英文名称 ：uterine rupture

子宫破裂（uterine rupture）是妊娠期和分娩期极其严重的并发症之一，直接威胁母儿生命，导致灾难性的后果，其中出血、休克、感染是病人死亡的主要原因。子宫破裂的发病率和病因构成比在社会经济发展不同的国家和地区报道中差别很大，美国0.04%~0.1%，中国0.1%~0.55%，非洲部分国家地区高达1%~1.2%。发达国家导致子宫破裂的主要原因是既往剖宫产瘢痕，经济欠发达地区和落后地区的主要原因是梗阻性难产和不当助产。近年来随着剖宫产后再次妊娠病例的增多和前列腺素类药物在催引产领域的广泛应用，子宫破裂的发病较以前有上升的趋势。

子宫破裂的病因主要有瘢痕子宫（包括剖宫产术后和其他子宫手术后）、梗阻性难产、宫缩剂应用不当和助产手术损伤。

1.瘢痕子宫

狭义的瘢痕子宫主要是指既往有剖宫产手术史或子宫肌瘤剔除病史的病例，特别是古典式的子宫体部剖宫产术和剥除时穿透子宫内膜达宫腔的子宫肌瘤手术，对子宫肌壁的损伤较大，形成的瘢痕范围宽，不能承受妊娠子宫胀大和宫缩时的张力，更容易在妊娠晚期和分娩时发生子宫破裂。

广义的瘢痕子宫包括子宫畸形矫形术、子宫角部切除术、子宫破裂修补、子宫穿孔等所有手术操作对子宫造成的损伤。随着外科和妇科微创手术的迅速发展和广泛开展，高频电刀、超声刀等能量器械在手术中的应用给子宫带来了一系列热损伤的问题。甚至常见的腹腔镜下输卵管峡部或间质部妊娠手术时，能量器械操作不当造成子宫角部过度的灼伤，引起中晚孕子宫自发性破裂也时有发生。

2.梗阻性难产

梗阻性难产是子宫破裂常见的原因之一，该类型子宫破裂好发于伴随有子宫肌壁原发和继发病理性改变者，如多产、畸形子宫肌层发育不良、胎盘植入病史等导致子宫肌壁延展性和抗张能力下降的因素。这些病人如果同时伴有明显的骨盆狭窄、头盆不称、软产道畸形、盆腔肿瘤、胎位异常和胎儿畸形等因素阻碍胎先露下降时，子宫为克服阻力，体部肌肉强烈收缩，子宫下段被迫拉长、变薄，最终破裂。这也是子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。严重的可以延伸到宫体、宫颈、阴道甚至撕裂膀胱。

3.宫缩剂应用不当

使用前列腺素药物以及催产素等宫缩剂引产、催产，时机把握不当，或超剂量用药都可能会造成子宫平滑肌强烈的痉挛性收缩。值得注意的是在胎膜自然破裂和人工破膜等存在内源性前列腺素释放的情况下，一定要严格控制宫缩剂使用的指征和时机，避免造成子宫收缩效应叠加，导致宫缩过强、子宫破裂。

4.助产手术损伤

分娩时实施助产手术导致的子宫破裂损伤，多是由不适当或粗暴的手术操作所导致。宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段；臀牵引手法粗暴，未按照分娩机转引起胎儿手臂上举，出头困难，后出头暴力牵拉；忽略性横位内倒转术，毁胎术以及部分人工剥离胎盘术等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。第二产程中暴力按压宫底，增加腹压，促使胎儿娩出也是导致子宫破裂的高危因素之一。

子宫破裂按照发生时间可以分为妊娠期破裂和分娩期破裂；按照原因可以分为自发性破裂和损伤性破裂；按照程度可分为完全破裂和不完全破裂。

一般治疗：开放静脉通道，吸氧、输液，做好输血的准备，大剂量广谱抗生素预防感染。

1.先兆子宫破裂

一旦诊断先兆子宫破裂，立即予以抑制宫缩药物输注，肌内注射或静脉输注镇静剂，如盐酸哌替啶100mg肌注，吸入麻醉或静脉全身麻醉，尽快行剖宫产术，抢救胎儿生命。

2.子宫破裂

确诊子宫破裂，无论胎儿存活与否都应当在积极抗休克治疗的同时急诊剖腹探查，尽量快找到出血位置，止血。新鲜、整齐、无感染的子宫破裂如果有生育要求可以行创面修补缝合。破口不规则或伴感染者考虑子宫次全切除术。如果子宫破裂口向下延伸至宫颈者建议子宫全切。术中发现有阔韧带巨大血肿时，要打开阔韧带，充分下推膀胱及游离输尿管后再钳夹切断组织。子宫破裂已发生失血性休克的病人尽量就地抢救，避免因搬运加重休克与出血。如果限于当地条件必须转院时，一定要同时大量输血、输液抗休克治疗，腹部加压包扎后，依就近原则转运至有救治能力的医疗机构。

子宫破裂是严重的产科并发症，根据国内报道，围产儿死亡率高达90%，孕产妇死亡率为12%，一旦发生后果严重，因此子宫破裂重在预防。而且通过系统化的管理和严密观察，绝大多数子宫破裂是可以避免的。

1.健全妇幼保健制度，加强围产期保健管理，及时发现高危病人进行追踪管理和适时转诊，按照病情制订适宜的分娩计划。特别强调，对有子宫手术操作史的病人尽量取得前次手术操作的原始资料，根据手术记录情况综合评估。

2.强化医务人员的理论实践技能培训，严密观察产程，能够及时识别并正确处理病理缩复环、强直性子宫收缩等异常情况。

3.严格掌握宫缩剂的应用原则，包括缩宫素、前列腺素制剂在促宫颈成熟、催引产的应用规范。对宫缩药物使用的间隔时间、剂量、叠加效应等要熟练掌握，使用时专人看守、做好相关记录。

4.掌握手术助产的适应证和禁忌证。避免因不恰当的粗暴操作造成医源性子宫破裂。对操作困难的产钳助产、内倒转术、毁胎术等，常规在术后探查宫颈、宫腔，必要时可以利用B型超声协助检查。

5.严格掌握剖宫产指征，减少不必要的瘢痕子宫。

6.实施剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC），要稳步有序的开展，做到制度先行、规范先行，严格掌握指征，切忌盲目跟风，给医患双方带来不必要的风险和危害。

子宫破裂临床相对少见，针对产程进展不顺利的病人要判断是否存在梗阻性难产。在部分病例，腹痛和病理性缩复环会因为宫缩痛、胎盘早剥、腹壁脂肪过厚等情况，而容易混淆。当异常产程中发生胎心改变要警惕该病的发生，部分瘢痕子宫导致的子宫破裂可能仅有胎心异常的表现。