火器伤（firearm wound）是指由火药作为动力发射或引爆的投射物（如爆炸弹片、枪弹等）所致的损伤，在战伤中最多见。目前，火器伤中以破片伤为主，主要是由于广泛使用爆炸性武器所致。其次是枪弹伤，现代战争中广泛使用高速、小口径武器，但其致伤的伤情反而更加严重。颌面部处于暴露部位，不易防护，因而现代战争中颌面火器伤的发生率有上升趋势，据资料表明，占全身火器伤的15%。

投射物对组织的损伤，实质上是能量的转化过程，是在瞬间完成的。当其穿入组织时，产生的前冲力可直接撕裂组织，侧冲力可造成组织的剧烈位移，同时将能量迅速传递给组织，使周围组织受到严重损伤。

1.机械穿透与撕裂

投射物击中组织后，沿其运动轴线前进，在组织中运行的过程中，穿透、离断或撕裂组织，形成原发伤道。动能大者可形成贯通伤，动能小者，投射物可停留在组织中而形成盲管伤。原发伤道组织是损伤最严重的部分，一般需要切除。

2.瞬时空腔效应（temporary cavity effect）

高速投射物穿入体内瞬间（微秒级），强大的侧压力波迫使原发伤道周围组织迅速向四周压缩与移位，形成瞬时空腔，其最大直径比投射物直径大数倍至数十倍。由于组织的弹性回缩，此空腔迅速消失，并在数十毫秒内反复扩张、萎陷、脉动6～7次，从而使伤道周围组织遭受反复挤压、牵拉和震荡，造成严重损伤。形成病理的挫伤区和震荡区。瞬时空腔由于形成迅速，无法用肉眼观察到。同时空腔形成时的相对负压可将伤道入口与出口处的异物与细菌吸入伤道深部，造成污染，这也是战伤感染的重要原因。

3.继发性损伤效应

投射物击中牙齿或骨骼等硬组织时，可将其击碎，这些碎片接受了动能，改变方向继续扩散，进一步加重损伤周围组织，也可造成多发出口，即使是低速武器也可以使伤情变得复杂而严重。

4.决定伤情的因素

投射物所造成的损伤程度取决于投射物的致伤力（速度、动能、质量、大小、形态和飞行中的稳定性），组织器官的解剖学特点（密度、弹性、坚韧度和含气、含液情况）。其中投射物的速度和组织的密度与损伤的关系最大。

低速投射物（366m/s以下）穿入人体时只有直接穿透撕裂作用，不形成瞬时空腔。而高速投射物（900m/s以上）穿入人体时，则有瞬时空腔形成和周围组织的广泛损伤。

投射物的致伤力来自它携带的动能，决定动能的主要因素是投射物的质量和速度。根据动能公式：动能＝1/2mv²看，即当投射物质量不变，如速度增加一倍，则动能增加数倍，其致伤力大大增加；而质量增加一倍，动能仅增加一倍。

投射物的稳定性与致伤力有密切关系，在空气中飞行时弹头可能失稳，造成偏航角增大，击中人体后可加重损伤，同时投射物击中人体后可能在组织中翻滚、破碎，也加重组织损伤。

骨是密度最大的组织，容易吸收能量，投射物击中后极易发生骨折；肌肉密度大且含水量多，血管丰富，易于吸收和传递能量，因此容易造成广泛而严重的损伤；血管和神经的弹性大，除非直接被击中或压力波超过其弹性极限时，一般不易断裂。

1.急救和全面检查

首先应注意保持呼吸道通畅，止血和抗休克处理。如出现上呼吸道梗阻时，应先行气管切开术。检查时通过视诊和触诊查清损伤的部位、范围和特点，注意有无其他部位的损伤。为查明异物和骨折情况，可拍摄正、侧位X线片，必要时拍摄定位片。

2.清创术是颌面部火器伤治疗的重要措施

清创术实施的早晚和质量，对创口愈合和并发症的预防都至关重要。

对火器性软组织伤，清创与普通创伤略有不同，原发伤道和挫伤区应重点清创，应清除部分可能坏死的组织，以防坏死后引起感染。创口应先处理口腔内侧深面，后处理口腔外侧表浅的创口。尤其要注意清除异物。创缘的修整比一般清创术应彻底些，对失去活力的组织要毫不犹豫地切除。对深部盲管伤应放置引流。如为爆炸伤，由于软组织创缘常有烧灼及震荡伤，应作定向缝合，局部用高渗盐水或呋喃西林液湿敷引流，待坏死组织分解脱落后，再作二次拉拢和延期缝合。过早作初期严密缝合反易促使感染扩展，创口裂开。

清创术后应用广谱抗生素以防止感染，同时加强护理，注意营养，促进创口顺利愈合，预防并发症的发生。为预防破伤风，对颌面部火器伤伤员都应常规注射破伤风抗毒素。

3.火器性颌骨骨折的处理特点

（1）碎骨片的处理

近年来由于抗生素的应用和植骨术的进展，在伤后24h内，将碎骨片取出，冲洗干净，浸泡于抗生素溶液中，在清创术后将碎骨片放回原处并固定，创口内放置抗生素，有可能再植成功。

骨质缺损不足1.5cm时，多可自行愈合而不需植骨。如缺损超过1.5cm，估计必须植骨时，则应将碎骨片及早去除，即使与软组织粘连的碎骨片也应去除。清创后封闭口腔，采用植骨加坚固内固定方法修复缺损。对选择性病例，也可在清创时立即采用吻合血管的骨移植修复缺损，由于血运丰富，移植成功较高。

（2）骨折线上牙齿的处理

火器性粉碎骨折线上的牙齿常为感染灶，使创口久不愈合，故应拔除；但如为线形骨折，牙齿不松动并无感染时，可不拔除。

（3）创口的关闭

应尽早将口内创口严密缝合，如创口边缘黏膜缺损，缝合有张力，则需从邻近部位转移黏膜修复缺损；然后处理口外创口。所有骨创面都不应暴露在外，而应以软组织覆盖，创口一般不作严密缝合，而只作部分缝合，用凡士林纱布松松填塞。少数线形创口，如初期处理比较彻底，口内创口完全关闭，则口外创口也可作严密缝合，但应在低位放置引流。

（4）复位与固定

由于火器性骨折多为粉碎性，甚至有骨缺损，多不适合做单颌固定。最常用的方法是带钩牙弓夹板或颌间牵引钉做颌间固定，借以恢复和保持良好的咬合关系。

对于非粉碎性颌骨骨折伤员，也可行骨间钛板内固定或金属丝结扎内固定。

如颏部有骨质缺损，下颌体向中线移位，可使用钛重建板桥接缺损；同时将后缩的颏舌肌、颏舌骨肌等用粗线缝合固定在重建板上以防止舌后坠。对于下颌骨缺损较大的伤员，如局部创口污染不严重，创口不通口腔，清创在6～8h内进行者，可使用钛网支架固定骨折断端，保持骨段位置，钛网内充填自体髂骨碎松质骨，也有望修复成功。

4.创口的中期处理

经过初期处理的创口，可能出现下述情况：

（1）伤后5～10d内创口已与口腔隔绝，软组织无化脓、坏死，外观清洁，肉芽组织新鲜，骨组织也无感染时，可做缝合，但缝合不可过密，同时应放置低位引流。

（2）创口虽已化脓，但渐趋好转，创口内又无死骨者，经多次换药可逐渐愈合。

（3）创口化脓，有死骨者，则需再次手术清创，去除死骨、坏死组织和感染的肉芽组织。手术时机最好在伤后25d以后，此时无活力的碎骨片可与软组织分离。有明显化脓的骨创时，应行妥善的固定，同时保持引流通畅。为促进创口愈合，可向创口内滴注抗生素溶液。

5.创口的晚期处理

大多数火器性颌骨损伤都要发生不同程度的化脓过程。经正确处理创口，可较快愈合，但如处理不及时或不彻底时，则可向坏的方向发展。骨质长期化脓感染，即形成火器性骨髓炎。火器性骨髓炎的主要病变是在异物或死骨周围形成化脓灶。有活力的大骨段一般不形成死骨，但可发生骨质疏松。因有引流口，常形成久不愈合的瘘管，可长达半年或1年以上。一旦发生了火器性骨髓炎，可在伤后6周手术清除感染灶。