，还可用Foley导尿管和Rusch泌尿系统球囊。球囊或纱条放置24~48小时后取出，需注意预防感染和应用宫缩剂。

5.子宫压迫缝合法

对宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血很有效，能大大提高治疗成功率，且具有操作简单、迅速、有效、安全等特点，易于推广。最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，经子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。详见二十一章第七节。还有多种改良的子宫压迫缝合法如方块缝合等报道，成功率也比较高。

6.盆腔动脉结扎或栓塞法

（1）盆腔动脉结扎：

包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。

1）子宫动脉结扎适用于难治性产后出血经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐3步法，即双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。方法为在双侧子宫动脉上行支处，即子宫下段水平，用大弯针缝过子宫肌层2/3以上的深度，穿过阔韧带打结，必要时甚至可以将双侧卵巢动、静脉结扎，若子宫收缩即为有效，虽然子宫色泽变紫，但以后复旧后月经仍然来潮，依旧排卵、受孕，生育功能不受影响。加拿大妇产科学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出血的第一选择。

2）髂内动脉结扎：适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血。优点是暂时阻断子宫血流，髂内动脉内压立即下降，出血迅即减少，可以起到立竿见影的效果，若子宫收缩良好则有保留子宫的可能，一般在剖宫产时因收缩不良发生的大出血亦可使用此法，但由于盆腔内血管侧支循环十分丰富，一般结扎后45~90分钟侧支循环即建立，若子宫仍然收缩不良，可以重新出血。Clark等于1985年报告此法的止血成功率在50%~60%。本法的另一优点为血流暂时中断，除可立即减少出血外，并可争取时间以采取各种措施纠正休克，改善全身状况。髂内动脉结扎法要求术者有较高的手术技巧和盆腔解剖知识，详见第二十一章第十节。

（2）盆腔动脉栓塞法：

有条件的医院也可选择经导管动脉栓塞术（介入治疗）。该法采用经股动脉穿刺插管，紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，情况允许时也可超选择栓塞双侧子宫动脉。

7.子宫切除

若经各种保守性治疗无效，应及时做子宫切除以免时间过长或出血过多而发生多脏器功能衰竭或继发性凝血功能障碍而无法施行本手术。子宫切除的指征与方法详见第九章第三节。

预防对防止产后出血有重要的意义，因此，要加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，积极纠正贫血，充分认识产后出血高危因素，对高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。处理好第三产程，包含2个主要的干预措施：

1.对于头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后及多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，应预防性采用缩宫素子宫肌层注射。

2.胎盘娩出后，触摸子宫收缩情况，如子宫收缩欠佳，及时按摩子宫。剖宫产避免人工剥离胎盘，胎盘自行剥离后牵引娩出可减少约30%出血量，如超过5分钟胎盘尚未剥离，应警惕胎盘粘连。