英文名称 ：temporomandibular disorders

中文别名 ：科斯滕综合征;疼痛功能紊乱综合征;颞下颌关节应激综合征;颅下颌关节紊乱症;颞下颌关节紊乱综合征;颞下颌关节内紊乱或颞下颌关节内错乱

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是口腔颌面部常见的疾病之一，在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。好发于青、中年，以20～30岁患病率、就诊率最高。国外统计资料在28%～88%之间，何姗姗对1297名医学生调查患病率为18.3%。徐樱华等应用Helkimo指数为标准对1321名大学生进行了流行病学调查。主诉症状阳性者为13.1%；客观症状阳性者为75.78%，近年来发病后就诊率增高。开始发生在一侧，有的可逐渐累及两侧。本病多属功能紊乱，但也可有关节结构紊乱或破坏。功能紊乱的患者也可发展成关节结构紊乱，甚至出现器质性破坏。由于对本病的发病原因至今尚未完全阐明，因此对其命名也较混乱。随着对本病的认识不断深入，在国内、外文献可看到不同的名称更改，如科斯滕综合征（Costen syndrome）、疼痛功能紊乱综合征（pain dysfunction syndrome，PDS）、肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（myofascial pain dysfunction syndrome，MPD）、颞下颌关节应激综合征（temporomandibular joint stress syndrome）、颅下颌关节紊乱症（craniomandibular disorders）、颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular joint disturbance syndrome）、颞下颌关节内紊乱或颞下颌关节内错乱（temporomandibular joint internal derangement）等。

近年来，国际上广为接受和应用的名称为颞下颌关节紊乱病（TMD），为了便于国际学术交流，本书也称为颞下颌关节紊乱病。

颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛；下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等三类症状。可单独累及颞下颌关节或咀嚼肌群，也可二者都累及，但又不是指那些具有上述症状但原因清楚的疾病，如类风湿关节炎累及颞下颌关节、感染性颞下颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，但是一般都有自限性（self-limited），属肌骨骼类紊乱疾病（musculoskeletal disorders）。

颞下颌关节紊乱病的发病原因目前尚未完全阐明。病因学说很多，有的学者强调 𬌗 𬌗因素是本病的病因，有的则完全否定 𬌗 𬌗因素而强调精神心理的原因。不论哪一种学说都不能圆满解释本病发病的过程以及临床的各种症状。何况颞下颌关节紊乱病是一组疾病，各种类型很多，对每一位患者的病因更要作具体分析，因此多数学者根据实验和临床研究只提出和本病发病有关的因素，并且都认为是多因素发病。一般认为与以下因素有关。

1.心理社会因素

在临床上，患颞下颌关节紊乱病者被认为与心理社会因素（psychological factor）有关。患者常有情绪焦急、易怒、精神紧张、容易激动以及失眠等精神症状，有的患者可以明显地存在精神情绪因素与发病之间的因果关系；在慢性迁延性的患者，也可以发现精神因素对症状反复发作的影响。

Laskin认为 𬌗 𬌗的改变和关节的改变都是继发的，强调咀嚼肌痉挛与精神压力、精神紧张、疲劳等精神心理因素有关。Clark检查患者尿中的儿茶酚胺浓度比正常人高，说明存在精神紧张。他还应用袖珍肌电仪研究证明，夜磨牙的程度和症状有明显相关，而夜磨牙与白天精神紧张又有明显相关。不少学者通过心理因素问卷调查，发现不少患者有个性和情绪方面的特点，如神经质、猜疑、情绪不稳、明显焦虑等。近年来，国内研究报道在关节囊、关节盘附着和滑膜下层广泛分布有P物质神经纤维。在情绪及精神紧张情况下，可使关节囊、肌内释放神经肽，如P物质等。这些物质可使血管扩张，炎症反应和释放自由基等，引起疼痛。临床研究也证实疼痛性颞下颌关节紊乱病患者关节液内P物质含量明显高于无痛性颞下颌关节紊乱病患者。

关于颞下颌关节紊乱病的心理社会因素，国内高速、张震康等对78名颞下颌关节紊乱病和73名颞下颌关节正常的健康人以及27名确诊为神经症患者3个组，应用经中国学者正式修订的明尼苏达多项人格问卷（MMPI）进行人格测定，3组的文化程度、年龄段、婚姻状况、种族基本相同进行配对，其结果如表1。

表1 MMPI异常测图3组比较

从表1可见MMPI异常测图的顺序为神经症组＞TMD组＞健康组。神经症组100%有MMPI异常测图，TMD组为71.8%，健康组为38.4%。经卡方检验，差异有显著性（P＝0.036）或高度显著性（P＜0.005）。

MMPI临床剖面图高峰值比较见表2。

表2 不同疾病及不同性别的MMPI高峰值分布

Hs（疑病），Hy（癔症），D（抑郁），Pt（精神衰弱）

Si（社会内向），Mf（男子气-女子气），Ma（轻躁狂）

从表2可见神经症组的MMPI各项均值均高于中国常模值，属异常范围，其个性偏移是病理性的。而TMD组和健康组的MMPI各项均值均属正常范围。TMD组作为一个整体各量表得分并未超出常模范围，表明其个性偏移属非病理性的，在男性患者中Hs和Hy量表分值显著增高，而女性患者中Hs、D和Hy量表分值显著增高。总的看来TMD患者为神经质性，其特点为敏感，对躯体情况过分关注，可有强烈的精神因素，引起夸张了的各种病痛或不适，这一点可以解释TMD患者的主观症状阳性率显著高于相应的客观体征阳性率。此外，对TMD组和健康人组作心身疾病调查时，发现健康人组心身疾病患病率为5.9%，而TMD组为40%。在调查中还发现，TMD患者就诊情况和近期是否发生生活事件密切相关。以上研究提示TMD的发病和心理社会因素有关，与个性偏移有关。因此在对TMD患者诊治时进行心理评估，有针对性地开展心理治疗是有价值的。

2. 𬌗 𬌗因素

对颞下颌关节紊乱病患者的临床检查常常发现有明显的 𬌗 𬌗因素（occlusal factor），包括干扰、牙尖早接触、严重的锁 𬌗 𬌗、深覆 𬌗 𬌗、多数后牙缺失及 𬌗 𬌗面过度磨耗致垂直距离过低等。有时一旦消除这些因素，症状可缓解或消失。临床上，由于第三磨牙错位萌出造成创伤，可引起颞下颌关节紊乱病。一旦拔除，症状可消失。临床研究报道也证实错位的第三磨牙可导致髁突移位。如一侧下颌第三磨牙伸长，可致伸长侧髁突后移。一侧下颌第三磨牙反 𬌗 𬌗者，同侧髁突前移而对侧髁突后移导致关节结构紊乱。

临床和实验研究资料说明： 𬌗 𬌗与关节间存在形态和功能相协调一致的关系。肌电图证明由于 𬌗 𬌗关系紊乱可引起关节周围肌群的痉挛；当 𬌗 𬌗关系紊乱消除后，肌痉挛亦可缓解。 𬌗 𬌗创伤的动物实验研究资料证明， 𬌗 𬌗创伤后出现颞下颌关节退行性变的病理征象，如软骨细胞局灶性增多聚集，髁突表层胶原纤维变性松解，软骨下骨致密硬化，关节盘和髁突粘连等。一侧 𬌗 𬌗创伤不仅可导致一侧，而且可导致双侧关节同样的病理改变。

3.免疫因素

颞下颌关节紊乱病也存在着免疫因素（immunological factor）：免疫学研究表明关节软骨的主要成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都具有抗原性。由于关节软骨有基质包裹，从胚胎到成人都和血管系统隔绝，成为封闭抗原，不能被自身免疫系统识别。如因外伤或疾病等原因而使这些封闭抗原暴露于免疫系统则可引起自身免疫反应。谷志远、傅开元、张震康和马绪臣等应用免疫荧光、免疫组化等技术发现颞下颌关节紊乱病患者的髁突软骨均有荧光着色，以IgG最深，越表层越深，骨关节病类比结构紊乱类更深。在软骨细胞膜、胞浆和核膜上有金颗粒和金银颗粒沉积。应用人Ⅱ型胶原为抗原，对颞下颌关节紊乱病患者的关节液作间接血凝法滴定呈阳性反应。又通过对颞下颌关节紊乱患者关节液的肿瘤坏死因子（TNF），白细胞介素1，6（IL-1，IL-6）活性进行检测，结果发现这类细胞因子的活性水平明显升高。说明颞下颌关节紊乱病也有细胞免疫参与。同时通过人重组IL-1进行动物实验，也可造成类似临床颞下颌关节紊乱病的改变。

4.关节负荷过重

通过动物实验研究，三维有限元、三维光弹以及各种传感器对颞下颌关节应力的定性和定量研究证实颞下颌关节是一个负重关节。适度的负重对维持关节的正常结构、功能和生理改建是必须的，有重要意义。但是过度的负重，超出生理限度则可造成关节的退行性改变甚至破坏。造成关节负荷过重的因素，如上述创伤 𬌗 𬌗可引起关节内持续微小损伤，负荷增加；夜磨牙和白天紧咬牙使关节内压力增高；一侧关节手术，一侧髁突骨折或两侧下颌发育不对称引起两侧关节不平衡，可造成同侧或对侧关节压力增高；此外，如经常吃硬食物，长时间嗑瓜子，嚼口香糖等都可使关节负荷增加。

5.关节解剖因素

人类演化过程中，由于人的直立，食物变的精细，以及颅脑的扩张，使颞下颌关节和颌骨的解剖结构发生明显改变，这就是本病的解剖因素：

（1）现代人的上下颌骨明显小于猿人和古代人，使下颌骨更为轻便，利于运动。

（2）现代人关节结节明显低于新石器时代人，关节窝也更为浅，而前后径变长，使髁突能更多地向前滑动。

（3）现代人髁突明显变小，相应髁突颈部变细，相对地，关节窝明显大于髁突，使髁突不仅可以向前自由滑动，也可作侧方后退活动。

从功能上看，颞下颌关节随着人类的进化使得关节和颌骨更为灵巧，以适应更为复杂的言语和表情等下颌运动。正因为如此，从解剖结构来看，相应的关节、肌韧带明显变弱，关节的承重能力降低。这种人类的关节运动类型、灵活性和范围的增加对于解剖结构减弱的颞下颌关节来说是一种潜在的威胁，以致颞下颌关节在没有外力时就可以发生完全脱位，成为人体关节中发生半脱位和脱位几率最高的关节。

研究资料也证实，颞下颌关节过度活动发生颞下颌关节紊乱病的机会比夜磨牙症者还要高，并且观察到过度开口活动可造成颞下颌关节软骨的退行性改变。临床上如不控制的打哈欠，一口啃半个苹果，以及接受牙科治疗时长时间过大开口等，常常诱发颞下颌关节紊乱病。

6.其他因素

此外，突然关节区受到寒冷刺激，不良姿势，如用手支撑下颌的不良习惯，长期低头驼背伏案工作，可造成头颈部肌链的肌张力不平衡，引起肌功能紊乱而影响下颌骨及髁突的正常位置等，也是诱发颞下颌关节紊乱病的因素。

关于颞下颌关节紊乱病的发病机制目前尚未清楚，但多数学者解释为是在多因素相互作用下发生。在颞下颌关节解剖因素基础上，关节内持续的微小创伤引起关节结构紊乱，大多数处于亚临床状态；一旦生活事件造成的心理情绪改变和肌紧张、痉挛等因素作用下，由此诱发心理神经内分泌和心理神经免疫反应的参与，遂由临床前状态发展为临床疾病，出现功能障碍和疼痛。关节内持续的微小创伤使软骨作为隐蔽抗原的暴露，也大多数处在临床前状态；一旦自身免疫应答由生理性发展为病理性，则可由临床前状态发展为临床疾病，出现功能障碍和疼痛。

颞下颌关节紊乱病的发病因素及机制总结如图1所示。

图1 颞下颌关节紊乱病的发病因素及机制

颞下颌关节紊乱病的治疗方法很多，如：各种药物治疗，各种物理治疗，各种 𬌗 𬌗治疗包括各种 𬌗 𬌗垫，局部封闭治疗，关节腔内注药疗法和冲洗疗法，关节镜外科治疗，正畸治疗，修复治疗，肌训练治疗，心理支持疗法以及手术治疗等。归纳起来其防治原则为：

1.以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。包括：①减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素，如： 𬌗 𬌗创伤，经常吃硬食物等；②减弱和消除自身免疫反应，如清洗关节腔内免疫复合物，皮质激素类药物关节腔内注射等。

2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态，包括积极的心理支持治疗。

3.应对患者进行医疗知识教育，有时需反复进行，使患者能理解本病的性质，相关的发病因素以及有关的下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗，自我保护关节，改变不良生活行为，如：不控制地打哈欠；一口咬半个苹果；用牙咬开瓶盖等。

4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。

5.治疗程序应先用可逆性保守治疗，如服药、理疗、封闭和 𬌗 𬌗板等；然后用不可逆性保守治疗，如调 𬌗 𬌗、正畸矫治等；最后选用关节镜外科和各种手术治疗。当然，如果由明显 𬌗 𬌗因素引起的，应首选相应的治疗，或有明显手术适应证者，也可先采用手术疗法，但应严格掌握适应证。