新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是指母婴血型不合致胎儿和新生儿同族免疫性溶血性疾病。引起新生儿溶血病的血型系统主要是ABO系统（占85.3%）和Rh系统（占14.6%），MN系统（占0.1%）等极少见。

HDN为母婴血型不合引起的抗原抗体反应。胎儿红细胞通过胎盘进入母体，或母体通过其他途径（接种疫苗、应用血制品）等初次接触血型抗原，激活母体机体免疫系统产生特异性IgM。随后的8~9周产生该抗原的特异性IgG，在体内可持续很长时间，甚至终生。当致敏的血型抗原再次刺激母体，引起免疫记忆反应，在较短时间内迅速产生大量特异性IgG，通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞膜表面的特异性抗原结合（致敏红细胞），继之在单核巨噬细胞系统内大量破坏，引起溶血，产生大量血清未结合胆红素，可通过血-脑屏障导致神经细胞损伤，以脑干和基底节神经核损伤最为常见，故称核黄疸，严重时全大脑染黄，故也称胆红素脑病，危及生命或留下严重后遗症。红细胞大量破坏导致贫血。

ABO血型不合溶血病与Rh血型不合溶血病发病机制相同，只是抗原初次刺激的机会和时间有所不同。ABO血型系统中的A、B抗原也大量存在于自然界中。50%的孕妇在初次怀孕前就接触了自然界的A或B抗原，体内已产生抗A或抗B的IgG。因此第一次怀孕时少量胎儿红细胞漏入母体即可引起母体特异性免疫记忆反应，产生大量抗A或抗B的IgG，故50%发生在第一胎。但在O型血的母亲，仅1/5发生ABO溶血病，其原因是胎儿红细胞的抗原结合位点较少，不足以与相应的抗体结合而发生严重溶血；A或B抗原存在于许多其他组织中，可中和母体抗体。

Rh溶血病与ABO溶血病的不同点如下：①Rh血型系统有6种抗原，即C、c、D、d、E、e，其抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常见。②胎儿红细胞上Rh抗原性较强，胎儿红细胞破坏较多较快，临床上黄疸和贫血更严重。③Rh血型抗原D、E、C只存在于人类和恒河猴（Rhesus），故初次妊娠发生溶血的可能性极少（约占1%）。初次致敏一般发生在妊娠晚期，等8~9周产生抗D-IgG后，该胎儿已经出生，故不会发病。再次妊娠如果胎儿Rh（+），只需0.01ml胎儿血液刺激免疫记忆反应，就会引起快速抗D-IgG水平上升，故胎儿溶血会在妊娠中、晚期和出生后早期发生，且妊娠次数越多，病情越重，发生越早。④罕见情况下可在初次妊娠发生Rh溶血病，包括母亲有输血史，意外输入RhD、RhE或RhC血已造成初次致敏；外祖母学说，即孕母为Rh（-），但孕母的母亲（即外祖母）为Rh（+），孕母在外祖母宫内已产生初次致敏，成年后初次怀孕即产生免疫记忆反应。

（一）确定发病的血型基础：血型测定

1.ABO溶血病

母为O型，新生儿为A型或B型。

2.Rh溶血病

母血Rh（-）即dd，新生儿血Rh（+）即Dd；或母血Rhee，新生儿血RhEe；或母血Rhcc，新生儿血RhCc。后两者分别为RhE和RhC溶血病。

（二）溶血的证据

1.网织红细胞计数（Ret）

网织红细胞计数升高反映了骨髓增生的代偿程度，支持溶血诊断，但早产儿应根据贫血程度和胎龄进行调整。足月儿正常值为4%~5%，早产儿为6%~10%（胎龄30~36周）。有症状的Rh溶血病，Ret可达10%~40%。

2.有核红细胞

可增多，常常>10/ 100白细胞。

3.血红蛋白

Rh溶血病出生即可表现为严重贫血。生后动态随访血红蛋白，ABO溶血等可逐渐发生贫血。

4.血清总胆红素

升高，以未结合胆红素升高为主。

（三）血清特异性血型抗体检查

1.直接抗人球蛋白试验

又称库姆斯试验（Coombs test），用于检查新生儿血致敏红细胞，Rh溶血病敏感度在90%以上，是其诊断的主要指标。而ABO溶血病其敏感度只有40%左右，假阴性较高，故确诊常需下列试验。

2.抗体释放试验

检测致敏红细胞在加热下释放出特异性血型抗体，敏感度100%，是ABO溶血症确诊指标。

3.游离抗体试验

只能反映新生儿血中存在游离特异性血型抗体，可作为诊断的参考指标。

（四）胆红素结合力检测

在高胆红素血症患儿管理中的价值尚不清楚。

（五）一氧化碳（CO）

通过检测内生CO量以评估Rh溶血病的严重程度。血红素被分解为胆红素，可产生等摩尔量的CO。血红蛋白与CO结合形成羧酸血红蛋白（COHb），通过呼吸排出体内。溶血病的新生儿COHb水平升高。COHb水平>1.4%，需要换血治疗的风险增加。

（一）产前治疗

目的是纠正贫血、减少抗体，从而减轻胎儿溶血的病情。

1.提前分娩

既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1∶32或1∶64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水L/ S>2者，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。

2.血浆置换

分娩过Rh溶血病的产妇，再次怀孕时，若抗人球蛋白抗体效价高于1∶64，又不宜提前分娩（因胎儿太小或贫血不明显时），可考虑行血浆置换治疗。

3.宫内输血

有胎儿水肿或胎儿Hb<80g/ L，但肺尚未成熟，提早分娩存活困难者，可在B超引导下经脐血管或胎儿腹腔内输血以纠正胎儿贫血。可在Liley曲线提示下，采用与母亲血清不凝集的Rh阴性的O型血浓缩红细胞，输血量据孕周而定。使胎儿血细胞比容≥0.35，若未达到则1周后再输血。

4.静脉丙种球蛋白（intravenous hemorrhage, IVIG）

在孕28周前且胎儿受累较重但未发生胎儿水肿者，给孕妇IVIG 400mg /（kg·d），4~5天为一疗程，每间隔15~21天重复直至分娩。

5.酶诱导剂

可于产前1~2周给予母亲口服苯巴比妥以提高胎儿转氨酶活性。

（二）新生儿期治疗

1.光疗

新生儿溶血病诊断一旦确定，及早光疗。

2.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）

确诊新生儿溶血病者，在72小时内，伴严重高胆红素血症［血清胆红素上升超过8.5μmol /（L·h）超过4小时］，每次IVIG 1g/kg，2~4小时静脉输注，必要时可12小时后重复使用1剂。

3.白蛋白

一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，符合以下2种情况之一者：①血清胆红素接近换血值（一般>20mg/dl），且白蛋白水平<25g/L；②美国医学会推荐用总胆红素/白蛋白（mg/dl∶g/ dl，B/A）比值结合出生胎龄及危险因素作为判定换血、使用白蛋白的依据。

注：晚期足月新生儿（日龄>7天），胆红素脑病发生概率小，不应滥用。

4.换血

若达到换血指征，及早换血。

5.纠正贫血

（1）输血适应证

①重度贫血无症状者：Hb<70g/L；②血红蛋白明显下降同时出现心跳加快、气促或体重不增等症状时。

（2）血制品选择

ABO血型不合溶血病患儿在病程2周内宜输注O型洗涤红细胞，直到患儿与ABO同型的交叉配血试验阴性。RhD血型不合溶血病患儿在2周内也应输注Rh阴性、ABO同型或O型红细胞，直到患儿Rh同型红细胞交叉配血阴性。

（3）输血量

少量多次输注，每次5~10ml/kg。

预防目的只能预防初次致敏，第一胎的RhD（-）母亲在流产或分娩RhD（+）胎儿后，于72小时内肌注抗D-IgG 300μg，但估计进入母体的胎儿血量>25ml时，则剂量加倍。