颌面部损伤的原因很多，平时多为交通事故伤和工伤，还有日常生活和社会生活中的意外损伤等，战时则以火器伤为主。口腔颌面部损伤时，可能同时伴发其他部位的损伤和危及生命的并发症。在诊治过程中，应作全面检查，并迅速判断伤情，根据伤情的轻重缓急，妥善决定救治的先后步骤。口腔颌面部血运丰富，上接颅脑，下连颈部，为呼吸道和消化道起端。颌面部骨骼及腔窦较多，有牙附着于颌骨上，口内有舌；面部有表情肌及面神经；还有颞下颌关节和唾液腺；它们行使着表情、言语、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。了解这些解剖和生理的知识，有助于掌握口腔颌面部损伤的特点。

一、口腔颌面部软组织损伤

（一）口腔颌面部软组织损伤的分类

1.擦伤

皮肤与地面或粗糙物滑动摩擦产生的一种损伤，表面常有异物颗粒。外科处理应尽早清除创面的尘土颗粒。在局麻下先用肥皂液擦洗，然后用生理盐水冲洗，再用抗菌油纱和棉纱覆盖创面。如果损伤较浅，伤后不会留下明显的瘢痕。如果擦伤较深，则应缝合。

2.挫伤

挫伤是机体受钝器撞击或摔跌，皮下和深部组织遭受瞬间冲击、挤压，造成皮下组织水肿、血肿和肌纤维断裂的一种损伤。临床表现为局部组织肿胀、淤血。轻度挫伤无须特别处理，早期可采取局部冷敷，以减少组织肿胀和血肿形成。组织内血肿一般可自行吸收或消散。如血肿过大或已液化，可行局部穿刺或引流。

3.裂伤

锐器切割、刺、挫伤致组织裂开称为裂伤。裂伤临床表现为软组织裂开，有渗血或活动性出血，或有异物存留。此时应在止好活动性出血的前提下进行清创缝合术，清除异物，如发生导管和神经断裂，还应行吻合术。如无软组织缺损，对位缝合即可，如有缺损则应减张拉拢缝合，实在拉不上可采用周围局部瓣转移修复，如不可行则应尽量缝合和腔道相通的窗口，遗留创面覆盖敷料二期处理。

4.撕脱伤

撕脱伤是软组织撕裂并脱离机体的一种较严重的软组织损伤，常造成皮肤等组织缺损。如发辫或头发被卷入转动的机器中，造成的大块头皮，有时是连同面部皮肤的撕脱。缺损的创面多不规则，出血多、骨面裸露，剧烈疼痛。小的组织缺损可通过皮下潜行分离关闭伤口。如果创面较大，则可采用局部瓣或游离植皮的方法。

5.动物咬伤

动物咬伤常表现为多处不规则的撕裂、抓痕等，还可造成组织缺损。动物咬伤创面污染较重，在行清创时，要彻底清洗创面，缝合时不必过于严密，以利组织内渗出物引流。动物咬伤应常规行狂犬病疫苗注射。

（二）软组织清创缝合术

包括冲洗伤口、清理伤口和关闭伤口三个步骤。

1.局部麻醉

在行清创缝合术前，可在局部消毒下行局部浸润麻醉，有时也可行阻滞麻醉，如眶下神经麻醉。

2.冲洗伤口

冲洗伤口的目的是清除进入伤口内的细菌和异物，防止感染，促进伤口愈合。污染不重的可以生理盐水冲洗，对于污染较重的可先以过氧化氢溶液或其他清洗剂冲洗，然后以生理盐水大量冲洗。

3.清理伤口

常规消毒、铺巾。冲洗后的伤口内仍可残留沙砾、金属等异物，必须仔细检查，彻底清除。对于破碎的组织尽量保留，有明显坏死特征的组织则应剪除。清理伤口后可再次冲洗伤口。

4.关闭伤口

关闭伤口时应注意保证组织床清洁；彻底止血；消除死腔；沿皮肤张力线和自然皱褶扩大伤口；将移位的组织准确对位，分层缝合。

（三）特殊结构损伤的处理

1.唇损伤

对于较浅的损伤可以一层缝合，对于伤及肌层的较深的损伤可以分两层缝合。缝合时应注意唇缘轮廓线即红白唇交界处的正确衔接。唇组织缺损小于1／4 可直接拉拢缝合。如组织缺损较大，应采用交叉唇瓣或扇形瓣修复。

2.舌损伤

舌体血供丰富，组织脆嫩，缝合时应采用大针、粗线，大针距缝合，多带些组织。缝合时应尽量保证舌体的长度和活动度，应做纵向缝合。

3.颊部贯通伤

无组织缺损或缺损较少时可直接分层缝合。口腔黏膜无缺损而皮肤缺损较多时，应立即行皮瓣转移或游离植皮，或作定向拉拢缝合，遗留缺损二期整复。对于较大的全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜和皮肤相对缝合，消灭创面，遗留的洞型缺损，后期再行整复治疗。

4.腭损伤

软腭穿通伤应分别缝合鼻侧黏膜、肌肉和口腔侧黏膜。硬腭和鼻腔和上颌窦相通，可转移黏骨膜瓣封闭瘘口。不能立即修复者，可暂时做腭护板，二期手术修复。

5.腮腺导管损伤

腮腺及其导管断裂，如未妥当处理，可以导致唾液在组织内潴留或形成涎瘘。处理时应缝合导管，不够缝合时将导管改道到口腔黏膜别处。涎腺组织裂开时应严密缝合术后加压包扎。

6.面神经损伤

在行清创缝合术时，仔细检查面神经有无断裂，应尽量吻合断开的面神经分支，尤以颧支和下颌缘支重要。术后行功能训练。

二、口腔颌面部硬组织损伤

（一）牙外伤

牙外伤是指牙齿受外力导致的创伤，包括牙冠部折断、根部折断及牙脱位性损伤。详见本篇第七章第一节。

（二）牙槽骨骨折

牙槽骨骨折的表现为外伤后 𬌗 𬌗关系紊乱，临床检查可发现多个牙一齐移动，拍片可确诊。治疗：在复位牙槽骨骨折达到正常𬌗关系的前提下应用单颌牙弓夹板固定1个月左右。也可在牙弓夹板的基础上覆盖一层树脂起到加强固定的作用。

（三）颌骨骨折

颌骨骨折是外伤后引起的上颌骨或下颌骨发生的骨折。有外伤史，如骨折移位则临床表现为𬌗关系紊乱，开口受限；如骨折部位靠前可查及骨台阶、骨动度等。上颌骨骨折需要拍摄华氏位，如有条件最好拍CT 可以明确诊断。下颌骨骨折可以拍全景片明确诊断。颌骨骨折的治疗：门诊治疗，对于没有内固定技术条件者可行手法复位骨折至𬌗关系正常，然后上下颌栓结牙弓夹板，颌间橡皮筋牵引固定1个月，期间可以从口腔进流食。有内固定技术条件者可住院治疗。全麻下先上下颌结扎牙弓夹板，从口腔前庭沟切开至骨膜下，剥离骨膜，暴露骨折部位，撬松复位骨折颌间栓结至𬌗关系满意，然后行骨折坚固内固定。上颌骨应用微型钛板，下颌骨应用小型钛板。对于下颌骨升支和髁状突骨折则应从口外入路暴露骨折处，复位骨折并行坚固内固定。出院后1个月拆除牙弓夹板，𬌗关系不良者可试行颌间橡皮筋牵引治疗，但要定期复诊。

（四）颧骨、颧弓骨折

指颧骨或颧骨和颞骨联合的颧弓发生骨折。有外伤史，颧弓骨折可见局部血肿或水肿，患者开口受限，肿胀消失后可见局部塌陷畸形，拍颧弓轴位或CT可见颧弓骨折。颧骨骨折可见颧面部塌陷畸形，局部可有血肿，眼眶可出现淤血，开口受限，也可出现复视等症状。CT检查可明确诊断。对于单纯颧弓骨折，可以选择在门诊治疗，局麻下从口内上颌前庭沟相当于6的位置切开，不到骨膜，沿着上颌后下颌升支外侧钝性分离至骨折处，插入一宽骨膜剥离子置于骨折最低点下撬起复位，术中应检查患者开口度基本恢复正常，术后保护骨折处不受压3周。颧骨体骨折应选择住院治疗，移位不是很大者全麻下经上颌前庭沟入路从颧牙槽嵴后方撬动骨折块至外形和对侧对称，开口度恢复正常，然后在颧牙槽嵴处行坚固内固定。颧骨骨折移位较多者可行口内切口复位，但要附加眉弓和睑下缘切口暴露颧骨体颧额缝及眶下缘骨折处，补充行坚固内固定。出院后定期复查，颧部不受压。

（五）眼眶及鼻眶筛区骨折

眼眶骨折最常见的是眶底骨折，外力打击眼球，眼眶内压增高从而发生眶底爆裂性骨折。临床表现为眼球内陷、复视，有时眼球肌肉嵌顿致眼球运动时不能朝某一方向运动。有手术条件者可以住院治疗，经睑缘切口，暴露眶底，解除肌肉嵌顿，将陷入下方上颌窦的眶内组织复位，然后骨折处以钛网或其他材料衬垫。缝合睑缘切口时应小心防止睑外翻或睑内翻。出院后定期复查。没有治疗条件者可转至有条件的医院治疗。鼻眶筛区骨折指两侧眼眶内壁，前方鼻根部，上方筛骨所夹的区域即两眼之间的部分发生骨折，在受到正面强烈撞击后可发生。临床表现为眼眶淤血，内眦角圆钝，鼻根部塌陷等，面容改变较大。此处骨折一般较复杂，可以转至口腔专科医院治疗。

1.颌面部与颅脑相连，往往是颅脑颌面复合损伤，应首先查明有无颅脑损伤。在全身情况良好，生命体征比较平稳的情况下，再进行局部处理。

2.颌面部血运丰富，抗感染力强，损伤愈合快，伤后6～8小时是清创术的最好时期，在伤后24小时内，细菌繁殖尚未开始，是清创术的良好时期，甚至在伤后数日内清创仍能一期愈合。口腔颌面部损伤容易引起大量出血，因皮下组织疏松，存有潜在的筋膜间隙，闭合性损伤常形成血肿继发感染或纤维化后形成瘢痕畸形。

3.骨折移位、软组织水肿、血肿、血凝块、分泌物及各种异物存留或舌后坠等可阻塞呼吸道引起窒息。

4.自然腔、窦多，内存细菌侵入创口而感染，应尽早清创，关闭创口与腔、窦的通道。

5.严重功能障碍与颜面畸形，由于骨折片移位，使咬合关系紊乱；损伤面神经与三叉神经后，使面部表情与感觉障碍，语言困难；涎腺或导管破裂，造成涎瘘；组织器官错位或组织缺损，导致颜面畸形和进食困难。

口腔颌面部损伤伤员在首诊时可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等，应及时抢救或请相关科室协助抢救。

一、防治窒息

（一）原因

窒息（asphyxia）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两类。

1.阻塞性窒息（obstructive asphyxia）

（1）异物阻塞咽喉部：损伤后如口内有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等，均可堵塞咽喉部或上呼吸道造成窒息，尤其是昏迷伤员更易发生。

（2）组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向后下方移位，可堵塞咽腔，压迫舌根而引起窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，可使下颌骨前部向后下移位，引起舌后坠而阻塞呼吸道（图1）。

图1 组织移位致阻塞性窒息

（1）上颌骨骨折后软腭堵塞咽腔 （2）下颌骨骨折后舌后坠

（3）肿胀与血肿：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，进而压迫呼吸道引起窒息。

2.吸入性窒息（inspiratory asphyxia）

主要见于昏迷伤员，直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。

（二）临床表现

窒息的前驱症状为伤员的烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。严重时在呼吸时出现“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。如抢救不及时 ，随之发生脉搏减弱、加快、血压下降及瞳孔散大等危象以至死亡。

（三）急救

防治窒息的关键在于及早发现和及时处理，在窒息发生之前仔细观察并作出正确判断，如已出现呼吸困难，更应分秒必争，进行抢救。

1.阻塞性窒息的急救应根据阻塞的原因采取相应的急救措施（图2）。

图2 阻塞性窒息的急救

（1）伤员的体位 （2）将舌向前拉出 （3）悬吊上颌骨 （4）鼻腔内置通气导管

（1）及早清除口、鼻腔及咽喉部异物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物，保持呼吸道通畅。

（2）将后坠的舌牵出：可在舌尖后约2cm处用大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外，并使伤员的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，便于唾液或呕吐物的引流，彻底清除堵塞物，解除窒息。

（3）悬吊下坠的上颌骨骨块：当上颌骨折块下坠大，出血多，可能引起呼吸道阻塞或导致误吸时，在现场可临时采用筷子、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙位置，将上颌骨骨折块向上悬吊，并将两端固定于头部绷带上。有条件时，也可用手法将上颌骨骨折块向上托住，迅速用便携式电钻在梨状孔和颧牙槽嵴处骨折线的两侧钻孔，拧入钛颌间结扎钉，用金属丝作钉间结扎，使上颌骨骨折复位并起到止血作用。

（4）插入通气导管保持呼吸道通畅：对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的伤员，可经口插入通气导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当导管时，可用1-2根粗针头作环甲膜穿刺，随后改行气管切开术。如呼吸已停止，可紧急作环甲膜切开术进行复苏，随后改行常规气管切开术。

2.吸入性窒息的急救

应立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。这类伤员术后要特别注意防治肺部并发症。

环甲膜切开术（thyrocricotomy）系在环状软骨与甲状软骨间横行切开其膜状连接而进入声门下区的术式。此法只能作为紧急抢救患者的临时措施，不能长期代替气管切开。插管不宜超过48h。套管留置过久，常导致环状软骨软化，继发喉狭窄，故应在48h内行常规气管切开术后，缝合环甲膜切开创口。

【手术方法】

伤员取头后仰位，紧急情况下可不用麻醉，先摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，用手指夹持并固定该部位气管，然后沿环状软骨上缘，用尖刀横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜，以刀柄或撑开器撑开切口，先吸出呼吸道内的分泌物、血液，解除呼吸困难，随即插入气管套管或较硬的橡皮管，保持呼吸道通畅，气管套管应予以妥善固定，橡皮管可用大号别针穿过其外端，固定与皮肤上（图3），以免滑脱进入气管。

图3 环甲膜切开术

气管切开术（tracheotomy）是从颈部切开气管前壁，插入气管套管，以解除窒息的一种手术。

【区域解剖】

气管位于气管三角区正中，由马蹄形软骨环组成，软骨环后壁缺如，由软组织连接成完整的环形。颈部气管的浅面有皮肤、颈阔肌和颈筋膜覆盖。颈深筋膜浅面有连接两侧颈前静脉的横支跨越，损伤此横支可引起较多出血。遮盖气管两侧的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌由颈深筋膜中层包绕，在颈部中线连接成白线，此区血管很少，因此气管切开术应循白线切开，以便分开两肌群而显露气管前壁。在气管的第2～3软骨环处，有甲状腺峡部横越，此峡内有左右甲状腺上、下动脉终末支相吻合，切断后易引起出血。气管的两侧有颈总动脉和颈内静脉等重要血管，越接近胸骨上缘，这些大血管越靠近气管，因此在切开气管时，切口应保持正中位置，以免损伤重要血管。颈部气管上、下段的深浅不同，近环状软骨处最浅，极易摸到；胸骨上缘的气管则较深，一般不易摸到。颈部气管的深浅又与头的俯仰有密切关系，俯时深，后仰时浅，因此气管切开术时，应尽量将伤员的肩垫高并使头后仰。这些解剖特点对气管切开术的操作有实际指导意义。

【手术步骤】

1.体位

取仰卧位，肩部垫高，头部尽量后仰。使气管向前突出并保持正中位［图4（1）］。在有部分阻塞的情况下，头后仰可能会增加呼吸困难，故消毒铺巾时，可将头抬高，在手术开始时再将头后仰，但不宜过度，并迅速进行手术。

2.麻醉

自甲状软骨下至胸骨上缘，行中线局部浸润麻醉。

3.切口

在颈部正中摸清环状软骨，由环状软骨下方向胸骨切迹作4～5cm长皮肤切口，［图4（2）］。

4.显露气管

（1）分离舌骨下（颈前）肌群：切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，用皮肤拉钩向两侧对称性拉开切口，保持正中位置，此时可见到纵行的颈白线，然后用血管钳或组织剪自此插入。术者与助手交替钝性分离颈深筋膜中层，将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向两侧分开。此过程中应经常探摸气管前壁的位置 ，防止分离偏离气管；当颈部水肿或血肿压迫造成气管偏离中线时，更应注意分离方向。分离时如遇颈前静脉横支跨过，应予以切断、结扎并分离到两侧，避免出血〔图4（3）〕。注意在胸骨上缘不要向下分离太深，以免进入纵隔而造成气肿，也不要向两侧、下方作过多分离而损伤胸膜顶，造成气胸。

（2）处理甲状腺峡部：自中线分离开舌骨下肌群后，即可见甲状腺峡部覆盖于气管前壁。它的位置一般在第2～3气管环之前。多数情况下甲状腺峡部不宽，稍加分离后，可用器械或拉钩将其向上拉开，即可显露足够的气管前壁，以便切开［图4（4）］。如遇甲状腺峡部太宽或位置偏低，气管显露不佳，虽然也可以用力将其向上拉开，但切开气管后更换外管时，由于甲状腺峡部的回缩，有可能会遮盖气管切口而妨碍外套管的置换，甚至有发生窒息的危险。因此这种情况最好将甲状腺峡部在中线分离、切断并结扎，使气管前壁得到更好的显露。

（3）确认气管：气管前有气管前筋膜，此层不宜切开，以免产生纵隔气肿。透过筋膜可以隐约看到气管环，可用手指探摸加以确认，如有可疑，可用空针刺入气管，如有空气抽出，即可确认是气管。

（4）气管切开：在充分止血且视野清晰的情况下，用尖刀片（最好是弧形尖刀片），刀刃向上，自中线在相应的气管环下缘插入，由下向上，自内向外挑开第4、3气管环或第3、2气管环［图4（5）］。由于气管后壁缺少软骨环支持，咳嗽和呼吸时后壁可向前突出，因此在挑开气管环时，刀尖不宜过深，以免损伤气管后壁，甚至损伤食管。

气管切开后，常会引起剧烈咳嗽并有血液和分泌物喷出，此时应以气管撑开器或血管钳将气管切口撑开，迅速插入吸引管，将气管内的血液及分泌物吸净。

（5）插入及固定气管套管：根据气管大小选择好气管套管，成年人一般选用8～10mm内径的套管，小儿则选小直径的套管。插套管前，应拔去内管并放入管芯。然后一手以撑开器撑开气管切口，一手将套管顺弧形自气管切口插入气管内［图4（6）］，并迅速取出撑开器和管芯。如有分泌物和气流自套管口喷出，即证明套管已进入气管。也可以棉花丝放在套管口外，观察是否随呼吸飘动，如无气流进出，则表明未进入气管，应查明原因重插。插入气管套管后，将套管固定带绕至颈后部，打结并妥善固定；固定带的松紧以能插入一横指为宜，不能过松，以防套管滑出，亦不可过紧而造成颈部水肿。妥善固定气管套管后，插入套管内管。

（6）切口处理：切口如果不大，可不缝合，在创口周围松松填以油纱布即可。如切口长，可缝合1～2针，但不能缝合过紧，以减少皮下气肿和引流不畅。然后将无菌纱布剪开一半，夹绕着气管套管插入，垫于套管托和皮肤切口之间〔图4（7）〕。纱布要垫平，以免套管前端顶伤气管壁。

图4 气管切开术

（1）体位 （2）皮肤切口 （3）颈前静脉 （4）显露气管前壁（5）切开气管 （6）插入气管导管 （7）固定导管

【术后护理】

气管切开术后，要注意保持气管套管的清洁、通畅。每日定时取出内套管清洗并煮沸消毒。气管套管口可覆盖湿纱布，增加吸入空气的湿度。及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅。经常检查套管固定带的松紧。如发生皮下气肿，应拆除缝线，在气肿区外以宽胶布加压，以防止气体继续蔓延。

上呼吸道梗阻症状完全解除后，即可考虑拔管。拔管前先堵塞套管外口，经过24h观察无呼吸困难后，即可拔管。如有困难，可用先半堵管，再完全堵管的方法，逐渐过渡至24h无呼吸困难后，再行拔管。取出套管后，创口覆盖以油纱条及纱布，创口较大时，可用蝶形胶布拉拢粘贴，其外再覆盖纱布，一般5～7d后即可自行愈合。

二、止  血

出血的急救，应根据损伤的部位、出血的来源和程度（动脉、静脉或毛细血管）以及现场条件采用相应的止血方法。止血时，应根据出血部位，首先判断可能是什么血管损伤，是动脉出血还是静脉出血，一般动脉出血呈喷射状，血色鲜红，而静脉出血呈漫出状，血色较暗红。止血时还应结合伤员生命体征的观察，判断出血量，并及时补充血容量，纠正出血性休克。

（一）压迫止血

这是一种不确切而且临时的止血方法，对于较大血管的出血，还需要作进一步的处理。

1.指压止血法

是用手指压迫出血部位知名供应动脉的近心端，适用于出血较多的紧急情况，作为暂时性止血，然后再改用其他确定性方法作进一步止血。如在咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫面动脉；在耳屏前压迫颞浅动脉等。在口腔、咽部及颈部严重出血时，可直接压迫患侧颈总动脉：用拇指在胸锁乳突肌前缘、环状软骨平面将搏动的颈总动脉压闭至第6颈椎横突上（图5）。压迫颈总动脉时，持续时间一般不超过5min，也禁止双侧同时压迫，否则会导致脑缺血。

图5 指压止血法

（1）压迫颞浅动脉 （2）压迫颌外动脉 （3）压迫颈总动脉

2.包扎止血法

可用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血，或创面渗血。方法是先清理创面，将软组织复位，然后在损伤部位覆盖或填塞吸收性明胶海绵，覆盖多层纱布敷料，再用绷带行加压包扎。注意包扎的压力要合适，不要造成颏部皮肤过度受压缺血，也不要加重骨折块移位和影响呼吸道通畅（图6）。

3.填塞止血法

可用于开放性和洞穿性创口，也可用于窦腔出血。紧急情况时，可将纱布块填塞于创口内，再用绷带行加压包扎，常规填塞时可用碘仿纱条或油纱条。在颈部或口底创口填塞纱布时，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息。

图6 包扎止血法

（二）结扎止血

是常用而可靠的止血方法。如条件许可，对于创口内活跃出血的血管断端都应以血管钳夹住作结扎或缝扎止血。在战时或大批伤员等待的紧急情况下，可先以止血钳夹住血管断端，连同止血钳一起妥善包扎并后送伤员（图7）。口腔颌面部较严重的出血如局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉。

图7 钳夹止血包扎法

颈外动脉结扎术（ligation of external carotid artery）是口腔颌面外科常用手术之一。

【区域解剖】

颈动脉三角的前界为肩胛舌骨肌上腹，后界为胸锁乳突肌前缘。两肌向下交汇形成颈动脉三角的尖 ，二腹肌后腹形成颈动脉三角的底。在此三角内，颈总动脉在甲状软骨上缘平面的后方分为颈外动脉和颈内动脉。颈总动脉在分叉处较膨大的部分是颈动脉窦，含有压力感受器，它的后内壁上附有颈动脉体，含有化学感受器。

颈外动脉与颈内动脉分开后，在胸锁乳突肌前缘深面向上行，经过二腹肌和茎突舌骨肌的深面，然后穿过腮腺实质，行至下颌骨髁突颈部与外耳道之间时，分为颌内动脉和颞浅动脉两个终末支。在颈部，颈外动脉先在舌骨平面分出甲状腺上动脉，在相当于舌骨大角平面分出舌动脉，再向上分出面动脉、枕动脉等。颈外动脉浅面有二腹肌后腹、腮腺、舌下神经和面总静脉等，后面有颈内静脉。颈内动脉和颈内静脉之间有迷走神经通过。

颈内动脉位于颈外动脉的深面，先在其外侧，以后转向内侧，垂直上行，经颅底颈动脉管进入颅内。颈内动脉进入颅内才有分支，在颈部没有分支，这是与颈外动脉最明显的区别，也是颈外动脉结扎术的重要区分标志之一。

【手术步骤】

1.体位与麻醉

取仰卧位，垫肩并使头偏向健侧，使动脉位置接近表浅。麻醉采用局麻。

2.切口

一般采用的切口是自下颌角的平面起，沿胸锁乳突肌前缘作一长约5～6cm的皮肤纵切口。也有采用颈部横切口者。

3.显露颈外动脉

切开皮下组织、颈阔肌及筋膜，分离胸锁乳突肌前缘，用深部拉钩将胸锁乳突肌向外牵开，此时多可见面总静脉横越颈外动脉进入颈内静脉。为便于显露颈外动脉，避免面总静脉破裂出血，一般将面总静脉分离、结扎并切断。也可将其牵开而不切断。切口上部的二腹肌后腹和舌下神经可向上方牵开。在显露颈外动脉前，宜在颈血管鞘内注入少量1%普鲁卡因，以防止颈动脉窦反射。然后用血管钳仔细分开颈血管鞘，即可同时显露颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉分叉处。

4.鉴别颈外动脉与颈内动脉

结扎颈外动脉的主要危险是将颈内动脉误认为颈外动脉而结扎，造成伤员脑缺血、偏瘫，甚至死亡。所以，鉴别颈内、外动脉是手术的关键，不能疏忽大意。为避免误结扎的危险，应熟悉颈内、外动脉的位置和分支特点：①颈外动脉位于浅部前方，而颈内动脉位于深部后方；②在颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，而颈内动脉位于外侧；③两动脉有无分支是鉴别的重要方法，颈外动脉有多个分支，颈内动脉则没有分支。

5.结扎颈外动脉

颈外动脉结扎的部位一般在甲状腺上动脉和舌动脉之间，将颈外动脉分离出一段后，用弯血管钳带过7号丝线，准备结扎。在临结扎前，再作一次鉴别，将结扎线提起闭锁颈外动脉，同时触摸颞浅动脉的搏动，如无搏动，则证实是颈外动脉，此时即可结扎1～2道，最后分层缝合创口（图8）。

图8 颈外动脉结扎术

（三）药物止血

适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。常用的止血药物有各种中药止血粉、止血纱布、止血海绵等。使用时可将药物直接置于出血处，然后外加干纱布加压包扎。全身可辅助使用卡巴克洛（肾上腺色腙、安络血）、酚磺乙胺（止血敏）等药物。

三、抗 休 克

口腔颌面部损伤伤员发生休克者比例不大 ，常因伴发身体其他部位严重损伤而引起，是造成伤员死亡的重要原因之一。主要为创伤性休克和失血性休克两种。口腔颌面外科遇到的休克多为出血性休克。出血性休克的早期表现为：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白，此时一般血容量丢失在15%以下，机体可以代偿；但随着休克的发展，伤员常常意识淡漠，脉搏细速，脉压变小，四肢湿冷，尿少等表现，一旦出现收缩压下降，表明血容量丢失达到20%以上，是机体失代偿的表现。临床判断休克的主要指证包括：血压、脉搏、皮肤色泽与温度、尿量等，休克早期心率的变化是重要的指标，正常成人的心率上限如达到120次/min，结合四肢皮肤的变化，是早期诊断休克较可靠的指征。

抗休克治疗的目的是恢复组织灌流量。创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。对失血性休克则以补充有效血容量、彻底消除出血原因，制止血容量继续丢失为根本措施。对休克早期或处于代偿期伤员，应迅速建立输液通道，快速补充血容量，可输入晶体液和胶体液，成人首剂量一般为2000ml（小儿20ml/kg），在此初步处理的基础上，观察血压和全身状况变化，再作进一步处理。如能在30min内纠正低血压，使血压达到80mmHg以上，伤员常有较好预后。中度休克者则以输全血为主，适当补充其他液体，第1h可输血1000ml，然后根据伤员的临床表现、对失血量的估计和血细胞比容等，调整补充其他液体。对于血压低于9.3kPa的重度休克伤员，要在10～30min内快速输入全血1500ml，以后根据需要调整输血、补液的量和速度。

四、伴发颅脑损伤的急救

由于口腔颌面部邻近颅脑，因此，常常伴发颅脑创伤。根据最新调查结果显示，颌面伤最常见的伴发伤是颅脑损伤，占40%。如果处理不当或不及时，可能危及伤员生命或导致严重并发症。颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨及颅底骨折和脑脊液漏等。脑震荡是头面部外伤后即刻发生的短暂性意识障碍 ，是轻度的脑损伤；口腔颌面外科医师最常见的情况是颅内血肿，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿及颅后窝血肿。其次是颅骨及前颅底骨折。

作为首诊专科医师，正确处理这种损伤的关键在于对伤情的全面判断，充分估计并判断颅脑损伤的可能性，而不是急于进行专科手术。

对伤情较重并伴有昏迷的伤员，应重点了解伤员昏迷的时间及昏迷期间有无清醒及再昏迷的病史，如果出现昏迷-清醒-再昏迷的情况，则提示有颅内血肿的可能。有些伤员刚就诊时并不一定出现昏迷，而是在就诊过程中逐渐出现昏迷，这提示可能存在亚急性颅内血肿，因此对于损伤部位在颌面部，特别是面中部的伤员，观察24～72h对于避免颅脑并发症是必要的。严密观察其神智、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化，瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度，如一侧瞳孔变大，并伴有意识障碍，常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。如出现典型的“两慢一高”的库欣（Cushing）综合征，即血压升高、脉搏徐缓有力、呼吸慢而深时，表明存在急性颅内血肿的可能。上述情况存在时或诊断困难时，应及时拍摄CT或MRI以了解颅脑损伤的情况，必要时会同神经外科医师共同诊治，待颅脑伤情平稳后再处理颌面伤。

颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。对于昏迷的伤员，要特别注意保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息的发生，必要时作气管切开术，随时清除呼吸道的血液或分泌物。对烦躁不安的伤员，可给予适量镇静剂，但禁用吗啡，以免抑制呼吸，影响对瞳孔变化的观察以及引起呕吐，使颅内压增高等。对于有脑水肿、颅内压增高的伤员应给予脱水治疗，常用20%甘露醇，快速静脉滴住，每次剂量250ml，每6～12h一次。可同时使用利尿剂与激素。如长时间使用脱水剂和利尿剂，应同时补钾，适当补钠，防止电解质紊乱。每日补液量应控制在1500～2000ml以内，加用地塞米松5～10mg。如昏迷后一度意识清醒或好转，随后又转入嗜睡、昏迷，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、脉搏变慢，血压升高时，则是硬脑膜外血肿的典型表现，应立即请神经外科医生会诊，经CT检查确诊后行开颅减压。

在抢救颅脑伤的同时，颌面部伤可作简单包扎处理，昏迷的伤员严禁作颌间结扎固定。

五、防治感染

口腔颌面部损伤的创口常被细菌和尘土等污染，易导致感染而增加损伤的复杂性和严重性。颌面部战伤的感染率更高，约为20%。因此，防治感染是初期救治中的重要问题。其中最重要的手段之一是尽早清创，一般颌面伤感染的发生率低于其他部位，因此清创时间没有其他部位伤要求6～8h内进行那样严格，有条件时应尽早进行清创缝合术，无条件时应将创口包扎，防止外界细菌继续污染。伤后应及早使用广谱抗生素，特别是对颌面部火器伤，伤后3h使用可以推迟感染发生的时间，提高组织愈合的能力。平时伤多以被动免疫为主，如注射破伤风抗毒素预防破伤风，动物咬伤后要注意发生狂犬病的可能，并预防性注射狂犬病疫苗。

六、口腔颌面部损伤严重度评分法

创伤严重度评分是指以量化和权重处理的伤员生理指标或诊断名称等作为参数，经数学计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案总称。创伤严重度评分具有多方面的意义，在现场，它有助于快速判断伤情轻重，进行必要的急救处理，决定是否需要转送和途中的继续观察治疗。在医院内，它根据客观检查结果进一步决定治疗方案。它能提供大量评分数据，可对相同原因造成的不同严重程度的损伤或不同原因损伤所致多系统损害进行比较研究，可判断预后，总结提高抢救质量。此外，在临床治疗过程中，病例是可贵的资源，要达到资源共享，必须有统一的评分标准，否则，无法共享资源，也无法进行对比，更不能与国际接轨。

创伤严重度评分主要分为院前评分和院内评分两种。由于专科医师所接受的创伤伤员往往不是首诊，因此了解院内评分法对专科医师是十分必要的。

（一）简明损伤定级法（abbreviated injury scale，AIS）

AIS是国际公认的院内评分系统，它是用简单数字来表示损伤级别和比较损伤严重程度的方法。它的评分原则是以解剖学为依据，故有别于以生理参数进行损伤分级的方法，伤员的每一种损伤只有一个AIS评分。此外，AIS只评定伤情本身而不评定损伤造成的后果，其目的是使AIS成为评价损伤严重度的方法，而不是评价损伤造成的功能损害或残废。

AIS采用数字编码，以利于计算机处理，它将人体分为九个区域进行编码，采用六位数字表示。对每一处的损伤根据严重程度分为6级：AIS为1时表明属轻度损伤；2为中度；3为较重；4为严重；5为危重；6为最危重，存活可能性极小。

（二）损伤严重度评分法（injury severity score，ISS）

ISS是根据AIS评分而来，其先决条件是要有准确的AIS评分。是目前世界上使用广泛的评分系统。ISS的计算是将人体划分为六个部分，分别为：①头或颈部伤（包括颅骨和颈椎）；②面部伤（包括口、鼻、耳、眼和颌骨骨折）；③胸部伤（包括胸内脏器和膈肌、肋骨和胸椎）；④腹部或骨盆内脏器伤（包括腰椎）；⑤四肢或骨盆伤（包括肩胛骨但除外脊柱）；⑥体表伤（包括发生于任何部位的体表撕裂伤、挫伤、擦伤和烧伤）。

在计算ISS时，将全身六个分区中损伤最严重的三个分区中各取一个最高AIS，求得各自的平方并予以相加，即为损伤严重度的评分（ISS值）。如损伤仅为二个或一个区域，计算时亦只取最大AIS的平方。ISS的分数范围为1～75。75分值只可在两种情况下出现，即有三个不同区域AIS均达到5的损伤，或有一个AIS达到6的最危重的损伤，ISS值就可达75。

在进行ISS评分时，应对伤员的全部损伤无遗漏地逐个进行编码，不能因计算或进行ISS评分不需要那些较轻的伤而放弃。对所有因损伤严重程度不明而定为AIS9的均不可在ISS法中计算。一般把ISS＞15和＞20作为判断严重创伤的分界线，多数认为ISS＞15应视为严重伤，如果ISS＞20者，死亡率则明显增加。

ISS在使用中也暴露出其缺点，如ISS在身体分区中每一分区只能计算一处最高的AIS值，假如腹部脏器有一个AIS为5，而其他几处脏器伤即使都是AIS为5，亦只能计算一处，两者ISS值均为25，但显然其严重性和死亡率是不同的。这是ISS法的主要缺点，需要在使用中不断完善。

（三）口腔颌面部创伤的损伤严重度评分

在全身各处创伤中，口腔颌面部损伤占有相当比例。有大宗创伤病例调查结果表明，颌面部损伤的发生率为34%，而在各类交通事故中，颌面部损伤的发生率可高达80%，因此，加强颌面创伤评分工作以及将AIS-ISS应用于颌面创伤研究领域是十分必要的。

在AIS评分中，目前使用的是AIS-90版，有关颌面部创伤涉及的各种解剖结构均有较为详细的损伤编码，这使得对颌面部创伤进行评分成为可能；但在专科使用中存在明显不足，包括即将使用的AIS-2000版中。口腔颌面部创伤的评分必须将其造成的功能损害考虑进去，才能区分损伤的严重程度。如颧骨线形骨折，不需要手术治疗，而严重的颧骨骨折可造成面部塌陷、复视以及张口受限，必须手术治疗，但它们的AIS评分却是相同的；AIS将上颌骨和下颌骨均作为单一结构进行编码，导致无法区分单部位骨折和多部位骨折的差异、单侧骨折和双侧骨折差异，这在比较损伤严重度时是明显不够的。

ISS也存在身体同一部位只能取一个最高AIS计算的缺点，无法反映出颌面部单发骨折和多发骨折在损伤严重度方面的差异。为此，提出了改进的评价颌面部多发损伤严重度的方法（revised Injury severity score，RISS），改进后的RISS法，以AIS-90或AIS-2000为基础，在不改变原ISS与AIS函数关系的前提下，对口腔颌面部多发伤伤员计算所有口腔颌面部解剖部位的AIS值。RISS的计算方法如下：RISS＝A₁²+ A₂ + A₃ +…+ A_n（A_n为单个解剖部位的AIS分值）。将上述方法应用于临床并同ISS法比较显示，RISS可以准确、合理地反映口腔颌面部各种损伤的严重程度，可以在专科医院中使用。但还需要在使用中不断完善。

七、包扎和后送

（一）包扎

包扎的作用有：①压迫止血；②暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位；③保护并缩小创口，减少污染或唾液外流。

头面部创口常用的包扎方法有：单眼包扎法，四尾带包扎法和十字绷带包扎法（图9）。目前出现的一些新型创面敷料和包扎材料也可选用。但无论采用何种包扎法，都应注意包扎松紧度适当，不要压迫颈部以免影响呼吸，十字绷带包扎时颏部不要过紧，以免皮肤血液循环不良，引起水疱。

图9 常用的包扎法

（1）十字绷带交叉包扎法 （2）四尾带包扎法

（二）运送

运送伤员时应注意保持呼吸道通畅。昏迷伤员可采用俯卧位，额部垫高，使其口鼻悬空，有利于唾液外流和防止舌后坠。一般伤员可采取侧卧位或头偏向一侧，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部（图10）。后送途中，应随时观察伤情变化，防止窒息和休克的发生。搬动可疑颈椎损伤的伤员时，应多人同时搬运，一人稳定头部并加以牵引，其他人以协调的力量将伤员平直整体移动，抬到担架上。颈部应放置小枕，头部两侧加以固定，防止头部的摆动。

图10

（1）颌面部伤员后送时的体位 （2）伴颈椎骨折的双人搬运法