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急腹症
基本信息

英文名称 :acute abdomen

概述

急腹症是以急性腹痛为主要表现的一大类疾病,其中部分需要急诊手术,是临床最常见的急症。约80%的急腹症具有典型临床表现,可获得及时正确的诊治,另有约20%的急腹症病例由于病史不详、临床表现不典型或医师能力等因素而发生误诊和漏诊。急腹症在男女老幼皆可发生,涉及内、外、妇、儿多个专科,是一个广阔、复杂又病例众多的领域。各科医师不但要掌握丰富的专业知识和科学的临床思维方法,还需经过大量临床实践,才能较好地处理急腹症病例。

急腹症可有明显的病因,也可无诱因的突然发生,其诊治关键首先在于区别内科急腹症和外科急腹症,再给予相应的治疗。

病因学

根据患者年龄及性别因素考虑其病因,分为以下几类:

1.儿童常见病因:阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、卵巢囊肿、胆囊炎和自发性腹膜炎等。

2.成人常见病因:胆道疾病、肠梗阻、溃疡、憩室炎、阑尾炎、胰腺炎和嵌顿性疝等;不常见病因:腹主动脉瘤破裂、肠系膜缺血和恶性肿瘤破裂或穿孔等。

3.育龄期妇女常见:病因除成年人无性别差异等相关疾病外,妇科疾病是建立急腹症正确诊断最重要的鉴别因素。详细的妇科病史包括月经史、阴道流血或分泌物情况、腹部痉挛性疼痛状况、性生活史和生育史。须与妇科腹痛的病因如异位妊娠破裂、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、黄体破裂、输卵管卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转和子宫破裂等鉴别诊断。

类型

外科急腹症可分为感染、穿孔、梗阻、出血和缺血五类,均存在器质性病理改变。

1.感染:细菌侵入组织而形成感染性病变。感染组织和器官局部有红、肿、热、痛现象,并发生不同程度的功能障碍,全身反应包括发热和血白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高,核左移等。化脓性细菌可引起大量中性粒细胞浸润,使组织变性坏死。疏松结缔组织发生的化脓性感染形成蜂窝织炎,边界不清。若化脓感染灶局限,边界清楚,则称为脓肿。炎症过程中组织器官因血运障碍而发生坏死时,称为坏疽性感染。

2.穿孔:腹腔内脏器出现破损穿透,常见的有胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、小肠结肠穿孔。发生穿孔后,消化液流入腹腔,引起急性腹膜炎。患者可突然出现剧烈腹痛,疼痛最初在穿孔部位,随着消化液不断流出扩散,疼痛范围扩大,最终可遍及整个腹部。部分病例因穿孔病变小,位于结肠以上的消化道,漏出少,治疗及时,病变可被包裹局限,少量腹腔污染因腹膜渗出而被稀释吸收,病情痊愈。但大多数患者仍需手术修补穿孔或切除病灶,并进行腹腔冲洗引流。

3.梗阻:因器官腔道内、腔道壁或腔道外的病变引起腔道阻塞不通。常见的有肠梗阻、输尿管梗阻、胆道梗阻、胰管梗阻等。梗阻发生后,近端管腔内压力增高,管腔扩张,管腔壁增厚,最终可导致管腔壁坏死、穿孔,引起局部和全身症状。

4.出血:腹腔动脉瘤或腹主动脉瘤破裂,或病变发展至侵蚀血管、血管破裂时,则发生出血。常见的有胃十二指肠溃疡出血、肝癌破裂出血、消化道肿瘤出血等。消化道内出血量少时临床症状常不明显,出血量大时则出现呕血、便血甚至休克症状。实质性脏器出血不易自行停止,主要由于腹腔压力受呼吸影响,产生压力高低起伏交替现象,使面向腹腔的出血部位受到抽吸样挤压而难以自止,易出现失血性休克。

5.缺血:由于血运障碍导致组织和器官局部或全部发生缺血性病变,最终坏死。常见的有肠系膜静脉血栓形成、绞窄性疝、卵巢囊肿蒂扭转等。其特点是多起病急,腹痛剧烈,呈持续性且阵发性加剧。随着脏器缺血坏死的发展,可出现腹膜炎和感染中毒性休克。

临床表现
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辅助检查

1.实验室检查

(1)血细胞比容测定、红细胞计数、血红蛋白定量:有助于诊断出血性疾病,同时判断失血量和预判下一步治疗提供客观可靠依据。

(2)白细胞计数:有助于了解机体感染情况和抗感染反应能力。严重感染时,可见中性粒细胞核左移,极重度感染时中性粒细胞可呈类白反应。

(3)血糖:急性胰腺炎可见血糖暂时升高。

(4)血气分析:可全面了解机体水、电解质及酸碱平稳状态。

(5)血淀粉酶:血淀粉酶升高有助于急性胰腺炎的诊断,轻度升高也可见于消化道穿孔、肠缺血和卵巢囊肿发生蒂扭转病例中。

2.尿液、粪便检查

(1)尿液颜色变深或比重升高可反映患者脱水程度。

(2)尿胆红素阳性则提示梗阻性黄疸的存在。

(3)镜下血尿或脓尿则提示泌尿系统结石或感染。

(4)血便:鲜血便提示下消化道出血,柏油样便提示上消化道出血;脓血便多见于急性痢疾、阿米巴痢疾和直肠癌等。

3.影像学检查

(1)腹部X线平片:

立位腹平片中80%消化道穿孔患者可见膈下游离气体;远端小肠梗阻可见气液平面,扩张的肠袢在腹中部,呈“阶梯状排列”;如扩张的肠袢位于腹部周围,并可见结肠袋提示结肠梗阻。腹部孤立扩大肠袢提示肠绞窄可能。仰卧位腹平片可见肠管扩张、结肠外侧沟增宽,提示腹内积液;左侧卧位时右外侧积气提示消化道穿孔。

(2)超声:对于观察腹腔积液及判断阑尾炎非常有意义;可发现膈下积液、肠间积液,对选择治疗有很大帮助。还可鉴别泌尿系结石、妇科疾病。

(3)CT检查:怀疑腹腔实质性脏器病变时,超声检查因肠腔气体影响效果,可行CT检查。

(4)血管造影术:对于肠系膜血管栓塞、消化道出血有诊断意义。

4.腹腔穿刺术穿刺液检查

(1)不凝血:提示常见于腹腔内实质脏器破裂,如脾破裂,还见于宫外孕和卵巢黄体破裂。

(2)血性液:提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、癌肿破裂、重症急性胰腺炎和坏死性肠炎等。

(3)黄色或黄绿色液体:无臭味提示胃十二指肠穿孔或小肠穿孔,有臭味则提示结直肠穿孔或合并产气杆菌感染。

(4)胆汁样液体:提示胆道或十二指肠穿孔。

诊断
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鉴别诊断
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治疗

1.积极采取相关手段明确诊断,急腹症一旦明确需行手术治疗。

2.一时难以明确诊断,须密切观察症状和体征变化,动态监测生命体征、血常规及各项生化指标。

3.积极对症治疗 抗休克、抗感染,纠正水、电解质紊乱和保持酸碱平衡。

4.在观察病情的过程中禁用止痛药。

5.剖腹探查术的指征 不能控制的腹腔内出血,疑有肠绞窄、肠坏死、消化道穿孔和对症治疗的动态观察过程中,病情不好转反而加重。

护理
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患者教育

三禁:包括禁食、禁饮;禁用止痛药(吗啡、度冷丁等);禁止使用泻药或灌肠。

作者
夏恩兰
来源
腹部外科急症学,第1版,978-7-117-17336-0
社区急症与急救,第1版,978-7-117-17707-8
全科医生实用手册,第1版,978-7-117-29231-3
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