英文名称 ：intrauterine adhesion

中文别名 ：阿谢曼综合征;子宫腔粘连综合征

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称阿谢曼综合征（Asher man ’s syndrome），是指因创伤、继发感染等原因所造成的子宫腔、子宫峡部、子宫颈管等子宫腔部分或全部粘连而引起的一组临床综合征。临床上常出现月经减少、闭经、不孕和流产，也称之为子宫腔粘连综合征。本病因阿谢曼（Asher man）1948年首次系统描述29例流产后刮宫所致的闭经病例，并提出“损伤性闭经”的命名，故临床上将本综合征称为阿谢曼综合征。近年来，由于人工流产数增多及不规范手术操作等原因，致使宫腔粘连发病率明显上升。 

正常情况下，子宫腔前后壁紧贴，因内膜完整，即使月经期间子宫内膜剥脱，也不会发生粘连。月经期剥脱的是子宫内膜的功能层，基底层仍保持完整，可迅速增殖修复，若任何创伤引起子宫内膜基底层脱落和损伤均可导致子宫壁相互黏着形成粘连。导致子宫内膜基底层损伤的原因如下。

（一）物理或化学因素直接损伤

文献报道90%以上的宫腔粘连由刮宫引起，包括人工流产吸宫术、流产引产后刮宫、葡萄胎刮宫和足月产后刮宫、诊断性刮宫等。尤其在产后、人工流产手术后1周子宫内膜再生时行刮宫，或葡萄胎患者连续多次清宫术更易损伤内膜，因此时子宫壁较软，刮宫时容易刮得较深，破坏内膜基底层产生粘连。

Schenker分析多个国家报道的1856例宫腔粘连患者后发现，67%的宫腔粘连与人工流产术刮宫有关，22%的病例为中期引产或足月产后刮宫所致，刮宫一次后宫腔粘连发生率约16.3%，多数粘连范围少于宫腔的1/4。如进行3次或4次人工流产术，宫腔粘连发生率增至32%，宫腔粘连发生的范围及程度变得更为严重。

随着宫腔镜手术技术的广泛应用，宫腔镜下电凝、电切、激光等对内膜的损伤也成为引起宫腔粘连的常见原因。

McCausland等的研究结果提示，创伤导致宫腔粘连的发生，存在着明显的个体差异，有的患者一次宫腔手术即可导致宫腔粘连，而有的患者多次刮宫却不发生宫腔粘连，这除了与体质因素有关外，可能与内膜及相应血管的再生修复及纤维组织增生密切相关。

Asher man提出的神经反射学说认为，刮宫时内口反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分有易于粘连的倾向；Polishuk等的纤维细胞增生活跃学说则认为，子宫内膜修复障碍与IUA的形成，原因在于子宫受创后内膜中的成纤维细胞溶解酶活性降低，出现暂时性胶原纤维过度增生，而子宫内膜增殖被抑制，结果瘢痕形成而发生粘连。

此外，子宫内膜受损后，供应子宫内膜的动脉血管修复缺损过程中，雌激素应答不足，这种低雌激素状态可能促成子宫腔内粘连形成，并使之趋于严重。故临床在行子宫肌瘤剔除术、黏膜下肌瘤摘除术、宫腔镜下子宫内膜切除术等创伤性宫腔手术和粘连分离术后，可连续补充雌激素治疗3个月，对防止粘连的发生，有良好效果。

（二）感染因素

除了创伤以外，宫腔感染也可能是导致宫腔粘连的重要原因。其中结核菌是最常见的病原之一，结核菌导致的宫腔粘连分离治疗效果极差。成九梅等对14例因结核感染导致宫腔粘连的患者行宫腔镜下分离治疗后，随访3～70个月，发现所有患者术后均再次发生粘连。

在各种宫腔内手术致子宫内膜受损后，即可发生病原体的直接感染，也可因宫腔内膜基底层创伤致组织炎症，从而诱发或加重宫腔内粘连的发生。

对有明显宫腔感染病史的患者行病理学检查发现，慢性或急性子宫内膜炎时，宫腔粘连的程度与感染的程度间有一定的正相关性。

（三）子宫血管结扎、栓塞术

2006年Chitrit Y报道1例采用子宫动脉栓塞术控制顽固性产后出血的病例，患者术后由于部分子宫坏死出现闭经。此后，有经导管子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤并发闭经的报道，闭经原因宫腔镜检查证实为子宫内膜萎缩坏死宫腔粘连所致。 

Asher man综合征的大体病理改变从整个宫腔消失到子宫某一部分的膜性粘连均可发生。粘连部位可为子宫颈内口或子宫腔，也可二者兼有。通常宫腔变窄，似绝经后子宫。

宫腔粘连的形状和范围变化较大，大多数粘连组织较脆，呈现玻璃样病变，小部分患者粘连组织异常坚韧。粘连可原发于子宫内膜、子宫肌层或结缔组织。

宫腔镜下见结缔组织在充盈的膨胀子宫液体中漂浮如絮状，或结缔组织使宫腔硬化，苍白瘢痕呈岛状分布于正常内膜之间，严重者粘连组织形成粗细不等的束带。

钳取粘连的子宫内膜组织进行病理学检查表明，80%的内膜呈分泌期改变，12%为增殖期改变，萎缩性改变占5%，内膜增生占3%。且Asher man综合征患者子宫壁的组织成份中纤维组织占50%～80%，显著高于对照组的13%～20%。因此现在的观点认为：宫腔粘连患者由于宫腔内膜减少、宫壁纤维化导致妊娠后胚胎供血不足而停止发育，宫腔硬化致使宫腔容积减少也是流产发生的原因之一。 

子宫粘连分级的目的是为了更好地指导临床治疗及判断预后。目前临床分级方法较多，其中1988年美国不育症协会（A merican fertility society）制定的分级方案应用较广。

（一）1988年美国不育症协会分级

宫腔粘连评分：＜1/3，1分；1/3～2/3，2分；＞2/3，4分。粘连类型：膜性粘连1分；膜性和粗大粘连2分；粗大粘连4分（粗大粘连包括肌性、结缔组织等各种组织类型）。月经变化：正常0分；月经稀少2分；闭经4分。

宫腔粘连分级（表1）

1分～4分为Ⅰ级（轻度）；

5分～8分为Ⅱ级（中度）；

9分～12分为Ⅲ级（重度）。

表1 美国不育症协会宫腔粘连评分

（二）1988年Valle分级

轻度：宫腔镜下所见膜性粘连，由基底层子宫内膜组成，宫腔局部或广泛粘连。

中度：宫腔镜下所见纤维肌肉粘连，较厚，表面覆盖子宫内膜，分离时出血。宫腔部分闭锁。

重度：宫腔镜下所见结缔组织粘连，无子宫内膜组织，分离时易出血。宫腔部分或全部闭锁。

（三）1989年欧洲宫腔镜协会（ESH）的分级

Ⅰ级：纤细的膜性粘连，宫腔镜易分离，双侧子宫角区正常。

Ⅱ级：单一的致密的纤维组织性粘连使子宫腔分隔，双侧输卵管口显影，宫腔镜不能分离。

Ⅱa级：粘连仅发生于宫颈外口，子宫腔上段正常。

Ⅲ级：纤维索样粘连，使部分宫腔及一侧宫角闭锁。

Ⅲa级：由于宫腔广泛粘连而月经稀少或闭经。

Ⅲb级：Ⅲ＋Ⅲa。

Ⅳ级：宫腔壁广泛性粘连使部分宫腔及双侧宫角闭锁。

Ⅴa级：宫腔瘢痕化，宫腔极度变形及狭窄。

Ⅴb级：宫腔瘢痕化，宫腔完全消失。

（四）2000年的Nasr评分系统

1.粘连性质和范围评分

膜性粘连：较少1分，广泛（如＞宫腔的1/2）2分；粗大粘连：单一粘连带2分，多发粘连带（＞宫腔的1/2）4分；

2.宫腔形态评分

狭部纤维化2分；宫颈内口以上宫腔：双侧正常0分，一侧粘连2分，双侧粘连4分，管状宫腔（指套样改变）10分；

3.月经类型评分

正常0分，月经稀少4分，闭经8分；

4.生育史评分

既往生育正常0分，反复流产史2分，不育4分。

0分～4分，轻度，预后好。

5分～10分，中度，预后尚可。

11分～22分，重度，预后极差。

（五）1986年冯缵冲教授分级

依据粘连范围分为，轻度：粘连范围＜1/4宫腔；中度：粘连范围＜1/2宫腔，但≥1/4宫腔；重度：粘连范围＞1/2宫腔。

根据粘连的性质可分为，内膜性粘连、肌性粘连、结缔组织性（纤维性）粘连。 

以往，宫腔粘连的治疗多为术者凭感觉和经验采用宫颈扩张、刮匙分离粘连带，或是开腹行宫腔粘连分离术。前者有盲目性且不能完全分离粘连，易造成子宫穿孔甚至脏器损伤；后者对患者的创伤大、疗效低。宫腔镜治疗宫腔粘连已取得比较满意的疗效，安全性好、创伤小，可以在直视下有针对性分离或切除宫腔粘连带，尽可能恢复患者的宫腔形态，使患者术后恢复正常月经周期，改善妊娠及分娩结果。

宫腔粘连的治疗原则包括安全、准确地分离粘连和预防分离后宫腔再粘连，促进内膜的改善修复和增殖。

Protopapas等对7例重度Asher man综合征患者采用宫腔镜下子宫肌层切割术，术后月经量均有增加，3～4个月后宫腔镜复查，5例宫腔容积恢复正常，随访12个月，3例患者怀孕。

子宫穿孔是宫腔镜下子宫粘连分解术的主要危险之一，严重Asher man综合征患者，应采用电视腹腔镜与宫腔镜同时治疗，以降低子宫穿孔的危险以及子宫穿孔引发的脏器损伤。

Broome等在宫腔镜操作的基础上，使用荧光镜观察剥离重度Asher man综合征的微小粘连病灶，大大降低了子宫穿孔的发生，在55例患者的治疗中，无任何严重并发症发生，临床效果显著。

随着科学技术的发展，宫腔镜技术及其多种器械的组合使用，已使许多重度Asher man综合征患者受益。如宫腔镜下激光手术治疗，对重度患者的治愈率可达92%。国内53例宫腔粘连患者采用该方法治疗，一次手术子宫腔形态恢复正常率为84.9%，二次手术宫腔形态恢复正常率为13.2%，三次手术宫腔形态恢复正常率为1.9%。对有生育要求的16例患者进行随访1～5年，10例患者妊娠。

宫腔镜术后的再次粘连是近来研究的热点之一。Pabuccu等报道轻度、中度IUA患者术后大部分不会再粘连，重度I UA患者有60%会发生再粘连。为了防止宫腔再粘连，常用方法包括术后放置宫内节育器，术后2～3个月取出，于宫腔放置气囊或宫腔入药，应用人工周期治疗2～3个月等。

由于宫内节育器面积有限，不能完全分离子宫前后壁，子宫前后壁在中间仍有可能再次粘连。球囊可有效分离子宫侧壁，使子宫内膜沿着球囊表面生长，有利于内膜的修复，防止宫腔再次粘连。但此方法对中央型患者效果较好，治愈率为90%，对周围型效果差，治愈率为41.7%。有报道将40例宫腔粘连患者术后宫腔内持续放置球囊导尿管1周，治愈率达70.0%，妊娠率达50.0%。

目前尚有学者尝试对重度Asher man综合征患者进行子宫移植治疗，由于其严重的排异反应和极差的预后，需进一步加强临床研究。

总之，就目前而言，宫腔镜下治疗Asher man综合征是较好的方法之一，术后常规服用雌激素则可避免粘连的再次发生。但就本病的成因来看，预防更应重于治疗。因此，避免宫腔感染、减少人工流产次数是降低本病发生率的最佳选择。