英文名称 ：preterm infant

中文别名 ：未成熟儿

早产儿（preterm infant）指胎龄不满37周（259天）出生的婴儿，也称未成熟儿（premature infant）。就出生体重而言，早产儿出生体重多不足2500g，出生体重＜2500g为低体重（LBW）儿，出生体重1000～1500g为极低体重（VLBW）儿，出生体重＜1000g为超低体重（ELBW）儿。2005年，美国国立儿童健康与人类发育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）将接近足月，胎龄在34周至不足36周（＜259天）出生的新生儿命名为“晚期早产（late preterm）儿”，意在强调这类人群的早产不成熟特征，因为这类晚期早产儿由于在生理学及解剖学等多系统发育不成熟，较足月儿有更高的发病率及死亡率，应引起高度重视。

中华医学会儿科分会新生儿学组于2005年对我国对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002～2003年6179名早产儿流行病学调查，我国产科出生的新生儿中早产儿发生率为7.8%，新生儿科住院病人中早产儿占19.7%，呈增高趋势。美国早产发生率为7.1%～17.9%，其中黑人种发生率较白人种高。

早产的高危因素依次为母亲流产史（36.8%），多胎（20.1%），胎膜早破（19.8%）和妊娠高血压疾病（12.6%）。并发症的发生率依次为：呼吸系统疾病（52.3%），中枢神经系统疾病（33.7%），高胆红素血症（22.6%），感染性疾病（12.0%），消化系统疾病（10.6%）和循环系统（9.0%）。随胎龄和/或体重增加，总体并发症发生率呈下降趋势（P＜0.001）；除缺氧缺血性脑病（HIE）发生率没有随胎龄增加而下降外，其他并发症发生率均随胎龄增加而逐渐下降（P＜0.001）。

（一）早产儿与足月儿的主要外表区别（表1）

表1 早产儿与足月儿的主要外表区别

可根据新生儿体格特征和神经系统成熟度来评定其胎龄。目前国际最常用的评分法是Ballard方法。

（二）早产儿的生理特点

1.生理性体重下降

初生婴儿因失去了羊水的浸泡，皮肤与呼吸等器官的不显性失水增加，加上排大小便等因素，体重会较初生体重基础上有一定程度的下降，下降程度≤10%，属于生理性的正常现象。足月儿一般1周左右恢复到出生体重，早产儿因体表面积相对较大、皮肤薄，更容易蒸发体内的水分，故可能到2周左右才能恢复（图1）。

2.呼吸系统

早产儿呼吸系统的各个方面都不成熟，不仅表现为呼吸浅快不规则，而且可以成为早产儿能否存活的关键系统，是由于：①呼吸中枢和呼吸器官发育不成熟；②红细胞缺乏碳酸酐酶，二氧化碳的量减少，不能有效刺激呼吸中枢；③肺泡数量少，上皮为扁平立方形，气体交换率低；④呼吸肌弱，咳嗽反射差。由于以上原因，早产儿最易发生出生窒息，故新的新生儿复苏指南把是否早产作为生后早期评判的指标之一。早产儿易出现周期性呼吸及呼吸暂停/青紫，如呼吸停止＞20秒，伴心率＜100次/分及发绀者，称呼吸暂停（apnea）。由于肺泡Ⅱ型上皮细胞发育不成熟，产生表面活性物质（surfactant）缺乏或不足，造成新生儿呼吸窘迫综合征，表现为生后不久（一般6小时内）或出生后立即（一般有宫内窒息）出现进行性呼吸困难、呼吸性呻吟、吸气性三凹征、呼吸衰竭，如果不及时治疗，一般在2～3天内死亡，表面活性剂对治疗成功起重要作用，应用越早效果越好，对孕龄＜31周或出生体重＜1000g的早产儿建议出生后30分钟内在产房里使用。早产儿的许多呼吸问题均需要呼吸机辅助通气，高压力、高容量、高浓度的氧易致支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）即慢性肺疾病，表现为生后4～6周不能够脱离氧气或呼吸机。

3.循环系统

早产儿心率通常偏快，血压较低，大部分伴有动脉导管开放，当严重肺炎、低氧血症、酸中毒时，出现右向左分流的持续胎儿循环状态，即新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN），组织缺氧危害生命。也容易出现左向右分流，造成持续肺多血、肺水肿或肺出血，同时体循环供血不够造成脑损伤和坏死性小肠结肠炎等。早产儿容易失血和体液丢失造成循环衰竭，有创血压监测对维持早产儿的内环境非常重要。

4.消化系统

早产儿吸吮力差、吞咽反射弱、胃容量小，常有哺乳困难、溢乳等，注意避免乳汁吸入性肺炎和高渗透性流质引起坏死性小肠结肠炎。肝功能较差，生理性黄疸比足月儿重，且易发生胆红素脑病、低血糖和低蛋白血症。肠蠕动功能差，容易形成胎粪便秘，表现为生后24小时内常不排胎便，甚至于一周都不排胎便，影响消化功能及黄疸的消退。由于肠黏膜发育及肠道内微生态建立不完善、肠黏膜容易缺氧损伤、加上喂养特别是高渗奶汁刺激、奶量添加过快等原因，容易发生坏死性小肠结肠炎，危及生命。

5.泌尿系统

早产儿肾脏浓缩功能、排酸保碱能力和对醛固酮反应更差，易出现低钠血症、尿糖、晚期代谢性酸中毒。监测排尿量是及时了解体循环容量和肾功能状况的有效方法。

6.血液系统

早产儿周围血液中有核红细胞较多。“生理性贫血”出现早，且持续时间长。肝脏合成凝血因子不足更加突出，肝脏维生素K储存量少，依赖维生素K的凝血因子活性不足，容易出现凝血障碍表现为颅内出血、胃出血及肺出血等。由于血容量小，对足月儿不足为奇的出血或抽血量可引起早产儿的贫血或休克。

7.神经系统

早产儿神经系统发育成熟度低，原始反射包括拥抱反射（moro reflex）、握持反射（grasp reflex）、吸吮反射（sucking reflex）及觅食反射（rooting reflex）等难引出。由于孕龄大约在34周前，侧脑室内侧的血管丛（生发基质）非常发达，需要从此派发大脑发育所需的神经干细胞和前胶质细胞，35周后任务完成，生发基质逐渐退化，此期间血压的波动就容易发生脑室周围-脑室内出血，一旦生发基质出血或供血不足，与从大脑皮质来的穿通血管形成的边缘区容易缺血，加上早产常常并发的感染因素，容易形成脑室周围白质的软化，会成为以后痉挛性脑瘫的病理基础。

图1 不同出生体重新生儿生后体重改变

8.免疫系统

早产儿皮肤黏膜菲薄、脐部、呼吸道、消化道、泌尿道是开放门户，致病菌容易侵入。血脑屏障功能不成熟，容易引起化脓性脑膜炎。补体、调理素、单核-巨噬细胞等数量不足，且能力低下；IgG通过胎盘，其量与胎龄有关，早产后母亲还未大量输入IgG时孩子已经出生，所以IgG天然缺乏，IgA、sIgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染。抗体免疫应答低下或迟缓；T细胞免疫功能低下。

9.体温与湿度

早产儿较足月新生儿体温调节中枢更不完善，体表面积相对更大，易散热。寒冷时无寒战反应靠棕色脂肪化学产热，但早产儿棕色脂肪少、产热能力差。环境温度低于宫内温度，早产儿还常发生低体温、低血糖、低氧血症、低pH等，如不及时保温，很易发生寒冷损伤综合征。易发生寒冷损伤。中性温度（neutral temperature）是机体代谢率和氧耗量最低且维持体温正常的最佳环境温度。从表2可见早产儿所需的中性温度与出生体重和日龄相关，体重愈轻、日龄愈小所需要的中性温度（最佳环境温度）的要求愈高。相对湿度一般为50%～60%。但超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度还有特殊要求（表3）以减少体内液体的蒸发。

表2 不同出生体重新生儿的中性温度

表3 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度

（一）小于胎龄儿概述

孕龄与出生体重应成比例的，每一孕龄的胎儿和新生儿体重正常应在相应的10～90个百分位之间（表4），称为适于胎龄儿（AGA）。如果小于相应孕龄对应体重的10个百分位称为小于胎龄儿（SGA）。常发生在母亲与胎儿的血液交换障碍，使胎儿长期供氧不足或营养不良，限制其生长发育，如母亲妊娠高血压疾病、严重全身性疾病（心脏病、肾脏病、恶性肿瘤等）、严重营养不良、胎盘异常（钙化、胎盘过小、帆状胎盘及前置胎盘等）、脐带异常（血管发育畸形、附着点异常等）；胎儿自身原因（如先天性发育异常、遗传代谢性疾病等）。

表4 我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值

（二）小于胎龄儿临床分类与特点

1.早产伴小于胎龄儿

具有早产儿的外貌体征，并有相应孕龄出生体重低于10个百分位，出生时易于窒息，易于低体温及多种早产儿疾病，死亡率高，属于高危儿。

2.足月小样儿

一般指孕龄满了37周而不超过42周，但出生体重小于2500g。该类新生儿由于在宫内长期供养不足，不但影响其体格发育，更严重地影响大脑的发育，所以脑瘫和智力发育障碍的风险较高。外观仅体重及身长与早产儿相当，但外貌特征与足月儿一样。对于该类患儿必须特别注重日后康复和教育。

3.过期产伴小于胎龄儿

孕龄超过42周，由于胎盘老化，钙化较多，严重影响母胎营养交换，外貌特征身长符合足月儿，仅出生体重小于该胎龄体重的10个百分位。该类患儿极易发生新生儿窒息，缺氧缺血性脑病及胎粪吸入综合征。足月小样儿的患病风险更高。

我国目前仍将围产期定为孕龄28周到生后1周这一阶段，但国外发达国家普遍将孕龄23周后出生者均要积极救治，这与经济水平和医疗技术水平有关。了解早产儿的存活率与今后的后遗症发生率，对决策是否需要早产或推迟分娩至关重要。

（一）各早产孕龄组存活率

据2002年澳大利亚及新西兰新生儿网（ANZNN）报告，从孕龄23周始就有存活的可能，孕龄24周存活率50%，25周存活率75%，28周存活率可达95%。重庆医科大学附属儿童医院总结2001～2010年极低出生体重儿（VLBW）存活情况，孕龄25周有存活的可能，到孕龄28周存活率45%，孕龄29周存活率才达75%（图2），由此看出我国与西方发达国家技术及经济水平的差异。从ANZNN报告中以出生体重（BW）看存活率，BW 500g以上就有存活希望，700～799g存活率75%，BW＞1000g存活率趋于稳定达95%左右，而重庆医科大学附属儿童医院2001～2010年VLBW统计，BW 700g才有存活的希望，BW＞1000g存活率才50%（图3）。日本2009年报道BW＞400g，有近50%存活。同样是早产儿，小于胎龄儿（SGA）较适于胎龄儿随访一年存活率高，如BW 700～799g组，前者达100%而后者仅47%。影响预后不良的因素，重庆医科大学附属儿童医院调查475例VLBW近期预后，近期预后不良率28.62%（136例），NRDS和肺出血是影响VLBW近期预后的重要因素。

图2 重庆医科大学附属儿童医院2001～2010年VLBW不同孕龄近期存活率

图3 重庆医科大学附属儿童医院2001～2010年VLBW不同出生体重近期存活率

（二）存活者生存质量

西方发达国家对早产儿中ELBW存活者生存质量已作了大量随访报告，出院后2年内再次住院的相对危险度（RR）为3.4，2～5岁为1.7。通常出现的医学问题是：出院到2岁期间，中耳炎发生率45%，喘息性支气管炎发生率48%，胸部感染发生率27%；2～5岁期间，中耳炎发生率38%，哮喘发生率19%，扁桃体炎发生率39%。就明显的神经发育残疾方面的影响：1970～1980年澳大利亚水平，BW 500～999g组2年受损率20%，其中脑瘫和智商（IQ）＜2SD占10%～15%，致盲和感音性耳聋占3%；孕龄23～28周组2年受损率15%。影响这组儿童长期预后的围产因素包括：产前出血、产前未用糖皮质激素、臀位产经阴道分娩、严重呼吸衰竭、生后生理性体重下降恢复时间延长以及颅内出血等。

澳大利亚单中心报告超低出生体重儿在8岁时能在普通学校就读率达91%，14岁时可升到95%，各项学习能力在平均水平或以上的比例：阅读方面8岁时59%，14岁时达80%；发音方面，8岁时48%，14岁时达80%；书写方面，8岁时56%，14岁时达80%；数学方面，8岁时50%，14岁时达61%。学习能力较差与母亲受教育程度、男孩以及小于胎龄有关。澳大利亚维多利亚州基于人口的资料对于超低出生体重儿强调在三级医疗中心分娩的重要性：比较三级医疗中心出生与其他医院出生，在2岁时残疾率分别是15%和50%，14岁时分别是10%和30%。