软产道异常性难产比骨产道异常性难产少见，因而易被忽略。自从Kronig Seitg等研究软产道性难产以来，引起了产科工作者的重视。妊娠后软产道软化性、伸展性和弹力均大于未孕时，并且为了使胎儿通过产道，子宫体、子宫下段、宫颈、阴道、外阴形成的连续筒状的软产道发生扩张和宫口开大，才能顺利娩出胎儿。软产道异常分为功能性异常、器质性异常或两者合并发生。

1.软产道发育异常

可由先天性异常及后天疾病因素引起，包括外阴异常、阴道异常、子宫异常、宫颈异常及盆腔肿瘤等。如子宫发育不良，会阴短、小、长，阴道狭窄，宫颈管长、小、硬，缺乏伸展性和弹性，分娩时扩展开大困难。

2.高龄初产妇

35岁以上的产妇为高龄初产妇。因高龄初产妇盆底肌肉群和筋膜伸展不良，胎儿通过时容易损伤盆底肌肉和筋膜，一般软产道裂伤形成子宫脱垂机会增多。

妊娠子宫与非孕子宫不同，妊娠后子宫峡部向上、下伸展成为子宫下段。孕期子宫体肌壁增厚，富含纤维的纵行肌在分娩时发生自发性收缩。同时子宫体肌壁变短、变厚，促进子宫下段扩展，宫颈消失展平、宫口开大，形成一个让胎儿通过的连续而薄软有弹力的软产道，包括子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织。

1.子宫下段 由未孕时的子宫峡部组成。子宫峡部位于解剖学内口与组织学内口之间，在非孕期长约1cm，随妊娠进展被逐渐拉长，至妊娠末期形成子宫下段。临产后，规律宫缩使子宫下段进一步拉长达7~10cm。由于子宫体部肌纤维的缩复作用，使上段肌壁越来越厚，下段肌壁被动牵拉越来越薄。在子宫内面的上、下段交界处形成环状隆起，称生理性缩复环（physiological retraction ring）。

2.宫颈 非孕时宫颈长2.5~3cm，在孕期宫颈闭合，以保护胎儿生长发育，并有防御上行感染的功能，到了孕末期宫颈逐渐消失、展平，称为宫颈成熟，为分娩做准备。临产后第一产程中宫口逐渐开大至开全，与扩展的子宫下段形成筒状软产道，以使胎儿顺利通过。

子宫体与宫颈管的组织学特点有所不同：①宫体平滑肌数量丰富，约占68.8%，宫颈管上部含平滑肌占28.8%，中部18%，下部6.4%，近宫颈外口处平滑肌数量明显减少，仅为宫体的1/ 10。②宫颈大部分是富含胶原纤维的结缔组织，并富含弹性蛋白、蛋白聚糖和透明质酸。

宫颈成熟过程需要胶原组织的不断裂解和重构。由于妊娠期细胞代谢活跃：细胞激素分泌增多、白细胞的渗透物增多、细胞增殖及组织水合作用增强，前列腺素E2使毛细血管扩张，通透性增大，释放细胞因子，这一过程与炎症反应相似。在细胞因子的作用下，中性粒细胞被释放入组织，并释放出包括胶原酶、弹性蛋白酶和基质金属蛋白酶等，使胶原组织裂解，宫颈组织中黏多糖和透明质酸的合成增加。在宫颈扩张阶段，增加的黏多糖使胶原的聚集减少，可溶性增加；透明质酸具有高黏度、高弹性，能够增强组织的伸展性，并有润滑作用。生物力学测量证实了宫颈组织的顺应性在孕期呈进行性增强，并且在分娩时达到最大的拉伸强度。上述改变在孕期和分娩期持续发生，使宫颈逐渐成熟并扩张。

3.阴道、骨盆底及会阴。

临产后宫颈发生两个变化：宫颈管消失及宫口扩张（图1）。

初产妇通常是先发生宫颈管消失，随后宫口扩张。经产妇一般是宫颈管消失与宫口扩展同时进行。由于子宫收缩，宫体肌增厚变短，向骨盆出口推压胎儿，子宫下段扩展，宫颈向上牵引致宫颈消失、展平、宫口开大，使胎儿通过薄软的子宫下段和开全的宫颈口。随着分娩的进展，宫体越来越变厚、变短，子宫下段扩展上升，宫颈消失，宫口开全，在耻骨联合上约6cm处可触摸到缩复环，为子宫上下部的分界，相当于子宫解剖学内口处，说明子宫下段和宫颈极度扩展，宫口已开全。

由于宫缩加强，子宫内羊水压力上升，并传导到全子宫，由于子宫上部收缩，子宫下段受到牵引而上升扩展，宫颈消失，宫口开大到开全，随着子宫收缩的增强，羊膜囊增大呈楔形进入宫颈，扩张宫口，胎膜适时发生破裂。宫口开全，子宫下段与宫颈界限消失，形成胎儿通过的筒状产道。分娩时子宫下段与宫颈的扩张伸展形成产道的同时，盆腔阴道的肌肉群和盆底筋膜，尿生殖膈等同时开始扩张伸展，宫颈扩张开大呈无抵抗状态，进入第二产程。胎先露达盆底后，由于胎头挤压盆底组织，使软产道呈现向前弯曲薄软的管道，以便胎儿娩出。

图1 分娩时宫颈展平、宫口开大的机制示意图

1.外阴异常

（1）外阴瘢痕：

包括外阴手术或外伤后瘢痕，以及炎症的后遗症性瘢痕挛缩等。如瘢痕不大，可行较大侧切，阴道分娩；若范围较大，分娩时易发生撕裂，以剖宫产为宜。

（2）外阴肿物：

可导致难产，外阴脓肿在阴道分娩时应切开引流。

（3）外阴水肿：

外阴水肿常见于子痫前期、严重贫血、心脏病及肾病综合征的孕妇。有全身性水肿时可合并有外阴水肿，此外外阴静脉瘤、静脉曲张、外阴狭窄也是导致难产的原因。

（4）其他：

严重的外阴硬化性萎缩或白色病变等。

2.阴道异常

（1）不全阴道闭锁：

先天性阴道发育不良、产伤、药物腐蚀、手术或感染而形成的瘢痕狭窄。如子宫脱垂修补术后，高度炎症的瘢痕形成。虽然妊娠时可软化，分娩时可伸展开大，但可引起瘢痕裂伤出血。应早期诊断并根据阴道的情况决定分娩方式，如瘢痕较大以剖宫产为宜。

（2）阴道纵隔：

完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道，常合并有双子宫及双宫颈畸形。完全纵隔时，胎头在下降过程中一般能将半个阴道充分扩张后通过，不全纵隔有上、下之分，可妨碍胎头下降，有时自然破裂，但如较厚需将其剪断，待胎儿娩出后再切除剩余部分，用肠线锁缝残端。

（3）阴道横隔：

阴道横隔多位于阴道上、中段，临产后肛查可误诊为宫颈口，但可感到宫颈口位于横隔水平之上，经阴道检查在横隔小孔的上方可查到宫颈外口，如宫口已开全，胎头下降至盆底时用手指扩张横隔或X形切开，待胎儿娩出后再锁缝切缘，困难时以剖宫产为宜。

（4）阴道斜隔：

常伴有同侧泌尿系统发育异常，多为双子宫、双宫颈及斜隔侧肾缺如，因此病为一组畸形，又称阴道斜隔综合征。存在正常而通畅的子宫及阴道者，健侧子宫妊娠时大多可正常生育。亦有患者因子宫发育不良，导致流产、早产。当患者为Ⅱ、Ⅲ型斜隔侧子宫妊娠时，往往处理较困难时才发现为阴道斜隔，困难时以剖宫产为宜。

（5）阴道肿瘤：

一般阴道囊肿在分娩时才被发现，囊肿较大时阻碍先露部下降，可穿刺吸出其内容物，待分娩后进一步处理；其他如癌瘤、肉瘤、肌瘤等使阴道伸展受限，脆性增大，易出血感染，且阻碍胎先露下降而又不易经阴道切除，达足月宜选择性剖宫产。

3.宫颈异常

（1）宫颈发育异常：

1）双宫颈：

常合并其他泌尿生殖道异常，如双子宫、阴道纵隔等，易导致不孕或怀孕后流产和早产，应充分评估有无其他生殖道畸形，选择适宜分娩方式。

2）宫颈功能不全：

由于先天或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起的非分娩状态下宫颈病理性松弛和扩张，不能维持妊娠至足月的现象，是导致中期妊娠复发性流产和早产的重要原因。目前宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全导致早产的唯一术式和有效方法。手术方式主要为经阴道和经腹两种。经阴道宫颈环扎术后通常在妊娠36周后择期拆除环扎线以减少宫颈撕裂的发生。而经腹宫颈环扎术后应以剖宫产终止妊娠。

3）宫颈坚韧：

常见于高龄初产妇，分为宫颈上部坚硬症，指宫颈管异常或宫颈肌化不全坚硬症；宫颈下部坚硬症，指宫颈结缔组织坚硬症，特点为宫颈不成熟，二者均影响宫颈变软、消失、展平和宫口开大及胎头入盆，而造成难产。分娩时可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5~10ml，若不缓解，应行剖宫产术。

（2）宫颈病变：

1）宫颈黏连和瘢痕，可为刮宫、感染、手术和物理治疗所致：

①宫颈与胎膜粘连：宫颈下部与胎膜粘连，使产程进展缓慢，如经阴道检查可伸手入宫颈内口深部进行剥离，使之与子宫下段、宫颈壁分离，羊膜囊形成，加快产程进展；②颈口粘连：分娩过程中宫颈管已消失但宫口不开大，宫口包着胎头下降，先露部与阴道之间有一薄层的宫颈组织，如胎头下降已达棘下2cm，可经手捅破，也可在子宫口边缘相当于时针10点、2点及6点处将宫颈切开1~2cm，再产钳助产，但宫颈有撕裂的危险；③宫颈瘢痕：宫颈呈不规则裂伤瘢痕、硬结，宫口发生狭窄。临产后产程延长，强行产钳助产可引起深部裂伤、出血，仍以选择性剖宫产为宜。

2）子宫颈鳞状上皮内病变：

妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变；妊娠期免疫功能可能低下，易患HPV感染。诊断时应注意妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现，细胞学检查易误诊，但产后6周可恢复正常。大部分妊娠期患者为LSIL，仅约14%为HSIL。妊娠期HSIL进展率低，在除外浸润癌的情况下，孕期可密切随访，产后复查后再处理。妊娠合并子宫颈鳞状上皮内病变并非是剖宫产指征，不应作为改变分娩方式的依据。

（3）宫颈癌：

妊娠合并宫颈癌的患者，若妊娠晚期（28周以上）诊断宫颈癌，无论患者期别，患者要求继续妊娠者在孕34周、胎儿肺成熟后采用剖宫产结束妊娠为宜。

（4）宫颈肌瘤：

较少见，分娩时影响宫颈扩张，引起难产，阴道检查可确诊，以剖宫产为宜。

（5）宫颈水肿：

一般常见于扁骨盆、骨盆狭窄、胎头位置不正、产妇过早屏气或宫缩不协调时。由于产程延长，宫颈组织在骨盆壁与胎头之间受压，血液循环障碍，宫颈下部发生水肿。如为轻度水肿，可试0.5%普鲁卡因或利多卡因，宫颈局部多点封闭，可使宫口开大而顺产，重者以选择性剖宫产为宜。

4.子宫异常

（1）子宫畸形：

1）双子宫：

双子宫之一妊娠，另一子宫亦稍增大，一般不致造成难产，如另一子宫已阻塞产道，应行剖宫产。

2）双角子宫：

妊娠发生在双角子宫或子宫纵隔比较常见，临床上很难区别这两种畸形，检查时双角子宫的宫底呈马鞍型，宫底向宫腔内膨隆，两角较凸起，而子宫纵隔宫底外形正常。部分可因宫腔发育异常而导致胎位异常或宫缩乏力，造成难产。

3）单角子宫：

较少见，子宫肌层发育欠佳，可致流产、早产，子宫轴向失常，胎儿活动受阻可导致臀位。临产后宫缩乏力风险增加，可导产程延长、难产等并发症。

4）残角子宫：

妊娠足月或近足月的残角子宫妊娠极少见。若在妊娠早期发现残角子宫妊娠，应行手术切除。

5）弓形子宫、纵隔子宫或不全纵隔子宫：

多数在分娩后或刮宫时发现，是子宫发育异常中较常见的一种类型。多无症状，对孕妇及胎儿有一定的影响，妊娠后产科并发症发生率高。部分纵隔子宫可导致不孕或怀孕后流产、早产，因子宫有纵隔，胎儿活动障碍，易发生横位或臀位。胎产式或胎位不正时，根据孕妇的年龄，产次，骨盆大小及胎儿大小，决定分娩方式。对高龄的初产妇，有不良妊娠史，胎位不正者，可适当放宽剖宫指征。单纯纵隔子宫可阴道分娩，如有继发宫缩乏力，第二产程延长，应作阴道检查，明确是否有阴道纵隔，子宫纵隔达宫颈外口可阻碍产程进展或分娩。产后胎盘剥离障碍，产后出血多，易漏诊，多为X线检查发现。

（2）子宫脱垂：

子宫完全脱垂，妊娠中期以后，脱垂子宫可回缩上升直至晚期分娩，分娩时盆底无抵抗，产程较快。但宫体在腹腔内，宫颈管长而脱出阴道外时，因结缔组织增生、肥大，影响宫口开大。分娩过程中，常常发生胎膜早破，产程延长，宫腔感染，宫颈裂伤。有突然破膜后孕妇向下用力，宫颈水肿，影响宫口开大造成难产可能。

（3）子宫肌瘤：

子宫肌瘤对分娩的影响主要与其大小、生长部位、性质有关。如肌瘤在盆腔上方，胎头已入盆，如宫缩好，产程正常进展，可自然分娩，如肌瘤位于先露部以下，影响先露下降，胎头浮动，则阴道分娩有一定困难，可行剖宫产。

（4）瘢痕子宫：

瘢痕子宫妇女再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产和剖宫产术后再次妊娠阴道试产两种。剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率各国报道不一，从60%~80%不等；且子宫破裂的风险高于选择性再次剖宫产，但整体风险率不足1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对于有阴道分娩意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施。

（5）子宫扭转：

妊娠子宫的宫颈部分，分为上部和下部，上部扭转，严重时可引起胎儿死亡，阴道检查时，发现手指不易进入宫颈内口，即可确诊，应及早结束分娩。检查时行双合诊或三合诊更易确诊。

（6）子宫嵌顿：

由于持续性子宫位置异常，子宫长轴不能向腹腔正常伸展，子宫底向孕妇腹侧、背侧或左右两侧生长，导致子宫局限于骨盆腔内，称为妊娠子宫嵌顿。其中绝大多数情况为妊娠子宫后倾后屈，局限于子宫直肠陷凹。一旦确诊，无论有无症状，尽快恢复子宫正常解剖位置。目前，此病尚无特效治疗方法，治疗方法因孕周而异。国内文献报道，孕14周前建议采用胸膝卧位纠正；孕14~20周，优先选择胸膝卧位，无效时推荐手法复位。若孕20周后子宫嵌顿仍无法复位，则需做好剖宫产准备。因本病可导致难产、子宫破裂等极严重的后果，且随着孕周的增加其风险亦增加，所以需结合子宫前壁肌层厚度的变化、症状，以判断剖宫产术时机，适时促胎肺成熟，做好急诊剖宫产的准备。

5.其他

（1）卵巢囊肿：

妊娠合并卵巢囊肿，可发生蒂扭转，如果卵巢囊肿阻塞产道，可导致卵巢囊肿破裂，或阻碍分娩，偶尔可导致子宫破裂。因此确诊后，应严密随访，必要时择期手术行卵巢囊肿摘除术。如果临产后卵巢囊肿嵌顿在盆腔内需行剖宫产。

（2）盆腔肿块：

临床上比较少见，偶可有重度膀胱胀满，或阴道膀胱膨出，阴道直肠膨出，肾下垂等阻塞盆腔，阻碍分娩，可行剖宫产。

根据软产道异常的种类及程度的不同，处理方法也不一致。

1.如单纯瘢痕者切除即可。

2.对于宫颈不成熟者可先促宫颈成熟，然后催、引产。

3.宫颈坚硬者不能勉强试产。对于宫颈坚硬者已经临产，只做适当试产，对于出现狭窄环者可用镇静麻醉剂解除痉挛。产程异常者，可行剖宫产。如在观察产程时，出现影响母儿健康者可早期结束分娩。

4.如宫颈水肿，可予以利多卡因宫颈局部多点封闭，需警惕胎位异常可能。

5.对于会阴外阴异常狭窄，证实是骨盆出口小者，可行剖宫产。