肿瘤（tumor）是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质—脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。

口腔颌面部肿瘤为头颈部肿瘤的主要组成部分，本章主要讨论发生于口腔颌面部的良性肿瘤、恶性肿瘤。此外，由于囊肿和瘤样病变常具有肿瘤的某些生物学特性和临床表现，故也在此讨论。

肿瘤的致病因素与发病条件十分复杂，是多种因素综合作用的结果。在这些作用中，既有内因也有外因，既有全身因素又有局部因素，同时也存在个体间差异。因此，在肿瘤发生、发展的漫长演变过程中，各种因素密切联系、相互制约，综合地发挥作用。目前对口腔颌面部肿瘤病因的认识，大多都接受“癌瘤病因综合作用”的概念，根据长期临床观察和实验研究，肿瘤的发生可能与下述致病因素有关。

（一）外来因素

1.物理性因素

电离辐射（如γ射线、X射线）、紫外线辐射等有致癌作用；热辐射、创伤、长期慢性刺激与肿瘤的发生有关，如残冠或残根、锐利的牙尖或不良修复体等长期刺激，可导致发生舌癌及颊黏膜癌；放射性物质可诱发癌肿产生。

2.化学性因素

是肿瘤病因最早受到重视并被证实的因素。有致癌作用的化学物质达千余种。研究证实，口腔癌与吸烟、咀嚼烟草有关；烟油中含苯并芘、N-亚硝基哌啶等致癌物质，其含量与烟草种类有一定关系。乙醇也是致癌源之一，并与烟草致癌有协同作用。

3.生物性因素

许多研究证明病毒可诱发肿瘤。如鼻咽癌、恶性淋巴瘤与EB病毒密切相关，鳞癌与人乳头瘤病毒（HPV）有关。

4.营养因素

近年来，营养与肿瘤的关系备受关注。研究证明，营养不良或营养过度、某些维生素及微量元素的变化均与癌瘤的发生有关。如维生素A及B类缺乏，硒（Se）、锗（Ge）、铜（Cu）、锌（Zn）等在体内的含量与比值变化，都与癌瘤的发生、发展有一定关系。

（二）内在因素

1.神经精神因素

临床观察发现，一些肿瘤患者发病前常有严重的精神创伤史或不正常精神状态。事实表明，精神过度紧张、心理状态不平衡等，可造成人体功能失调，可能有利于肿瘤的发生与发展。

2.内分泌因素

内分泌失调能使某些激素增多，持续作用于某些敏感组织，这种异常的慢性刺激可导致细胞的增殖与癌变。此种激素对肿瘤的作用，主要限于各自的靶器官，有时对某些非靶器官的肿瘤亦有一定程度的影响。例如患乳腺癌及宫颈癌后的女性患者，再发生口腔癌的危险性明显增加，女性唾液腺癌患者再发乳腺癌的危险为正常人的8倍。

3.机体免疫状态

在人体及动物实验性癌瘤中均已证实存在着肿瘤抗原与免疫反应。机体的免疫功能对肿瘤的发生与发展有重要影响。如果机体的免疫监视功能低下（如长期使用免疫抑制剂等），则癌变细胞可能逃逸免疫监视系统，形成肿瘤。患口腔颌面部恶性肿瘤者，常存在不同程度的免疫功能不全或下降，尤以晚期为甚。

4.遗传因素

某些人类肿瘤有明显的遗传倾向，其遗传规律是以“易感性”的方式表达出来的。在绝大多数情况下，从上一代遗传下来的不是肿瘤本身，而是一种容易患癌的个体素质，在此基础上，还需要一定的环境因素才能作为其发病条件，种族特异性亦被认为可能与遗传因子有关。

5.基因突变

随着肿瘤分子生物学研究的进展，证实人染色体中存在着癌基因（oncogene）和抗癌基因（anti-oncogene）。在正常情况下，癌基因与抗癌基因是一对互助依存、互助制约的因子，人体不会发生肿瘤，只有在外来因素作用下，癌基因被激活，或抑癌基因突变的情况下人体才会出现肿瘤。

此外，地区、民族、年龄、环境、职业、风俗、生活习惯等内、外因素与肿瘤的发生也有密切的关系。

（一）发病率和患病率

不同的国家、不同的肿瘤，其发病率或患病率有很大差别。来自Global Cancer Statistics 2008年的数据显示，头颈部恶性肿瘤的发病率较高，位居全身恶性肿瘤第6位，其中口腔癌位于第12位。至今，我国尚无口腔颌面部肿瘤发病率和患病率的确切统计资料。据有关资料报道，我国口腔及咽部恶性肿瘤的估计标化发病率为8.7/10万（男）及6.0/10万（女）。我国口腔颌面部癌瘤的患病率各地差异较大，上海女性为（2.5～3.4）/10万，男性为（3.2～3.6）/10万；新疆地区为8.1/10万；广州市的调查表明口腔癌的患病率为（1.06～1.09）/10万。

（二）构成比

在全身肿瘤中，良性与恶性的比例约为1∶1。但口腔颌面部肿瘤中，因包括囊肿和瘤样病变，所以良性肿瘤多于恶性肿瘤。根据上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔病理科统计2007—2016年的70 814病例，口腔颌面部肿瘤中恶性肿瘤仅占29.25%。据中国26个地区、36个单位的资料统计，口腔颌面部肿瘤占全身肿瘤的8.2%。在全身各部位恶性肿瘤的排序中，口腔颌面部恶性肿瘤处于第10位之后。

（三）性别和年龄

口腔颌面部恶性肿瘤多发生于男性。国内统计男女构成比约为2∶1，发病高峰年龄为40～60岁，而西方国家报道的发病高峰年龄在60岁以后，其发病的最高峰值比我国大10岁。口腔颌面部良性肿瘤的发病年龄较年轻，如成釉细胞瘤多见于青壮年，而脉管瘤、甲状舌管囊肿等多见于儿童。

值得注意的是，近年来口腔癌的发病在女性有明显增多的趋势，可能与女性抽咽及饮酒的人数增加，或女性从事原先由男性承担的职业增多有关。

（四）组织来源

口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤多见，如成釉细胞瘤、多形性腺瘤等；其次是来自间叶组织的肿瘤，如纤维瘤、脉管组织肿瘤等。

口腔颌面部恶性肿瘤以上皮组织来源最多，尤以鳞状上皮癌最常见，约占口腔颌面部恶性肿瘤的80%以上，主要发生于口腔黏膜；其次是腺源性上皮癌和未分化癌；来自间叶组织的肉瘤较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等。淋巴和造血组织来源的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、白血病等也可首发于口腔颌面部。

（五）好发部位

口腔颌面部良性肿瘤，多见于牙龈、口腔黏膜、颌骨与颜面部。恶性肿瘤在我国以舌癌为最多，其次是颊黏膜癌、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌等。需指出的是，口腔颌面部癌瘤的好发部位与人种、地区以及各种环境因素包括生活习惯、嗜好等均有一定关系。

1.X线检查

X线片主要用以了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围，是原发灶还是继发灶，是良性还是恶性。造影检查常有助于唾液腺肿瘤和血管瘤等的诊断。口腔颌面部恶性肿瘤患者应常规拍摄胸片，检查肺部有无转移。

计算机断层扫描（computed tomography，CT）具有较高的空间分辨率和密度分辨率，使一些密度相近而普通X线片上难以辨认的结构能清晰显示。行增强扫描可显示肿瘤血管与邻近血管的关系，并可通过测量CT值明确病变为实性、囊性还是脂肪组织。对确定有无肿瘤，判断病变范围，性质以及与周围结构的关系等，提供极有价值的信息。

2.超声体层（ultrasonic tomography，UT）检查

通常采用B超探测仪。此检查对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤的诊断有帮助。此外，由其声像图的周界清晰度和肿瘤内光点分布均匀与否，可判断肿块属良性或恶性。

3.其他影像学检查

磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、放射性核素检查、单光子放射计算机体层摄影等先进的检查手段，对口腔颌面部肿瘤的早期诊断、有无远处转移、治疗效果判定等都有重要价值。

应当指出的是，影像学检查必须结合临床，绝不能单凭影像学表现决定诊断。此外，各种影像学技术可有机地结合应用，相互取长补短，可以进一步提高诊断的正确率。

4.穿刺及细胞学检查

对触诊时有波动感或非实质性含有液体的肿瘤，可行穿刺检查，根据液体的颜色、性质判断病变类型。如非角化囊肿穿刺时吸出的液体常为淡黄色，涂片检查可发现胆固醇晶体；牙源性角化囊肿的液体可能为脓样或油脂样，涂片可发现角化细胞；舌下腺囊肿可抽出透明的蛋清样液体；深部血管瘤可抽出血液；囊性淋巴管样瘤可抽出淡黄色淋巴液，涂片可见丰富的淋巴细胞。

对颜面皮肤癌或口腔黏膜癌，可采取涂片或刮片细胞学检查，对唾液腺或某些深在的肿瘤可采用穿刺细胞学检查。

5.活组织检查

活组织检查是确定病变性质、肿瘤的类型及分化程度的重要依据，也是目前比较准确可靠的结论性诊断方法，但有时需结合临床和其他检查方法综合分析，才能更正确地作出诊断。值得注意的是，活组织检查必须正确掌握，因为不恰当的活组织检查不但增加患者痛苦，而且可能促使肿瘤转移，影响治疗效果。缩短活检与治疗时间，争取诊断与治疗一期完成是基本原则。

6.肿瘤标志物检查

肿瘤标志物（tumor marker）检查是近年来临床上许多学者都在积极探索的一种诊断方法。寻找肿瘤标志物，特别是特异性的标志物将有助于肿瘤的诊断以及治疗效果的观察并可作临床有无肿瘤复发的监控手段。

肿瘤标志物是指一些主要由肿瘤细胞产生、分泌和释放，通常以抗原或酶蛋白以及各种癌基因形式出现在恶性肿瘤患者血液、尿或其他体液中的特殊化学物质。因此，根据血液及尿的化验，不仅可了解患者全身情况，还可以协助对肿瘤的诊断。如患恶性肿瘤的患者常有血沉（红细胞沉降率）加速，黏蛋白增高；晚期骨肉瘤患者的血清碱性磷酸酶可增高；多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高，尿内可发现凝溶蛋白（亦称本-周蛋白，Bence-Jones albumose）；恶性黑色素瘤全身转移时，尿中黑色素试验可呈阳性等。与口腔颌面部肿瘤有关的标志物还有：癌胚抗原（CEA）、基质纤维连接蛋白（Fn）、血清唾液酸（TSA）和脂结合唾液酸（LSA）、血清铁蛋白、血清和唾液的腐胺（putrescine）等。

肿瘤的治疗，首先要树立综合及多学科治疗的观点。应根据肿瘤的性质、发展速度、临床表现和全身情况制订相应的治疗方案。尤其第一次治疗方案的合理和准确，常是治愈肿瘤的关键。“量体裁衣”即采取多学科因人因病而异制订治疗计划，是现在肿瘤学治疗中的一个十分重要的概念。

（一）治疗原则

1.良性肿瘤

以外科治疗为主。一般应在肿瘤包膜外行肿瘤完整切除术。如为临界瘤，应切除肿瘤周围部分正常组织，并将切除组织做冰冻切片病理检查；如明确有恶变，应扩大切除范围。良性肿瘤切除后，应常规送病理检查，证实有恶变时，应按恶性肿瘤进一步处理。

2.恶性肿瘤

应根据肿瘤的病理类型或分化程度、病变部位、发展速度、临床分期以及患者的机体状况等选择适当的治疗方法。

目前对口腔颌面部恶性肿瘤比较强调以手术为主的综合治疗，特别是三联疗法，即手术+化疗+放疗。但综合治疗并不是治疗方法的生拼硬凑，其目的是提高治疗效果。因为对晚期恶性肿瘤的任何一种治疗都有其长处，也有其不足之处。综合治疗可以取长补短，相互补充，以获得最佳疗效。

临床上根据癌瘤侵犯的范围，国际抗癌协会（UICC）设计了TNM分类法。这种分类便于准确和简明地记录癌瘤的临床情况，有助于制订治疗计划和确定预后，也有利于统一标准和科学研究。

T是指原发肿瘤；N是指区域性淋巴结；M是指远处转移。根据原发肿瘤的大小及波及范围可将T分为若干等级；根据淋巴结的大小、质地、是否粘连等也可将N分为若干等级；远处转移则是利用各种临床检查的结果，将M划分为若干等级。以上称为TNM分类。将不同的TNM分类再进行排列组合，即可得出临床分期。一般临床均划分为四期。

（二）治疗方法

1.外科手术治疗

目前仍是最重要而有效的首选治疗措施。对恶性肿瘤必须完全、彻底切除，对可能有淋巴结转移的恶性肿瘤，还应行颈淋巴清扫术（radical neck dissection）以将其所属区域的淋巴组织彻底清除，临床上称为“根治术”。手术治疗时应遵循肿瘤外科原则，即：①安全边界切除原则，包括肿瘤周围一定范围的正常组织一并切除。切除安全边界应根据肿瘤细胞的分化程度、肿瘤的病理分类及所在部位来确定切除范围。如高分化的唇部鳞状细胞癌可距病变边缘5mm以上切除，而恶性黑色素瘤则必须做广泛彻底切除。②无瘤操作原则，手术操作应轻巧，尽量避免挤压肿瘤，多采用锐性分离。在处理大血管时先结扎静脉，后结扎切断动脉；行联合根治术时先清除所属区域淋巴组织，后处理原发瘤；注意防止瘤细胞种植，对表面溃破的肿瘤可采用电灼或化学药物处理，或用纱布覆盖并与周围组织缝合固定后再进行手术，避免切破肿瘤。手套及手术器械污染时应及时更换；缝合前用大量生理盐水行创面冲洗湿敷。

由于患者全身情况或其他原因而不宜做根治性手术者，可采用姑息性手术，以减轻症状或为化学药物治疗等创造条件。凡肿瘤过于广泛或有多处远隔部位转移的患者一般不适于手术治疗，对年老体弱或伴有主要脏器功能严重障碍者，应审慎地选择可以承受的术式。

根治性手术的目的是通过手术方法完全切除肿瘤，以期完全治愈。良性肿瘤常可通过包膜外切除即能达到根治的目的。恶性肿瘤根治性手术是对原发病灶和区域淋巴结转移灶的彻底切除。口腔颌面部恶性肿瘤区域淋巴结的切除是指切除一侧颈前部所有区域内的全部淋巴组织即颈淋巴清扫术。但是鉴于恶性肿瘤的生物学特性和手术的局限性，即使有根治性手术这一名称，实际上单一依靠手术治愈多数中晚期患者是不现实的，因此必须依赖多种手段的计划性综合治疗来完成。

近年来，导航技术的发展以及数字化技术的运用，使口腔颌面部肿瘤的根治手术更加精准；同时也大大提高了肿瘤根治术后遗留组织缺损修复的精确性。

2.放射治疗

放射线在人体内可产生电离辐射作用损伤组织细胞，但人体正常组织及肿瘤细胞对射线损伤的再生能力有差异。临床正是利用这一生物效应特点，采用不同类型的射线达到治疗肿瘤的目的。正常组织细胞虽也可受到一定的损害，但仍可恢复其生长和繁殖的能力，而肿瘤细胞则被放射所破坏，不能复生。

临床治疗经验证明恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤因（Ewing）肉瘤等对放射线敏感。鳞状细胞癌及基底细胞癌对放射线中度敏感；骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤除外）、腺瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤等对放射线不敏感。对多数口腔颌面部恶性肿瘤，放射治疗常作为综合治疗的一部分，可行术前照射或术后照射。良性肿瘤由于和正常细胞比较接近，一般不适用放射治疗。

放射治疗的主要不良反应有局部皮炎、黏膜溃疡、口腔干燥（唾液腺破坏所致）以及全身反应如食欲减退、恶心、呕吐、头昏、乏力、白细胞、血小板减少等，在放射治疗过程中应引起注意。

近年来，由于核科学的迅速发展，放射性粒子植入近距离治疗口腔颌面部恶性肿瘤逐渐在临床上推广应用。常用的粒子放射源有125I、32P、128Au等。

3.化学药物治疗

是利用化学药物抑制肿瘤细胞的增殖，特别是干扰核酸代谢，从而抑制肿瘤的发展，直至肿瘤细胞死亡，达到治疗的目的。

根据细胞动力学规律，按药物对细胞周期的作用，抗癌药物分为细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物两大类，后者又可分为时相特异性药物与周期特异性药物。

临床上常用抗癌药物：①细胞毒素类（烷化剂）主要有氮芥和环磷酰胺等，是细胞周期非特异性药物，可作用于细胞周期的任何阶段，但只有进入S期细胞毒性才表现出来，阻止细胞从S期进入G2期。②抗代谢类药物主要有甲氨蝶呤和氟尿嘧啶等，是细胞周期特异性药，作用于细胞增殖周期中，特异性的干扰核酸、蛋白质等生物分子的合成和利用，阻止细胞的分裂、繁殖，最终导致肿瘤细胞死亡。③抗生素类常用的有博来霉素和平阳霉素等，属细胞周期非特异性药物，通过与DNA结合，干扰mRNA形成，从而抑制RNA的合成，也可引起DNA单链和双链断裂，杀伤肿瘤细胞。④激素类常用的有肾上腺皮质激素类，属细胞周期非特异性药物，通过抑制核酸代谢、增加蛋白质分解、抑制细胞对糖的摄取和利用来抵抗肿瘤。⑤植物类常用的有长春新碱和羟喜树碱等，为细胞周期特异性药物，主要作用于M期和S期，通过阻止增殖细胞的有丝分裂杀灭肿瘤细胞。⑥其他类主要药物有顺铂，属细胞周期非特异性药物，但在G1期最敏感，通过与DNA链交联，显示细胞毒性作用，影响DNA合成。

目前影响化学药物治疗效果的主要因素是：①药物的选择性不高，即在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤正常的细胞，从而限制了药物使用剂量而影响治疗效果。②由于对化学治疗的意义及细胞动力学、药代动力学、毒性反应的预防及处理、药物的合理剂量、配伍、疗程等化学治疗实施方案缺乏认识，而将化疗用作已有广泛转移，全身极度衰竭晚期肿瘤患者的姑息治疗，结果非但对患者无益，反而加速患者死亡，影响了化疗应有的地位。③单一长期多次用药容易产生耐药性，给肿瘤治疗带来困难，而采取轮换用药或合并用药常能延缓耐药性的产生。

化疗的主要不良反应是骨髓抑制，在治疗过程中，当白细胞降到3.0×10⁹/L时，血小板降到80×10⁹/L时，应予停药。化疗的其他不良反应有食欲减退、恶心呕吐、腹泻、腹痛等消化道反应，严重时可有血性腹泻、口腔炎或肝损害，有时可引起血尿及神经毒性反应如麻木等。

4.免疫治疗

免疫治疗是通过调节人体的防御功能，提高对肿瘤的免疫能力，达到治疗肿瘤的目的。随着细胞生物学、分子生物学及生物工程技术的迅速发展，恶性肿瘤免疫治疗的方法和内容获得明显改进和提高，已逐渐成为恶性肿瘤综合治疗的一个重要组成部分。肿瘤的免疫治疗可归纳为以下几类：①非特异性免疫治疗：是使用一般性免疫反应刺激剂，以提高机体的免疫反应能力和对肿瘤的免疫应答。②特异性免疫治疗：是针对肿瘤抗原的免疫治疗，又称主动免疫治疗。③过继免疫：是通过具有免疫力、有抗肿瘤效应的完整活细胞及其产物，传递抗肿瘤的细胞免疫信息。是近年来发展较快的一种免疫疗法，如单克隆抗体（monoclonal antibody）、致敏淋巴细胞、淋巴因子、转移因子以及免疫核糖核酸等的应用。

5.冷冻治疗

又称冷冻外科或低温治疗，是通过深低温使肿瘤细胞变性、破坏而死亡。对年老、体弱、有严重器质性疾病的患者，尤为适宜。

6.激光治疗

有关激光的生物学效应尚不完全清楚。多数学者认为激光对生物组织能起到凝结、气化和切割的作用。主要原理是热效应、压力效应、光效应和电磁效应。通过这些效应大功率激光可破坏生物组织。激光治疗口腔颌面部肿瘤，主要适用于表浅病变。光动力疗法（photodynamic therapy，PDT），亦称光化学疗法（photo-chemotherapy），是把光敏药物血卟啉衍生物注射入患者的静脉，经24～48小时，药物浓缩滞留于恶性肿瘤细胞内，但它不能久留在正常组织中，此时采用低功能激光对肿瘤照射，可以高选择性地破坏癌细胞，而对正常组织影响很小或没有影响，为治疗恶性肿瘤的一种新方法。

7.高温治疗

高温治疗亦称加热治疗，简称热疗，是通过物理加热装置选择性地将肿瘤加热至治疗温度（40～44℃），从而杀灭肿瘤细胞的方法。目前，肿瘤热疗已在国外广泛开展，1985年FDA已正式将热疗列为常规的抗肿瘤方法之一，在我国热疗临床应用正逐步推广。热疗的选择性抗肿瘤作用和对放、化疗的增敏作用，给无手术指征和放、化疗耐受者带来了希望。

8.分子靶向治疗

分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（肿瘤细胞内部的蛋白质分子、基因片段或基因产物），设计相应的治疗药物。药物进入人体后，特异性结合致癌位点，发生作用，促使肿瘤细胞死亡，而不伤及正常组织细胞。

目前用于口腔颌面部肿瘤的分子靶向药物主要是抗表皮生长因子受体（EGFR）类药物，如西妥昔单抗和尼妥珠单抗。临床研究显示，EGFR单抗单药或联合顺铂或联合放疗，可在一定程度上延长晚期口腔颌面部鳞癌患者的生存时间和无瘤生存时间。

9.其他治疗

除前述治疗方法外，营养治疗、中药治疗亦可作为辅助疗法，有利于延长肿瘤患者的生存期。

目前，口腔颌面部癌瘤患者的5年生存率在50%～60%，治疗效果尚不能令人满意。在肿瘤的防治方面，必须贯彻预防为主的方针，健全多层次肿瘤防治网，全面实施三级预防。

Ⅰ级预防为病因学预防，是降低发病率的最根本措施；Ⅱ级预防为诊治预防，主要是贯彻三早，即早发现、早诊断、早治疗，以提高治愈率；Ⅲ级预防是为康复预防，系指以处理和治疗病员为主，其目标是根治肿瘤、延长寿命、减轻病痛以及防止复发等。对口腔颌面部癌瘤的预防工作包括以下几个方面：

1.消除或减少致癌因素

去除病因是最好的预防方法。如及时地处理残根、残冠、错位牙、锐利的牙尖，去除不良修复体，避免对口腔黏膜的刺激和损伤。注意口腔卫生，不食过烫和刺激性强的食物，戒烟、酒；对在户外暴晒下或接触有害物质的工作人员，应加强劳动保护措施；避免精神过度紧张和抑郁，保持身心健康，对预防肿瘤的发生均具有一定的意义。

2.及时处理癌前病变

口腔颌面部常见的癌前病损有白斑、红斑、扁平苔藓、乳头状瘤、色素痣、慢性溃疡等。癌前病损本身还不是癌，但经长期刺激，有可能发生癌变。因此，应早期发现并及时处理癌前病损，这是预防口腔颌面部肿瘤发生的重要措施。

3.建立肿瘤防治机构，加强防癌宣传

各级防治机构要加强预防口腔癌瘤的宣传和普及防癌知识，定期进行口腔颌面部肿瘤的普查，对有明显家庭史或遗传因素肿瘤患者的直系亲属，要进行监测性随访等，这些对预防和治疗口腔颌面部肿瘤具有十分重要的意义。