英文名称 ：giant cell tumor of bone

中文别名 ：破骨细胞瘤

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）是最常见的骨原发肿瘤之一，是一种侵袭性强、组织学上富于血管、大量梭形及卵圆形的单核基质细胞间均匀分布着大量多核巨细胞的肿瘤。前人对该病的研究经历了百余年的历史，之前应用最多的名称是破骨细胞瘤（osteoclastoma）。1940年，Jaffe分类中确立了骨巨细胞瘤的名称，并对该病进行了详细地描述，将其作为一种良性侵袭性肿瘤而从众多相似组织学特征的肿瘤中分离出来。WHO将其定位为侵袭性潜在恶性肿瘤。它是单独的一类肿瘤，尚不能确定其组织来源。骨巨细胞瘤生物学行为表现为多样性，组织学表现与预后的关联性较差。局部易复发，也可以发生转移，转移同肿瘤的组织学分级并不明显相关。肺转移为主且并不少见，但同其他高恶性肿瘤相比，骨巨细胞瘤的肺转移发生的少而晚，转移灶亦生长缓慢。其他骨或软组织的转移偶尔也可看到。

骨巨细胞瘤自身无论在组织学上还是在临床表现上都呈现了较大的良恶性跨度，因此也出现了许多的骨巨细胞瘤的分级系统，其中最有代表性的是Jaffe（1940）的组织学分级和Campanacci（1975）的结合临床、影像及病理学的分级。Jaffe分级在经过半个世纪以后，其对临床指导的不可靠性和病理医生认知的不确定性逐渐表现出来，此分级已逐渐被人们放弃。而Campanacci分级现仍然在临床工作中具有重要意义。

在世界范围内，骨巨细胞瘤都是发病率较高的原发肿瘤。在亚洲，尤其在中国，其发病率比西方国家高出数倍。在美国Dahlin的统计中，骨巨细胞瘤（包括良、恶）占所有原发骨肿瘤的4.5%，日本骨科学会的统计占10.7%，而在中国，据刘子君的统计，多达14.9%，是美国的3倍多。

骨巨细胞瘤的男女发病率基本相等，各家的报道均无明显差别，国外的报道女性稍多于男性。发病年龄是本病协助诊断的特征之一，它通常发生在骨骺闭合以后的青壮年时期，高峰年龄为20～40岁，占发病总数的70%，20岁以前的患者约为10%左右，而骨骺闭合前的患者仅占2%。

骨巨细胞瘤几乎全身各骨均可发病，最主要发生在四肢长管状骨的骨端，约占70%～80%。依部位排列顺序一般为股骨远端、胫骨近端、桡骨远端、肱骨近端、股骨近端，胫骨远端和腓骨近端，其中膝关节周围发病即可占总数的50%。扁平骨中的脊柱和骨盆也是比较好发的部位，其中骶骨多于脊柱其他部位，脊柱略多于骨盆。

骨巨细胞瘤绝大部分是单发，多发（多中心起源）的骨巨细胞瘤比较少见。

1.Campanacci分级系统

Ⅰ级（静止性）：病情平稳，症状轻微，肿瘤包壳完整，有硬化缘，肿瘤血运不丰富，组织学1级，约占10%。

Ⅲ级（侵袭性）：肿瘤发展迅速，易发生病理骨折，破坏区边缘不清，没有包壳或仅剩少部分，肿瘤突破皮质形成软组织肿块，血运丰富，增强明显，组织学2～3级，约占10%～20%。

Ⅱ级（活动性）：介于前两者之间，组织学2级。此级最多。

2.Jaffe组织学分级

主要是依据单核基质细胞所占的多少和其异型性及核分裂情况。此分级就肿瘤局部的生物学行为还是有较好的指导意义的，但它与转移的情况和预后差异的相关性较差，使得人们逐渐放弃了对它的使用。

无论骨巨细胞瘤怎样分期或分级，也不论是Dahlin分为良恶性，还是Mirra认为的只有低恶和高恶之分，确实有一少部分骨巨细胞瘤的表现和生物学行为从一开始就是恶性肿瘤。WHO分类称为“骨巨细胞瘤中的恶性”（malignancy in giant cell tumor），这可以占到10%左右。另外还有一部分是继发于骨巨细胞瘤的恶性肿瘤，包括富含巨细胞的骨肉瘤、纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤，这其中的一个主要原因是由于放疗所致。

另外，骨巨细胞瘤的确存在着良性转移的情况，活跃性甚至于静止性的肿瘤，组织学上完全没有恶性表现，也可出现肺转移，并且转移灶的组织学也是良性。这种肺转移完全不同于恶性肿瘤的肺转移，静止或发展缓慢而患者可长期存活。

大体标本，肿瘤组织呈淡紫红色或黄褐色，质软松脆，其间可见出血、黄色的团块状坏死和大小不等的、内为棕黄色或紫红色液体的囊腔。当合并动脉瘤样骨囊肿时，可见较大的纤维囊壁及间隔完整的血腔。病变位于骨端，偏心，膨胀严重时，骨包壳可变得非常薄且骨性结构已不连续，此种包壳临床上可触及乒乓球感。更进一步，肿瘤可突破包壳，形成软组织肿块，仅以假包膜与正常软组织间隔。肿瘤一般不侵犯关节软骨，但少见情况下，肿瘤可通过密切附着于骨表面的韧带和肌腱起止点向外播散。当大片的关节软骨下的骨质被肿瘤侵蚀时，关节软骨失去支撑，发生塌陷和扭曲变形，此时肿瘤的包壳还可能是连续的，并非通常的病理性骨折所造成的肿瘤随出血蔓延到周围软组织中。

镜下，骨巨细胞瘤主要由两种细胞构成即单核的基质细胞和多核的巨细胞。基质细胞的分化和多少决定肿瘤的性质，所以骨巨细胞瘤的分级也是以镜下基质细胞的生物学表现为依据的。多核巨细胞所占比例并不一定，但大都分布均匀，其外形与包膜边界不规则，胞浆丰富，有时含空泡，每个细胞的体积与含核数目均有不同，可见含有数十或数百个核的巨细胞。单核基质细胞有圆形、卵圆形或梭形，核大，染色质少，可见核仁，核分裂少见。肿瘤组织富于血管，常见出血，血管内有时可见肿瘤细胞浸润，这可能是骨巨细胞瘤发生转移的原因。还可见纤维细胞、胶原纤维、泡沫细胞、新生骨和软骨组织以及淋巴细胞浸润。

多核巨细胞是骨巨细胞瘤镜下的标志，但实际上组织学上含有巨细胞的肿瘤还有很多，诊断时需特别注意，包括非骨化性纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨化性纤维瘤、软骨黏液样纤维瘤、骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、甲旁亢棕色瘤、骨囊肿、纤维结构不良、骨肉瘤等。

长管状骨的骨巨细胞瘤发生在骨端（骨骺闭合前的骨巨细胞瘤一般发生在干骺端，而非骺端），一般就诊患者的病灶极少＜2～3cm，最常见为5～7cm，治疗较晚者可达10～20cm。肿瘤为松质骨内的溶骨性破坏区，大部分呈地图样改变，偏心生长，向所偏一侧膨胀，肿瘤的横径一般不小于纵径（即无沿骨干长轴生长的趋势）（图1）。溶骨区边缘一般较清楚，部分病例可有明显的硬化缘，硬化较好者可见“皂泡征”（图2），无硬化缘者松质骨边缘往往可见筛孔样的改变。膨胀后的包壳可以很完整，也可呈断续状，部分侵袭性较强者无明显包壳，形成软组织肿块，但一般没有骨膜反应。

图1 左胫骨近端正位X线片显示左胫骨近端骨巨细胞瘤

图2 左桡骨远端正位显示左桡骨远端骨巨细胞瘤

脊柱病变主要发生在椎体，胸腰椎较多，颈椎稍少，典型表现是椎体负重区域受压塌陷，肿瘤包壳向椎体两侧膨胀。附件可以受累但单独发病较少。骶骨病变一般从上部骶骨开始并有偏心膨胀。

骨盆以Ⅱ区和由Ⅱ区扩展到Ⅰ区或Ⅲ区的病变较多，单纯Ⅰ区或Ⅲ区的病变相对较少。

CT在肢体骨巨细胞瘤的主要作用，一方面是为了解肿瘤内部情况即实性成分与液性成分相混杂，其CT值接近肌肉（图3），增强后强化明显，肿瘤区无残存骨，X线片上看到的皂泡是包壳上骨嵴的投影。另一方面是为了解骨包壳的厚薄和完整性、关节软骨下骨的情况以及软组织包块和与血管神经的关系。在脊柱病变，CT的优势更加明显，肿瘤的侵及范围、椎管内脊髓及神经根的受压情况以及骶骨肿瘤的软组织包块及与盆腔脏器的关系均可很好显示。CT的另一个重要作用就是在其引导下行肿瘤穿刺活检，主要应用在脊柱、深在且病灶较小的骶骨、骨盆肿瘤。

图3 左胫骨近端骨巨细胞瘤的轴位CT表现

在MRI的影像中，T₁加权像呈低或中度加强信号，T₂加权像呈高信号。MRI除能三维地显示肿瘤及相邻结构的关系外，还在显示髓腔病变范围以及脊髓受压情况方面有独到之处。

对于肢体的血管神经严重受压的巨大肿瘤、骨盆Ⅱ区的较大肿瘤、骶前包块较大的骶骨肿瘤、范围较广的脊柱特别是上颈椎肿瘤，术前的血管造影及必要时的血管栓塞，无论对术前增加认识，还是对术中减少出血，都有重要意义。

骨扫描对局部的骨巨细胞瘤来说没有明显的特异性，其意义在于除外多发病灶的可能。

骨巨细胞瘤对放化疗均不敏感，外科手术是其最主要的治疗手段。骨巨细胞瘤生物学行为跨度大，外科手术的方式是依照Enneking的外科治疗原则来进行的。Campanacci分级Ⅰ级和Ⅱ级的患者，囊内切除和扩大至接近边缘的囊内切除是最常采用的方式，Ⅲ级肿瘤主要采用直接的边缘切除和广泛切除以降低其术后复发率。

长骨的骨巨细胞瘤早期的单纯病灶刮除后复发率一般在40%～60%，20世纪80年代后，应用各种物理和化学的方法来处理刮除后的肿瘤骨壳内壁，以期变相的扩大肿瘤的刮除边界，其中包括酒精灭活、液氮冷冻、苯酚涂抹、骨水泥填充等方法，这些方法能在刮除后的骨壳基础上进一步灭活深度达1～2mm，有效地降低了刮除后的肿瘤复发率。特别是磨钻被应用到骨壳内壁的处理后，使其复发率降低到10%～30%，扩大刮除的概念也由此形成。

原则上虽然如此，但在实际临床工作中，由于肿瘤临床分级的不确定因素较大，刮除和扩大刮除的掌握尺度不尽相同，所以刮除手术的适应证掌握和刮除术后的复发率报道差异较大。什么样的患者适合做刮除，什么样的患者需要作瘤段的切除，这是一个非常重要但的确很难回答的问题。刮除手术保留原骨壳，关节的功能基本未受到破坏，术后保留了较好的功能；而瘤段切除手术虽达到了边缘甚至广泛的切除范围，但无论是应用人工假体置换，还是异体半关节置换，甚至是灭活再植进行重建，其术后功能和近远期并发症都较前者相差很多。

北京积水潭医院骨肿瘤科也同样经历了这样的徘徊过程，早期大部分的Ⅱ级患者均行刮除植骨或骨水泥填充，但较高的复发率使得医生和患者均难以接受，所以瘤段切除的适应证逐渐被放宽，许多Ⅱ级的骨包壳仅有少部分破损的病例也进行了瘤段的切除。现在，经过对过去工作的重新分析和认识，新的尺度基本这样掌握：① 关节软骨没有严重受侵和破损；②骨壳虽有较大的缺损或肿瘤突入软组织中，但手术过程中可完整将其切除；③没有影响骨结构的病理骨折。这些情况我们均行扩大刮除术其复发率为12.7%。

手术直接切除破出骨壳的软组织肿块后开足够大的骨窗，要达到能够直视到壳内各面，以不留刮除死角。刮除后高速磨钻的使用非常重要，不光要磨去硬化边缘，还要尽可能磨去不少于1cm的松质骨。再以大量水高压冲洗，以95%酒精浸泡或以苯酚涂抹骨壳，最大限度的去除和杀灭肿瘤残余。

重建时，软骨下骨缺失的关节面下要植入不少于1cm的自体或异体松质骨，之后再填充骨水泥，骨壳缺损的骨水泥表面尽可能植骨以期将来有骨性覆盖，必要时可加用适当的内固定。

手术时应注意：①开窗和使用磨钻过程中不要过于顾虑造成较大的骨缺损，降低肿瘤复发率是第一位的，肿瘤不复发才是功能发挥的最基本保证，一般情况下，缺损再大的刮除手术的术后功能也要强于瘤段切除后的功能；②降低复发率的主要手段是视野清楚的刮和磨，而不是各种物理化学的灭活方法；③刮除术中软组织被肿瘤污染是不可避免的，但术后软组织复发的却很少见。

瘤段切除术可达到边缘或广泛的外科边界，主要应用于Ⅲ级病灶及部分复发病灶。这些病灶骨破坏范围广，软骨下骨破坏严重，软组织浸润范围广，行刮除术难以达到要求的外科边界。

除腓骨上端、肋骨、桡骨近端等切除后不需重建外，长骨端的骨巨细胞瘤瘤段切除后常用的重建方法包括人工假体置换、异体半关节或1/4关节置换、关节融合，人工关节和异体骨复合置换、灭活再植等。

脊柱骨巨细胞瘤主要以椎体及附件的肿瘤切刮术和减压为主，属囊内切除，绝大部分需要植骨和牢固的固定。但因解剖部位所限，复发率非常高。扩大刮除的方法应用在脊柱的骨巨细胞瘤后，复发率有所降低，但因解剖结构的限制，尚无法达到肢体骨巨细胞瘤的水平。脊柱En-bloc切除的应用虽明显降低脊柱骨巨细胞瘤的复发率（约10%），但该手术的高选择性、复杂性和风险使其尚无法广泛开展。

骶骨巨细胞瘤能否做到边缘或广泛切除主要取决于骶神经的取舍，大部分情况下如舍弃神经做到边缘切除并不困难，但二便的永久性失禁使得患者无法接受。所以除骶3以下尚可做到外，其余均是为游离神经根而不得已进行的囊内切除，复发率达到40%～60%也就不足为怪了。

除个别报告外，骨巨细胞瘤尚无明显的化疗效果，即便是无法手术的患者进行的姑息性化疗，其效果也是令人失望的。

虽然骨巨细胞瘤恶变的一个主要原因是放疗，但对于外科手术无法达到切除范围要求的患者，比如前述的脊柱和骶骨的患者和反复复发的患者，放疗仍有很大的意义，而且可能是控制他们疾病的唯一方法。这样的患者最终因放疗得到较好的控制也有很多实例。

被广泛应用于骨转移性肿瘤抑制骨破坏的药物双磷酸盐，近年已被多个中心应用于骨巨细胞瘤的治疗中，并被报道显现出一定的效果。