牙齿受外力完全脱出牙槽骨称为牙齿完全脱出，全脱出（avulsion）是最严重的一种牙齿损伤，造成牙周膜韧带撕裂，牙髓组织丧失血供，以及对牙骨质造成损伤。恒牙全脱出常见于单个年轻恒牙。这主要由于年轻恒牙牙根尚未发育完成，而且牙周膜具有弹性，水平外伤撞击常导致牙齿完全脱出。文献报道发病率在0.5%～3%，上颌中切牙最好发。牙齿全脱出的治疗方法是牙齿再植术。

（一）牙齿再植术（tooth replantation）

1.注意事项

牙齿再植贵在即刻，如果在事发现场，可迅速捡起脱落的牙齿，拿着牙冠部，用自来水简单冲洗，直接将牙齿放入牙槽窝，嘱患儿小心地合上嘴，带患儿到医院就诊。

临床上接诊牙齿全脱出患者，应在询问病史的过程中，迅速把离体牙转移到合适的保存介质中，之后再按常规进行临床检查。

（1）病史的采集：除常规采集牙齿外伤病史外，应着重询问牙齿外伤的时间、离体牙保存的情况、是否曾触及牙齿根面等。

（2）临床检查：除常规牙齿外伤临床检查外，应着重检查牙槽窝的完整性，有否牙槽窝骨壁骨折和骨壁缺损。此外，还应检查离体牙情况，包括：离体牙保存状态、是否完整、污染程度、牙根发育程度等。

2.离体牙处理

用手或上前牙钳夹住牙冠，用冲洗器放生理盐水冲洗牙根表面的污染物，如果污物附着在根面上不易冲洗掉，可用小棉球沾生理盐水小心轻柔地把污物蘸掉，但注意不要损伤牙周膜。把清洗干净的牙齿放在生理盐水，最好是Hanks平衡盐溶液（HBSS）中待用。

有文献报道，对长时间保持在非生理性介质中牙周膜已经坏死的牙齿，可消除根面坏死牙周膜，再用氟化钠制剂、四环素、柠檬酸、次氯酸等制剂处理根面，可帮助延长再植牙的口内保留时间。

3.再植步骤

（1）局部麻醉下，用镊子小心清理牙槽窝内的血凝块，但不要搔刮牙槽窝，以免损伤牙槽窝内残存的牙周膜。并用生理盐水冲洗牙槽窝。如果存在牙槽窝骨折并移位，可轻柔手法复位。

（2）手持离体牙冠部，用最小的力把患牙放回牙槽窝，主要防止对牙髓和牙周膜造成进一步损伤。如果遇到阻力，应将牙齿放回生理盐水中，检查牙槽窝是否有骨折，牙槽窝骨折是最常见的造成再植困难的原因。对于发现的折断骨片通常可以用插入平头器械（如直牙挺）予以复位并修整牙槽窝形态，然后植入患牙。

（3）检查正中 𬌗 𬌗有否早接触后，对于正中 𬌗 𬌗存在明显早接触者需使用全牙列 𬌗 𬌗垫。

（4）对再植牙弹性固定7～10天。急诊条件下，可用釉质粘接材料暂时固定，如外伤牙的邻牙还未萌出或松动甚至脱落，也可在局麻下用缝线从腭侧穿龈经过患牙切缘，与唇侧牙龈缝合固定。转到门诊后再行其他方法固定。

（5）对严重牙龈撕裂者应采取缝合，并加牙周塞制剂保护牙龈，防止因口腔清洁不好导致的牙龈炎症。（图1）

4.抗生素应用

再植后应常规全身使用抗生素，抗生素治疗可以减少感染，并且可以在一定程度上减少牙根吸收的发生。

5.定期复查

对再植牙应进行长期观察，通过拍X线牙片和临床检查，观察牙齿预后，待第一疗程治疗结束后，每2～3个月进行复查。半年后可根据情况每3或6个月进行复查。

6.再植牙的牙髓处理

全脱出年轻恒牙施行再植术后的牙髓处理常难以选择，一方面希望保存活髓使牙根继续发育，同时可提高再植术的成功率；另一方面，由于全脱出的牙齿牙髓血管完全断裂，再植后牙髓成活的机会很小，一味地保留牙髓可造成根尖周组织感染，引发根内外吸收，导致再植术失败。牙根未发育完成的全脱出牙若能够迅速再植，其血管存在再生成的机会。一般来说，牙根发育在NOLLAⅧ以上时，建议实施根尖诱导成形术；对更加“年轻”的恒牙可试保留牙髓，密切观察牙髓的活力。

再植牙应在牙髓坏死分解前行牙髓摘除术，一般来说，在再植后2周内。即使是牙根完全形成的再植牙齿，氢氧化钙制剂也是首选的根管充填材料，因为其对于预防牙根吸收有一定益处。

（二）再植牙的愈合方式

再植牙愈合和修复是一个复杂的过程，且受多种因素的影响。再植牙的预后包括牙髓组织预后和牙周组织预后两方面。由于多数再植牙都不能成功保留活髓，谈到再植牙预后时更多的是考虑牙周组织预后。再植后牙周组织愈合方式分为：牙周膜愈合、表面吸收愈合、牙齿固连或替代性吸收、炎性吸收。

图1 全脱出的复位固定（21，22）

A.牙齿全脱出（21，22） B.浸泡在生理盐水内的全脱出牙

C.全脱出的复位固定（21，22） D.全脱出的复位固定后牙周塞治剂保护牙龈

1.牙周膜愈合（healing with a normal periodontal ligament）

牙周膜愈合是最理想的愈合方式，在牙骨质和牙槽骨间的牙周间隙内可见新生的结合上皮，结合上皮可在釉牙骨质界再附着。牙周膜愈合常发生在即刻再植之后，但只有极少数的再植牙齿以牙周膜愈合的方式存留，因为再植后，牙根和牙周膜都有损伤，多少都会有根吸收。

2.表面吸收愈合（healing with surface resorption，repair-related resorption）

表面吸收是一种常见的较为成功的愈合方式，常发生在牙齿再植后3个月左右。牙根表面吸收的最大特点是这种吸收具有自限性和可修复性（self-limiting and repairing with new cementum）。牙根表面吸收的再植牙临床检查基本正常，有时会有叩诊不适感。

3.牙齿固连或称替代性吸收（healing with ankylosis，replacement resorption）

病理上，牙齿固连代表牙根表面和牙槽骨融合，没有正常牙周间隙。牙齿固连或称替代性吸收发生在牙根表面缺乏活的牙周膜覆盖的再植牙。这种替代性吸收分为暂时性替代性吸收（transient replacement resorption）和进行性替代性吸收（progressive replacement resorption）。进行性替代性吸收没有自限性，直至把牙根完全吸收。从最终结果来看，进行性替代性吸收意味着治疗失败，只是此过程可以是很长的时间，可数月到数年不等，对于替牙期儿童，如果能够维持再植牙在口腔中存留到成年，会免去牙齿早失带来的间隙管理问题，可简化治疗程序。

牙齿固连的临床表现是牙齿丧失正常生理动度，叩诊表现为高调音，牙齿固连的临床表现常早于影像学表现。牙根吸收1/3以上时，牙齿会明显“缩短”，颈缘线向根尖方向移动，好像牙齿“缩到牙槽骨内”。在牙根吸收到牙颈部时，一旦破坏到釉牙骨质界，由于细菌的侵入，牙齿可迅速从无生理动度到极度松动、脱落。X线片上牙周间隙丧失，根吸收所产生的间隙被牙槽骨替代。

4.炎性吸收（healing with inflammatory resorption，infection-related resorption）

延迟再植、不当的离体牙保存和不当的再植处理（如：没有及时摘除坏死的牙髓等）常导致再植后牙根发生炎性吸收，炎性吸收常导致治疗失败，牙齿可在较短时间内脱落（数月）。临床可表现为牙齿松动、叩痛，牙龈充血、红肿，甚至引发急性炎症。X线片上可见牙根表面不规则的虫蚀样凹陷，周围牙槽骨存在低密度骨质破坏影像。

（三）影响再植术成功的因素

牙齿再植术成功的关键是尽可能保持离体牙牙周膜活性，故再植时间和离体牙保存是影响再植术的主要因素。

1.再植时间

再植时间指牙齿离开牙槽窝到植入牙槽窝的时间。迅速再植是发生牙周膜愈合的最重要因素，牙齿脱出牙槽窝时间越短，成功率越高，15～30分钟之内再植成功率较高。迅速再植是指5分钟内，如果再植延迟8分钟以上，发生牙周膜愈合的可能性会降低50%，30分钟以上的延迟，发生牙周膜愈合的机会极低。

2.离体牙的保存

离体保存方式与再植牙牙周预后相关。目前最理想的保存介质是Hanks平衡盐溶液（HBSS）和Via Span，但通常难以在事故地点获得。也可以用生理盐水和牛奶（最好是4℃左右）及唾液来替代，过长时间保存在干燥环境或自来水中都会造成牙周膜细胞坏死，增加牙根外吸收发生的机会。Andreasen研究发现离体牙保存在自来水中超过20分钟，会导致再植牙牙根吸收。Kinirons研究指出干燥保存时间超过5分钟，发生根吸收的危险性大大增加，并且每延长10分钟，发生牙根吸收的危险就增加29%，如果干燥保存时间超过60分钟，牙周膜细胞几乎不可能存活。

牙齿是否污染也是影响再植牙成功的因素，有研究指出牙齿污染的程度与牙根吸收有关。牙根没有受到污染时，牙周膜愈合的发生率显著增高。

3.正确的再植术操作也是影响再植术成功的重要因素

再植术中固定的方式和时间也可影响愈合方式。再植牙的固定方式应该允许牙齿有正常生理动度，即弹性固定。国际牙齿外伤学会建议的固定时间是小于10天，这样可以减少发生替代性吸收的可能性。Andreasen研究指出固定超过6周将显著降低牙周膜愈合的发生率。

再植术中及时摘除坏死的牙髓，用氢氧化钙类强碱性药物充填根管，可预防或减缓牙根吸收。

4.患者的年龄和牙根发育程度

Andreasen发现再植牙牙根发育越成熟，发生牙周膜愈合的机会越小。组织学研究发现，覆盖在牙根面的牙周膜的厚度是不同的，可以只有单层细胞，也可以有多层牙周膜细胞。随着年龄的增长，牙齿的成熟，牙周膜逐渐变薄，牙周膜细胞层数变少，在干燥状态下，牙周膜细胞很快干燥坏死。如果牙根发育不成熟，那么覆盖在其表面的牙周膜细胞层数多，能够更好地保护内层牙周膜细胞，使发生牙周膜愈合的可能性变大。

研究发现牙根未发育成熟的牙齿比发育成熟的恒牙虽然出现血管再生的机会更大，但其替代性吸收的发生率高于成人。在干燥保存时间超过1小时的情况下，青少年再植牙发生替代性吸收的比例以及吸收的速度要显著高于成人。