妇女骨盆可分为病理性骨盆和发育性骨盆（即生理骨盆）两大类别，病理性骨盆约占2%，发育性骨盆约占98%。虽然病理性骨盆导致难产机会多，但更多的难产仍是发育性骨盆及其变异骨盆所致，是产科的重要问题。

（一）病理性骨盆

病理骨盆的发生原因包括全身性发育异常、营养缺乏、炎症、外伤、脊椎病变、下肢疾患等。各种病理性骨盆都按其原因以一定规律变形，终生固定不变。由于致病原因不同，骨盆变形程度也不尽一致。骨盆因已失去生理性骨盆的形态，发生难产的机会明显增高。

1.发育异常所致的骨盆异常

（1）婴儿型骨盆：由于骨盆发育过程中缺乏机械性作用因素，因病长期卧床，以致成年时仍保持婴儿状态的骨盆，骨盆入口呈圆形，髂凹较深，髂翼发育不良，骶骨较窄，骶岬突出不明显，骶骨横凹和骶前表面凹度均不明显，呈平直而前倾，骨盆侧壁呈漏斗状，耻骨横枝较短，耻骨弓角度狭小，一旦妊娠分娩必致难产。

（2）侏儒型骨盆：按Breus及Kolisko可分为5种类型侏儒骨盆，以软骨发育不全侏儒骨盆居多。由于髂骨发育不全，其骨盆入口前后径高度缩短，骨盆入口呈扁形，是导致难产的原因。

1）真性侏儒骨盆：由于腺垂体疾病，生长发育迟缓，致骨盆不能相称发育，骨盆各骨骺不能完全骨化，成年后仍保持有婴儿型骨盆并有软骨部分，骨盆呈一般性狭窄（图1、图2）。

2）发育不全侏儒骨盆：由于全身发育不全，骨盆生长发育迟缓，骨化中心最终可以完成骨化，骨盆各骨发育虽正常，但骨盆甚小，成为狭小骨盆。

图1 真性侏儒人像（平卧位）

图2 真性侏儒人像（侧卧位）

3）软骨发育不全性侏儒骨盆：为先天性软骨发育不全症，多认为系内分泌疾患所致，但有家族遗传性，其特点为软骨成骨过程紊乱，长骨端软骨之骨化失常，故骨骺仅能加厚而不能伸长，致长骨不能增长，呈四肢短小，而躯干发育正常，肌肉发育良好，颅底软骨成熟过早，故头颅仅能向上增大而致前额突出，颅骨增厚成为头大鞍鼻、四肢短小、躯干正常的特殊体貌，其智力、体力及生殖力均正常，由于髂骨发育不全，骨盆前后径明显缩短，入口横径稍短，骨盆入口呈扁型导致难产，髂耻线上可见到髂部发育不全（图3～图5）。

图3 软骨发育不全性侏儒（正面像）

图4 软骨发育不全性侏儒人像（侧面像）

图5 软骨发育不全性侏儒（背面像）

4）克汀病（cretinism）侏儒骨盆

图6 克汀病侏儒人像（正面像）

为部分山区地方病，由于碘缺乏致甲状腺功能障碍，严重者可影响中枢神经系统的发育，患者智力低下，身材矮小，尤以下肢短于上肢，保持婴儿体型的比例，骨盆为均小骨盆，但区别于真性侏儒，而不呈婴儿型（图6～图8）。骨质发育不全，骨化中心成长迟缓，骨骺与骨干联合延迟，骨盆软骨存在时间延长，达成年时仍可完全骨化，骨盆多为扁型，其闭孔甚大，骶骨短而弯曲。

图7 克汀病侏儒人像（侧面像）

图8 克汀病侏儒人像（背面像）

5）佝偻病侏儒骨盆：由于身体发育期缺乏维生素D，致钙磷代谢障碍，骨质发育受阻，身材矮小，骨盆各径线均缩短，是导致难产的原因。

2.营养缺乏致骨盆及关节病所致骨盆变形

（1）佝偻病性骨盆：病理性骨盆中以婴幼儿期患佝偻病所致的佝偻病性骨盆最为常见。婴幼儿期慢性营养不良症、维生素D缺乏、钙磷代谢障碍、接受日光少等原因，使骨骼的生长部分在幼年时期软骨钙化不足，婴幼儿开始行走站立较晚，使骨盆形成一定的变形。佝偻病骨盆的入口特点是骶骨受躯干的压力而下沉前倾，使骶岬明显向盆腔倾斜，整个骶骨向后方移位，使骨盆入口成为肾形，前后径明显缩短。两侧髂后上棘向中央聚合，两侧髂耻线即在骶髂关节前方造成尖锐的弯曲，骨盆两侧壁外展，耻骨弓角度增大，两坐骨结节间距明显增长，致骨盆中段平面及出口均较宽阔（图9、图10）。佝偻病性骨盆所致的难产，主要是胎头的双顶间径不能通过狭窄的入口前后径。胎头的双顶径欲通过狭窄的入口前后径，需以前顶骨或后顶骨入盆。如以前顶骨入盆，称为前倾势不均或称Naegele倾斜。如后顶骨入盆，称后倾势不均或称Litzmann倾斜。胎头以倾势不均入盆，在强力宫缩的作用下，通过狭窄的入口时，胎头一侧顶骨常被骶岬压迫而凹陷。如在强力宫缩作用下，胎头的双顶间径仍不能通过狭窄的入口前后径，则形成滞产。依佝偻病骨盆的特点是入口前后径狭窄，而骨盆中段、出口则较宽阔，故胎头双顶径一旦通过狭窄的入口前后径，则通过中段及出口一般问题不大。但胎头的高度变形或颅骨受压凹陷，多导致新生儿颅内出血和头颅损伤。按产科观点而言，不应使胎头过度变形，胎头径线的缩短应以0. 5cm以内为限。否则极易形成小脑幕、大脑镰的撕裂，终致胎儿颅内出血死亡，或导致脑瘫或终生残留脑后遗症。

（2）骨软化症骨盆：骨软化症的病因在1920年Preston Maxwell证实为维生素D缺乏、钙磷代谢障碍所引起的，故骨软化症性骨盆是由于患者缺乏营养及维生素D所致的钙磷代谢障碍引起的成年人骨质软化变形的疾病。在新中国成立后此症已基本控制，故骨软化症骨盆已罕见。在多发病区此种骨盆是成为难产的主要原因。

骨软化症之特殊改变，以骨骼变形最为重要，其中以长骨、胸部、脊椎及骨盆变形更为凸出（图11）。

产科上最为重要的为骨盆变形，此种骨盆变形主要是机械性作用所致，身体的重力作用于骶骨，使骶骨上段向骨盆入口前方倾斜，骶骨下段由于踞坐及骶棘韧带、骶坐骨韧带的牵引，使骶骨在第3骶椎体中央部发生弯曲变形，由于行走，两下肢承担体重，使两大腿骨头作用于两侧骨盆侧壁，使两侧髋臼向中央及前方推进，成为望远镜形的两髋臼凹陷（图12、图13）。

耻骨联合向前伸出，两侧耻骨坐骨支向中央转移，互相靠近，而两坐骨结节亦互相接近，结果骨盆入口成为三角凹形（图14）。

骨盆中部及出口均狭窄，骨盆变形呈多种多样，严重变形时，骨盆出口仅能容纳2～3指（图15）。

变形严重者势必形成难产，甚至死胎也必须剖宫产才能结束分娩。

图9 佝偻病骨盆

图10 佝偻病骨盆X-线像

（1）入口像 （2）侧位像 （3）侧位像示意图

图11 骨软化症病人侧面像

图12 骨质软化症骨盆（女性尸骨骨盆）正面像，呈望远镜式

图13 骨软化症骨盆

图14 骨质软化症骨盆入口像，呈弯曲狭窄（女性尸骨骨盆像）

图15 骨质软化症骨盆侧面像，骨盆中、下段狭窄（能容一指宽）（女性尸骨骨盆）

3.先天性、炎症及其他原因所致非典型形态骨盆变形

（1）同化骨盆：正常情况下髂骨与骶骨借骶髂关节而联合，其联合部位首先在第26脊椎出现，继之第25及27脊椎联合借骶髂关节与髋骨联合，如髂骨与第24、25、26脊椎联合时，为腰椎骶化，其骶骨多长而窄，第1骶椎显示为第5腰椎特点，因其是由第5腰椎同化而来，骶椎为6节，出现5个骶椎骨孔，称为高同化骨盆。即第5腰椎与第1骶椎相同化（图16、图17），高同化骨盆可出现第2骶岬、骶骨长，骶椎6节，骶骨高于骨盆入口之上，盆腔深，骨盆入口前后径长而横径短，出口横径狭窄呈漏斗形，胎头入盆困难，多为枕后位难产，中段狭窄妨碍胎头的旋转而形成横行梗阻，形成出口难产。如髂骨与第26、27、28脊椎联合时，则出现第6腰椎可显示第1骶椎的特点，即第1骶椎与骶骨分离，形成第6腰椎，骶椎为4节，为3个骶椎骨孔，称为低同化骨盆（图18、图19）。则骶骨将变成短宽与髂骨结合，偶尔也可出现一侧髂骨与骶骨联合，而另一侧出现高同化或低同化骨盆，此种骨盆多合并脊椎侧弯或后突。

图16 高同化骨盆

可出现第2骶岬、骶骨长，骶椎6节，高于骨盆入口之上，盆腔深，骨盆入口前后径长而横径短，出口横径狭窄呈漏斗形

图17 腰椎骶化骨盆出现双骶岬

第1骶椎显示第5腰椎的特点，因其由第5腰椎同化而来，骶椎为6节，出现5个骶椎骨孔

图18 低同化骨盆（骶椎腰化）示意图（显示骨盆浅）

图19 不对称的同化骨盆示意图（显示骨盆不对称）

低同化骨盆由于盆腔较浅，不影响分娩，在产科上意义不大。此外，第1尾椎与第5骶椎同化，亦为同化骨盆的一种，显然形成尾骨固定，致骨盆出口前后径缩短，成为出口难产，并常易形成骨折（图20）。

图20 尾骨骶化骨盆（尸骨骨盆）

第1尾椎与第5骶椎同化，亦为同化骨盆的一种，显然形成尾骨固定，骨盆出口前后径缩短，成为出口难产，并常易形成骨折

（2）分裂骨盆：妊娠末期可见耻骨联合间距增宽，属于生理范畴，但由于发育异常致两侧耻骨分离，则成为分裂骨盆。分裂骨盆常与前腹壁发育不全及膀胱外翻合并存在，耻骨互不联合。文献报道有宽达10cm者，两耻骨间填充以纤维组织。Litzmann报告分裂骨盆患者之骨盆，因耻骨联合内聚的力量，使骨盆横径特宽。此类患者多合并膀胱外翻、尿道下裂等泌尿系统畸形，妊娠分娩后多易出现子宫脱垂。天津中心妇产医院于1995年有一产妇孕足月临产入院，病史中记录该妇女在生后发现其下腹相当于膀胱部位（图21），溃疡面积大约经4年形成瘢痕愈合，其他无异常，耻骨联合分离达14cm，因婚后足月妊娠入院，行剖宫产术分娩，临床诊断为分裂骨盆，X线检查，耻骨联合分裂14cm，膀胱部位呈大面积瘢痕组织覆盖，尿道、阴道正常（图22、图23）。

图21 分裂骨盆患者下腹部瘢痕像（先天性）

图22 分裂骨盆患者X线像耻骨联合分裂达14cm（示意图）

图23 分裂骨盆X线像（入口像），耻骨联合分离达14cm

（3）Naegele斜骨盆：此偏斜骨盆病因系为先天性、炎症、外伤等所致。早在1839年，由Naegele发现并收集37例斜骨盆发表，并命名为Naegele斜骨盆。其骨盆两侧互不对称，互不平衡，因一侧骶髂关节强直固定，及该侧骶翼及髂骨发育不全的一种特殊形态的偏斜骨盆（图24）。

图24 Naegele斜骨盆（女性尸骨骨盆）

左侧骶髂关节强直固定及该侧骶翼及髂骨发育不全所致的一种特殊形态的偏斜骨盆

图25 Naegele斜骨盆患者入口X线像

骨盆入口（左侧）患侧的小圆尖一侧朝向患侧，X-线呈兔耳状形态，向左上凸起，致整个骨盆偏斜，为一典型Naegele斜骨盆

患者骨盆向后上方偏斜，髂嵴提高，髂耻线伸直，对侧骶髂关节正常，髂耻线呈正常曲度，故使骨盆入口呈不对称的卵圆形，X线所见形态入口小圆、尖端朝向患侧骶髂关节，如兔耳状，见典型Naegele斜骨盆X线像（图25），整个骨盆偏斜，骨盆入口呈明显的偏斜，腰椎下段向患侧凸弯倾斜，横径缩短，入口斜径明显不等，骶骨较为菲薄，骶岬偏向患侧，骶骨的患侧骶翼呈一致的发育不良，整个骶骨向对侧倾斜，患侧骨盆侧壁向内推移，致使坐骨棘及坐骨结节向内向后转移。患侧坐骨切迹底部狭窄，两坐骨结节不在同一水平，患侧高于健侧，耻骨联合向盆腔中央转移。上述变形之结果，不仅表现入口呈不对称的卵圆形，而骨盆中段及出口狭窄尤甚，因此盆腔容积明显缩小，导致难产（图26～图28）。

关于其病因，过去认为Naegele斜骨盆主要是由于胎儿时先天性一侧骶髂关节发育不全或缺损所致，并多合并泌尿系异常，但也并不排除由于骶髂关节炎症所致。近代学者一般多认为是在婴幼儿时期的炎症、外伤后遗留的结果，有的病例可发现骨盆其他部位有炎症改变，有的在臀部可见瘘孔瘢痕。

一般Naegele斜骨盆的患者，如不做产前详细检查，常被忽略，以致临产后发生难产始被发现。有的只单纯地认为是盆头不称而行了剖宫产者，估计为数不少。

Naegele骨盆的病理改变，导致腰椎下段向患侧侧弯。为了维持身体的重心，在腰椎以上的脊椎必然出现代偿性侧弯，而最终表现头部向健侧歪斜，患侧肩部抬高，臀部两侧不等大，臀裂向健侧歪斜，两臀沟不在同一水平，健侧较患侧高，两侧下肢无明显改变，行走状态正常。

图26 Naegele斜骨盆患者正面X线像

左侧骶髂关节强直、固定，向健侧偏斜，致骶骨偏斜，呈部分发育不良

图27 Naegele骨盆米奇立菱形凹上下三角歪斜示意图

图28 Naegele骨盆人像臀部米奇立菱形凹歪斜

Michaelis菱形凹明显歪斜，由于患侧髂嵴抬高，髂后上棘明显上移，第5腰椎向患侧侧弯，故其上三角的一边明显缩短，由于骶骨向健侧倾斜，致患侧的下三角的一边延长。遇此类患者时应进行骨盆详细检查，必要时做X线骨盆正侧位像，以资确诊。

Naegele骨盆由于变形程度不一，一般多不能由阴道自然分娩，但变形轻度者，也可由阴道分娩。对Naegele骨盆的分娩方式，应根据X线骨盆检查后，以观其变形程度及径线尺度，而决定分娩方式。

（4）Robert骨盆：此种骨盆在1842年首先由Robert发现，并命名为Robert骨盆，其特点为两侧骶髂关节强直固定，两侧骶翼缺乏或发育不全所致的横径狭窄骨盆，骨盆各平面的横径均明显缩短，而前后径尚属正常范围。

图29 Robert骨盆

此种骨盆为畸形骨盆中最为少见的一种，文献报告病例不多，其病因与Naegele骨盆相同，但系炎症同时侵犯两侧骶髂关节，有时两侧受侵程度也并不完全一致，故骨盆横径狭窄的程度也不完全相同。Breus及Kolisko曾报告1例坐骨棘间径仅为2cm，自从利用X线检查骨盆以来，也有报告个别轻度横径狭窄的Robert骨盆病例。1962年，Mac Lane指出，Robert骨盆其入口横径如不小于11. 5cm时，则其临床意义不大（图29）。

（5）髋关节病骨盆变形：髋关节病主要是髋关节炎性病变，其中以结核病最为多见，婴幼儿时期患髋关节病变必然形成髋关节病变的骨盆变形。当婴幼儿学步时，一侧患髋关节炎症时，为避免减轻患侧病痛，并减轻患侧对躯干之负重，则将体重中心自然转移于健侧，结果健侧的骨盆侧壁由于长期受到股骨头的抬举，致使健侧的骨盆侧壁变为平直并推向盆腔内倾斜，使髂耻线变直。由于体重偏向一侧，骶骨上段则向健侧转移，同时腰椎下段也向健侧侧弯。患侧骨盆由于病变而发育较差，同时由于肌肉的废用以及强韧的韧带不规则牵引，致使患侧骨盆向外扩展，健侧坐骨棘向上推移，而使其位置升高，机械动力的结果，使骨盆呈典型的髋关节病变的倾斜骨盆，其变形是与Naegele骨盆的变形方向相反，前者为向健侧偏斜，后者向患侧偏斜。

髋关节病变如发生于已骨化完全的骨盆，则不能使骨盆发生偏斜改变，即使髋关节发生强直，也不致影响骨盆形态，但当髋关节结核病变侵及盆壁，则可破坏盆壁骨质，使骨盆中下段发生形态的改变（图30～图32）。

如有髋关节病变史时，应注意Michaelis菱形凹的形态变形，并检查臀部与腰部有无瘘管瘢痕。

髋关节病变骨盆，除非髋关节结核累及骨盆侧壁，导致破坏变形时，一般由于其偏斜程度并不严重，如骨盆尺度够大，经阴道分娩多无大困难。

（6）有棘骨盆：一种较小的良性棘状凸起，发生于骶岬骨表面周围，偶发生于耻骨联合后表面、骶髂关节及髂耻线上或骶岬表面上，如骨盆狭窄，在分娩过程中可以损伤胎头组织，或由于胎头压迫，致未开全的宫颈段发生横行撕裂（图33）。

（7）骨盆肿瘤：为偶发的病变，一般多无恶性，其好发部位于骨盆后壁接近于骶髂关节处，肿瘤向盆腔突出，故多影响胎儿的下降，导致难产（图34）。

其他如骨盆骨折所致骨盆变形，可引起骨盆性难产。

图30 髋关节病变性骨盆示意图

图31 髋关节病变骨盆患者侧面像（左侧股骨处瘢痕）

图32 髋关节病变骨盆患者侧面像左臀上端及左膝关节旁有瘢痕

（8）外伤所致的骨盆变形：骨盆病变除上述的7种外，由于外伤及交通事故而引起的骨盆骨折日益增多，一般严重的骨盆骨折，患者多不能得到抢救，如骨折不严重时，经治疗后可呈各种不同的骨盆变形，以及骨痂的形成，均可引起骨盆性难产。

1）骨盆骨折：由于外伤或由高处摔下或因交通事故等大的外力作用于骨盆而使骨盆发生骨折，骨盆发生骨折部位，以耻骨横支，两侧髂翼及骶骨下段等处较为多见，由于外力的不同，骨盆骨折可以单发生在一处，也可多处骨折合并发生，由于骨折发生的部位及复杂程度不同，而致骨盆形态改变也有所不同，故骨盆骨折无一定的形态，可行X线检查，加以确诊。

图33 有棘骨盆（pecvis apinosa）（女性尸骨骨盆）

一种较小的良性棘状凸起，发生于骶岬骨表面周围

图34 骨盆肿瘤（女性尸骨骨盆）

发生部位多发于骨分后壁，接近于骶髂关节处，肿瘤向盆腔突出

2）外伤性耻骨联合分离：由于外伤或摔伤或产科手术等，均可因不适当的骨盆内操作而致耻骨联合软骨撕伤，发生耻骨联合分离，X线所见两侧耻骨联合高度分离，有时可达2～3cm距离，两侧耻骨联合的关节面表现有锯齿状、不平滑的影像（图35）。

图35 耻骨联合分离X线像（抬右腿时摄影）

4.脊椎病变所引起骨盆变形

常见的是脊椎结核或佝偻病所致的驼背。骨盆变形的程度取决于脊椎病变的部位及程度，如病变发生在脊椎高位，在其下段脊椎可以发生向前的代偿性前弯，影响骨盆的机会小，反之，如病变发生在脊椎下段则其以下无代偿性前弯的可能，由于重力作用于骶骨，则骨盆变形。因脊椎作用于骶骨的重心发生改变，使骶骨沿横轴旋转，骶骨全部向后倾斜。伴随骶骨整体向后倾斜。骶髂韧带的牵引使两侧髂翼及两侧髋骨外展，一系列的机械动力作用，使骨盆入口前后径及入口横径延长。骨盆入口平面面积显然增大。骶骨的后倾及两侧髋骨的外展，致骨盆中段及出口的横径、前后径缩短，成为典型的漏斗骨盆。

（1）驼背骨盆：驼背多系由脊椎结核病变所引起，驼背影响骨盆的变形，主要取决于脊椎病变的位置，脊椎病变位置越高，由于其下段脊椎尚有代偿的余地，影响骨盆的机会小，反之，脊椎病变位置越低，则脊椎变形的代偿机会越小，由于重力作用，则骨盆变形。

驼背性骨盆的特点为骶骨沿横轴旋转，骶岬向后移位，骶骨下部前倾，整块骶骨伸长而变狭，同时骶前表面的凹度逐渐消失，变为平坦，髂耻线伸直，两侧髂翼沿各自横轴旋转，因此髂翼外展，坐骨向中线内倾，成为漏斗形骨盆，若驼背位置越低，变化更为明显，骨盆入口前后径线增长，横径不变，骨盆入口以下则前后径与横径均缩短，尤以出口更明显。驼背性骨盆分娩前胎头可早期衔接，下降深入骨盆。分娩开始后顺利。但当胎头通过中段及出口时，因四周受阻，胎头继续下降及回旋困难，形成难产。产前对驼背性骨盆分娩的估计，要注意中段及出口的径线尺度是否能允许胎头娩出，注意出口狭窄情况。

（2）佝偻病驼背骨盆：由于佝偻病引起驼背，导致骨盆的变形，不具有驼背骨盆的特点，因为佝偻病与驼背所作用于骨盆的机械动力学相反，两种作用相互抵消，得以相互校正，骨盆不显示上述两种骨盆的特征。根据骨盆情况处理分娩。

（3）脊椎侧弯影响骨盆的形态：其病因主要是佝偻病或骨软化病及其他病因引起的，脊椎侧弯轻微，影响骨盆变形不大。骨盆变形的程度也取决于侧弯发生部位的高低。如在胸椎发生侧弯，在其下段的脊椎可形成反方向的代偿性侧弯。则不影响骶骨承受体重的压力，而对骨盆形态没有改变。如侧弯发生在腰椎部分，因其下段已无发生代偿的部分，则骶骨承受体重的压力重心，侧弯的一侧骨盆所承受的压力加大，更受下肢支撑的反作用，使骨盆可形成严重的向盆腔内偏斜，成为脊椎侧弯性偏斜骨盆，致骨盆入口、中段、出口各平面的径线缩短，除轻度变形者外，一般此类骨盆极易发生难产。

（4）脊椎后弯性骨盆：脊椎后弯病变多为结核病所引起，脊椎后弯性病变能否影响骨盆变性，同样也以其病变发生部位不同而有所不同，如发生在脊椎上段，为支持身体平衡，则在病变的下方脊椎向前方弯出为代偿，一般不影响骨盆；如病变发生在脊椎下段，如结核病发生在第4、5骶椎，则体重多集中于骶岬，则骶岬必沿横轴回转，骶岬向后移位，骶骨下部向前倾斜，骶骨逐渐延长，骶前表面凹度消失呈平坦状，两侧髋骨亦向横轴回转，两髂翼外展，使骨盆入口前后径明显增加，出口前后径明显缩短，由于髋骨横行回转，骨盆入口横径稍延长，出口横径则缩短，如此的机械旋转则形成漏斗骨盆（图36）。

图36 胸椎后弯性骨盆X线侧位像

脊椎后弯性骨盆应该视其病变发生的部位而定，如病变部位越高，对骨盆影响越小，病变部位越低，尤以发生在第4、5腰椎的结核病变，对骨盆引起严重变形，对产科的影响，主要在于骨盆出口的前后径和横径的缩短，应当加以注意。

（5）脊椎脱位性骨盆：其形成是由于第5腰椎与骶椎关节部折断或发育不全，致使第5腰椎体脱位向前突出，因此形成各种程度不同的脊椎脱位，轻者仅第5腰椎下前缘稍向骶岬上前缘突出，重者则整个腰椎体向前下方突出，覆盖于骨盆入口上方，由于第1、2骶椎前表面都被坠入的骶椎所覆盖，使骨盆入口前后径大为缩短，使骨盆入口发生阻塞。由于脊椎向盆腔内坠入，躯干重心遂由两髋臼向前转移，为维持直立姿势，患者骨盆上部势必向后移位，因此骨盆的倾斜度减少，严重者骨盆入口平面几乎与地面平行，由于第5腰椎之压迫，体重逐渐迫使骶岬后移，而骶骨下部分向前方推进，同时由于髂骨韧带之紧缩，两髋骨下部亦向内倾斜，结果形成漏斗形骨盆，其出口前后径与横径均缩短（图37）。

5.下肢病变所致的异常形态骨盆

（1）股骨头脱臼性骨盆：股骨头脱臼可分为单侧脱臼及双侧脱臼，使骨盆变形的结果并不相同。

图37 脊椎脱位性骨盆示意图

幼儿发生单侧股骨头脱臼时，股骨头因脱臼后向上方转移至髂骨外面，将逐渐形成一假关节，初是患侧下肢缩短，体重转移至正常侧，而骨盆向后内上方偏斜，形成偏斜骨盆。

若股骨头脱臼发生于双侧，在髂翼下形成两个假关节，由于支持体重的重心发生改变，骨盆两侧壁已失去股骨头的压迫，使骨盆成扁平形，入口前后径缩短，横径不变。

（2）下肢病变骨盆：幼儿时期患下肢病变，尤其是患婴儿麻痹的后遗症所致的下肢病变，为了减轻患侧下肢负担或因患侧足部不能全部着地，致使骨盆两侧所承担的体重不均，由于健侧承担体重较患侧多，最后使健侧骨盆侧壁向骨盆腔内推移形成偏斜骨盆，但其偏斜程度多不严重。对产科分娩影响不大。如果下肢病变发生在骨盆骨化结束之成年时期，对骨盆不发生任何影响。

下肢病变影响骨盆的变形一般不严重，其发生是由于患侧下肢所受体重的压力减少，骨盆所受的压力也相应地较健侧为小，此种作用形成的偏斜骨盆，一般均较轻微，无骨盆径线明显狭窄或结构变形，致难产发生的机会不多。

综观以上病理骨盆，异常复杂，常常是造成难产的重要原因，虽说疾病所致骨盆变形所占比例不大，但常常是难产的重要原因，因此临床上对骨盆的检查甚为重要。

（二）发育性骨盆

临床上最多见的骨盆性难产是发育性骨盆所引起的骨盆各平面径线的尺度长短和骨盆的形态及其骨盆结构有关的骨产道性难产，故产科工作者必须熟悉发育性骨盆。发育性骨盆影响分娩的因素有三：一为骨盆各平面径线尺度缩短；二为骨盆入口形态；三为骨盆入口平面以下的各结构、长短、深浅。每种骨盆形态的结构，虽有其一定特点，但骨盆发育形成是受多种因素所影响，在骨盆入口以下的部分，每个骨盆又均具有各自的特点。故其结构形态是千差万别的。因此对每个产妇在产前都需逐个加以检查及判断，才能正确处理好分娩。

1.发育性骨盆的骨盆形态

骨盆在发育过程中，因受种族、遗传、营养等因素的影响，骨盆的形态、大小可出现变异，Shapiro将生理范围内的发育性变异骨盆，均命名为发育性骨盆，将其形态分为女型、男型、扁型和猿型的4个标准形态（图38）及10个混合型。每型的入口、中段、出口及其全部结构不同，均各具特点。进行分类，临床应用上强调其形态结构较径线测量更为重要，各型骨盆对分娩机制有不同影响。

（1）女性发育性骨盆入口标准形态

1）女型骨盆：骨盆入口呈圆形或椭圆形，骨盆入口横径远离骶岬，近于中央，横径大于或稍大于前后径，入口分为前、后两部，该两部均较宽阔，骶骨横凹有适当弧度，耻骨联合后方角度中等大，骨盆入口边缘光滑，适当曲度，骶椎5节，骶骨上段直立，下段前倾，坐骨切迹顶部近乎平坦、较宽。耻骨弓角度近90°，呈Norman式，耻骨坐骨支纤细有一轻度弯曲，骨盆两侧壁直立，出口宽，骨盆前部中等高度。

2）男型骨盆：骨盆入口呈楔形或心脏形，入口横径近于骶岬，入口前部呈三角形，后部狭窄，骶骨横凹平直，至髂耻结节处呈一角度向后伸展。骶椎5节，骶骨表面平坦，骶骨向前倾斜，坐骨切迹顶部呈山峰状，坐骨切迹底部狭窄，坐骨棘突出。耻骨弓角度狭窄，呈Nothic式，耻骨坐骨支粗而直，耻骨联合较高，骨盆出口狭窄，两侧壁内聚，呈漏斗形，骨盆前部较深、内聚，骨质较重。

3）扁型骨盆：骨盆入口呈横椭圆形，入口横径大于前后径，入口横径几乎位于中央，骨盆前、后部均较狭窄，骶骨横凹近似女型骨盆，耻骨联合后方角度较大，入口边缘光滑，但曲度较大，耻骨联合中等大，骶骨前表面有适当弧度，骶骨上段直立，下段前倾，坐骨切迹顶部平坦但较狭窄，耻骨弓角度大于90°，耻骨坐骨支纤细有适当曲线呈女型。出口横径较宽，前后径窄，骨盆两侧壁直立或内聚，骨盆较浅。

4）猿型骨盆：骨盆入口呈长椭圆形，入口横径几近中央，但远离骶岬，骨盆前后两部分均长而横窄，骶骨横凹明显，耻骨联合中等高，耻骨联合后方角度狭窄。骨盆入口边缘光滑，适当曲度，骶椎6节，骶骨上段直立，下段前倾，骶骨前表面光滑有适当曲度，坐骨切迹顶部平坦，宽大。耻骨弓角度狭窄，耻骨坐骨支纤细有曲度，出口横径狭窄，前后径较长，骨盆侧壁内聚或直立，骨盆较深，骨盆中段、出口前后径均大于横径。

（2）女性发育性骨盆入口混合形态

临床实际完全符合标准骨盆形态的典型骨盆并不多见，骨盆入口以下各部一般并不符合同一类型的特点。目前对骨盆形态的分类仅按入口形态而定型，以入口横径为界，将入口分为后、前两部，如后、前两部均属于同一类型特点者，名为标准型骨盆，可分为女型、男型、扁型及猿型。若骨盆入口后、前两部不属于同一类型，而后、前各自具备标准型的特点者，称为混合型骨盆形态，可按骨盆后、前定名，再分为女男型、男女型、女猿型、猿女型、女扁型、扁女型、男猿型、猿男型、男扁型、扁男型等，混合型骨盆的命名，第一个字为后骨盆的形态，第二个字表示前骨盆的形态（图39）。

图38 发育性骨盆入口标准形态

（1）女型骨盆 （2）男型骨盆 （3）扁型骨盆 （4）猿型骨盆

图39 发育性骨盆入口混合型

骨盆入口形态与胎头入盆所取的位置及入盆后的旋转有直接关系，女型骨盆入口前、后两部宽阔，适合胎头取枕横位入盆，入口以下部分宽裕，有利于胎头的旋转及娩出。猿型骨盆横径狭窄，前后径较长，有利于胎头取枕前位或枕后位入盆。如骶骨弯度或骨盆侧壁不利于胎头向前方选择时，易形成枕横位梗阻或枕后位梗阻。男型骨盆入口呈楔形或心脏形，除胎头易取枕横位入盆外，枕后位入盆者亦明显增多。男型骨盆结构极不利于胎头的下降和旋转，以致在分娩过程中常形成高位枕横位梗阻或枕后位梗阻，因而除骨盆径线较长或胎头相应较小外，一般极易形成难产。男、女型骨盆的各结构的不同差异（图40）。

（3）女性生理骨盆入口临床组型：为了便于指导临床实践，将4个标准型骨盆与10个混合型骨盆归纳为4个临床组型，每一组型皆具备该型的基本特点：①女型组：只包括标准女型1种；②男型组：包括标准男型、男女型、女男型三种；③扁型组，包括标准扁型、女扁型、扁女型、男扁型、扁男型5种；④猿型组：包括标准猿型、猿女型、女猿型、猿男型、男猿型5种。对骨盆形态的了解可以在产妇临产后，对胎儿能否顺利通过骨盆作出估计。

2.骨盆测量各径线正常数值

天津市中心妇产医院对1000例经产育龄妇女有正常足月阴道分娩史的临床骨盆测量及X线测量进行了研究，并扩大到全国20个民族骨盆进行研究。临床及X线测量方法均经过了缜密的研究和改进，实用而有效，在骨盆测量方面有重要作用。结果：①关于临床测量骨盆径线统计（表1）；②关于X线测量统计（表2～表4）、骨盆各平面的径线分别测量其尺度（图41）。

图40 男型与女型骨盆各平面比较

（1）两个不同形态的骨盆入口其径线相等；（2）女性产道骨盆与男性比较

表1 中国20个民族总体3680例女性生理骨盆临床测量统计

表2 中国20个民族总体3680例女性生理骨盆X线测量统计

表3 中国20个民族总体3680例女性生理骨盆X线测得的入口以下结构

表4 中国20个民族总体3680例女性生理骨盆X线测得的入口形态

图41 骨盆内各条径线及骨盆轴

临床骨盆测量方法应符合实际和需要，减少不必要的X线测量。方法包括4部分（表5）：①一般检查；②外测量；③内测量；④结论。为了提高诊断，改善分娩处理，注意骨盆的入口、中段、出口和骨盆入口以下各方面的结构。

中国女性骨盆与欧美者比较在形态上有不同。中国女性骨盆绝大多数为女型（77. 7%），其发生率超过欧美；扁型骨盆亦比较多；猿型骨盆较欧美妇女为少；男型骨盆极度缺少，较之欧美妇女几乎为1∶（20～30）。

关于骨盆各径线尺度，在生理范围内中国女性骨盆与欧美者比较无大差别，以往谓中国女性骨盆各径线均较欧美者小2～3cm之论调是无科学根据的。本组数字乃由大量精细的临床及X线测量所产生，有科学根据，实用性强。

骨盆材料一部分来自黄河流域下游（84%），同时有少数来自长江流域、松辽流域、珠闽流域，无多大差别。更主要以全国20个民族妇女骨盆的数据做比较，结合本地地区本民族的数据参考使用。诊断盆头关系时要了解胎头径线与骨盆关系可根据胎头所取的位置、屈曲情况对胎头的径线、骨盆各平面的径线作出相互对比，可估计分娩的难易。除骨盆径线与分娩难易有关外，其他如入口形态、骶骨弯曲度、骨盆侧壁、耻骨弓形态及角度、坐骨切迹底部及顶部的宽度、骨盆入口的倾斜度等均应以相互参照、对比做出估算。

（三）骨盆形态与分娩的关系

根据Caldwell-Moloy利用X线立体镜方法研究，指明骨盆形态与预产式胎头入盆有关。女型骨盆胎头入盆取枕横位者占69%，枕前位为21%，枕后位为10%。男型骨盆胎头入盆取枕横位为71%，枕前位为8. 5%，枕后位为20. 5%。猿型骨盆胎头入盆取枕横位为37. 5%，枕前位为34%，枕后位为28. 5%。扁型骨盆胎头入盆取枕横位者为80%，枕前位为10%，枕后位为10%。

表5 改良临床骨盆测量法

通过上述研究表明，胎头取何种方法入盆与骨盆形态有关。但同一类型骨盆，亦可有不同胎位入盆。通过X线对分娩机制的研究，指明胎头入盆是以比较大的枕额平面或枕下前额平面，即以较长的枕额径或枕下前额径，衔接于骨盆入口的最大径线。由于骨盆入口形态不同，其入口前后径与入口横径均有差异，如猿型骨盆其入口前后径较入口横径为大，因此取枕前位与枕后位者必然增加，而取枕横位的机会相应减少。Caldwell及Moloy的研究认为除上述骨盆形态与胎头入盆方式有一定关系外，尚决定于胎头入盆轴的问题。一般情况下，胎头的纵轴是向较宽裕的后骨盆方向下降，此种现象在临产早期的X线侧面像可以看到。因此胎头纵轴指向后骨盆是正常情况。各种骨盆形态与胎头入盆的关系（图42）。包括骨盆入口标准形态与混合形态。

如何鉴别盆轴的方向，可以观察其轴线对骶骨与耻骨联合的距离，如轴线近于耻骨联合，指明胎头下降指向前骨盆，胎头取前骨盆入盆，虽能自然分娩，但难产机会显然增大。因骨盆前壁平直，不如骶凹形成的后骨盆宽裕。故胎头越下降也越困难，致产程延长，最后导致难产的发生。临床检查在临产早期可依宫口在骶骨与耻骨联合之间的位置加以鉴别，如胎头向前骨盆入盆，则宫口位置常近于耻骨侧，以此估计分娩是否能顺利进行，有其一定参考价值。何种因素影响入盆轴的问题，目前尚不完全了解。早在1860年Baznes即指出，子宫下段对胎头进入到骨盆后方起重要作用。其他如胎头的大小及姿态、骨盆的形态及大小、及子宫下段扩展情况、子宫颈软硬和成熟度、子宫周围韧带、结缔组织等有一定影响，均需参考。

发育性骨盆入口形态共有14种，各种类型骨盆的前、后两部均有差异，及胎头入盆轴的方向也有差异。上述两种理由，足以解释为何同一类型骨盆，何以胎头入盆的位置有所差异。一般女型、男型、扁型骨盆的骨盆入口后壁较平，胎头入于后骨盆时，则取枕横位入盆。猿型骨盆由于前后径较长，故取枕后位或枕前位入盆。男猿型后骨盆扁平，故取枕横位入盆。男猿型骨盆胎头入于前骨盆时，胎头取枕后位或枕前位入盆，如耻骨联合后角宽阔，胎头入于前骨盆时，则取枕横位入盆。前骨盆狭窄，胎头入于前骨盆时，取枕前位或取枕后位入盆。

胎头通过极不规则的骨盆腔时，必须经过一定旋转机制，才能克服一些阻力而完成分娩，是为分娩机制。当胎头衔接于骨盆腔内旋转动作之前，仍保持其入盆时的位置，当胎头下降达盆底后，在宫缩作用下，胎头受到肛提肌的作用，开始向前方旋转，胎头枕骨接触于耻骨支进入耻骨弓，胎头开始仰伸，顺序胎体娩出，但各种类型的骨盆，在骨盆入口以下的部位，其结构有各种变异，如骨盆侧壁的内聚、骶骨前表面弧度缺乏、骶骨向前倾斜、耻骨坐骨支内聚显著均可改变正常分娩机制，使胎头向后方旋转，如后骨盆宽裕则胎头等可以娩出，如遇骨盆下段狭窄势必形成枕后梗阻。由于骨盆形态，使枕横下降的胎头不能进行旋转，势必形成枕横梗阻，均致难产。

（四）骨盆入口平面以下的难产

枕横梗阻可分为中位及低位两种。中位枕横梗阻好发于男型骨盆合并侧壁直立及扁型骨盆。低位枕横梗阻为扁型骨盆最易发生的一种难产。临床处理较为容易，有时做一会阴侧切，胎头即可向前方旋转自然娩出，或用一叶产钳加以协助旋转也可顺利分娩。如男型或扁型骨盆合并骨盆侧壁直立、内聚、骶骨平直、前倾，这些因素都妨碍胎头的向前旋转，则可形成中段枕横梗阻。中段枕横梗阻临床处理用产钳或用手回转胎头极为困难。如用产钳牵引甚为困难，给产妇及胎儿都可带来严重损伤。

枕后梗阻也可分为中位及低位两种。中位枕后梗阻好发于男型及扁型骨盆合并骶凹较深，胎头由于向前回转困难，则向后回转，而形成梗阻。临床处理用手回转胎头或用Kjelland产钳旋转胎头，常极困难，因此产钳分娩失败机会极大，剖宫产为好。低位枕后梗阻常发生轻度出口前后径狭窄或耻骨弓角度较小的猿型骨盆，对此种梗阻可不必用手或产钳旋转胎头，用产钳以枕后位牵引即可分娩。

出口狭窄所致的枕前梗阻，常由于耻骨坐骨支内聚，耻骨弓角度较小，骶骨末端前倾或尾骨骶化形成出口狭窄。根据胎头大小及梗阻情况可用低位产钳娩出。

图42 骨盆形态与胎头入盆的关系

临床骨盆检查要求全面和整体的视诊及测量准确性非常重要。

1.询问以往病史。

2.一般体格检查 身高，如身高在141.5cm以下者，有骨盆狭窄。观察头部，令产妇脱下外衣，看头部位置是否正直，两臂肩是否平衡，脊椎有无侧弯、后突，米氏菱形凹是否对称，有无歪斜，两髂嵴是否等高，两臀是否等大、等高，两下肢是否对称，有无膝关节病变，有无“X”形或“O”形腿等。

3.产科检查

（1）有无悬垂腹，如有应考虑骨盆异常。

（1）检查胎位：如胎位有异常应考虑有骨盆异常的可能性。

（3）检查头盆适应情况：排空膀胱，使产妇平卧，两下肢屈曲，检查胎头是否入盆，初产妇在预产期前2～3周胎头应衔接于骨盆入口，若于预产期前2周胎头尚浮动于骨盆入口，则应进一步检查盆头是否相称，检查者以一手置于耻骨联合，向上滑动，如胎头突出部分低于耻骨联合，则盆头相称，如与耻骨联合平行，则可能有不相称；如高于耻骨联合，则不称程度明显，此即所谓盆头叠掩现象。除腹部检查外，亦可用阴道腹部双合诊检查法，即用两手指置入阴道内，另一手置于腹部向下加压，加压时阴道手指感觉胎头有下降入盆之情况，否则盆头不称可能性甚大。

（4）检查骨盆出口、耻骨弓形态、耻骨弓高度以及耻骨弓角度，并测量骨盆出口横径及后矢状径，如两者之和小于15cm时应考虑出口狭窄的可能，或用手拳置于出口，如手拳能通过出口，胎头娩出问题不大。

（5）阴道检查：骨盆两侧是否对称，坐骨棘是否突出、骶前表面情况、倾斜情况，以及坐骨棘切迹大小等，最后测量骶耻内径，骶耻内径减去1.5cm，估计为入口前后径的长度。我国妇女骶耻内径正常者在12.0cm以上，最后检查骶尾关节的活动度，都是估计骨盆出口能否通过胎头的重要标准。

（6）X线骨盆测量：现在一般不做骨盆X线检查。

4.骨产道异常性难产的处理原则   除有明显的病理骨盆或盆头不称者达足月应行剖宫产外，为了临床上的实用，将其处理综述如下

（1）骨盆入口狭窄：骨盆入口狭窄，为分娩开始后胎儿面临的第一关，亦系临床上最受重视者。骨盆入口之主要径线即入口前后径，据一般临床经验，入口前后径以8.5cm为最小径线，如小于8.5cm，大多正常胎头不能完整通过，在此情况下应行剖宫产。如入口前后径为5.5cm，虽行穿颅术胎头亦不能通过。一般入口前后径在9.5cm以上时多能自然分娩。骨盆入口横径最小在10.5cm，横径狭窄亦常为难产的原因，对骨盆入口除估计其形态外，对径线之长短亦须全面加以考虑，对轻度盆头不称者均应给予试产机会。

（2）骨盆中段狭窄：中段骨盆为骨盆腔内最小的平面，如骨盆入口与出口均甚宽大，则中段骨盆狭窄的机会很少。中段骨盆狭窄之产妇，在临产开始后，胎头的衔接与下降常无阻碍，宫颈的扩张亦无显著异常，但当胎儿俯屈，旋转受阻时，则逐渐表现产程进展缓慢，宫缩乏力，因此常常形成枕后梗阻或枕横梗阻等。如遇以上情况，应用手法协助胎头旋转，如胎头双顶间径已下降至坐骨棘平面以下时，可用产钳产完成分娩，如在坐骨棘水平以上时，应考虑剖宫产。

（3）骨盆出口狭窄：骨盆出口为骨盆最低平面，不能用试产来处理，因在产程较晚阶段发现狭窄已来不及行剖宫产术，故对出口的大小应及早作出准确的估计，如出口过小可行选择性剖宫产术。幸而出口狭窄者一般并发中段骨盆狭窄，所以多能早期得到适当处理，在轻度出口狭窄者可用胎头吸引器或产钳助产完成分娩。出口横径加后矢状径如小于15cm时，胎头娩出多较困难，需剖宫产。注意耻骨弓窄时，可能为骨盆出口前后漏斗形或弓下废区大，均影响胎头下降娩出，要早作诊断和估计分娩方式，不可久等。