口腔颌面部损伤（oral and maxillofacial injuries）平时多因工伤、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所致，战争时期则以火器伤为主。随着汽车和交通事业的飞速发展，交通事故伤已成为平时口腔颌面伤的主要损伤原因，根据国内外近十余年口腔颌面创伤伤因调查结果，交通事故所占比例已经达到60%。从近几次局部战争的战伤统计资料表明，随着战争中大量使用高速小口径武器和高能爆炸性武器，使得口腔颌面部战伤的发生率有逐渐随战事增加而增加的趋势，在全身部位伤中，口腔颌面战伤的发生率已升至15%以上。

在诊治口腔颌面部损伤时，要注意可能伴发的其他部位损伤和危及生命的并发症。对患者应作全面检查，并迅速作出伤情判断，根据其轻重缓急，决定救治的先后步骤，优先处理危及患者生命的部位伤。

在救治口腔颌面损伤时应注意多处伤、多发伤、复合伤等几个概念：“多处伤（multiple site injuries）”是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的损伤，如面部多处软组织伤、下颌骨两处以上的骨折、全面部骨折（panfacial fractures）等。“多发伤（associated injuries）”是指除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑伤、胸腹伤或四肢伤等。“复合伤（combined injuries）”则是指两个或两个以上的不同致伤因素引起的创伤，如撞击伤与烧伤或与辐射伤并存。口腔颌面部血液循环丰富，上接颅脑，下连颈部，是呼吸道和消化道起端。口腔颌面部骨骼及腔窦较多，有牙附着于颌骨上，口内则含有舌；面部有表情肌和面神经；还有颞下颌关节和唾液腺。它们行使着表情、语言、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。了解这些解剖和生理的知识，有助于掌握和理解口腔颌面部损伤的特点。

1.口腔颌面部血液循环丰富在损伤时的利与弊

由于血液循环丰富，伤后出血较多，容易形成血肿；组织水肿反应快而重，如口底、舌根或下颌下等部位损伤，可因水肿、血肿压迫而影响呼吸道通畅，甚至引起窒息。另一方面，由于血运丰富，组织抗感染与再生修复能力较强，创口易于愈合。因此，清创术中应尽量保留组织，减少缺损，争取初期缝合。

2.牙在损伤时的利与弊

口腔颌面部损伤时常伴有牙损伤。尤其在火器伤时，被击碎的牙碎片还可向邻近组织内飞溅，造成“二次弹片伤”，并可将附着于牙上的结石和细菌等带入深部组织，引起创口感染。颌骨骨折线上的龋坏牙有时可导致骨断端感染，影响骨折愈合。另一方面，牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一，而恢复正常的咬合关系又是治疗颌骨骨折的重要指标。在治疗牙及牙槽骨或颌骨骨折时，常需利用牙或牙列作结扎固定的基牙，是颌间牵引固定的重要基础。

3.易并发颅脑损伤

口腔颌面部上接颅脑，遭受撞击力后容易传导到颅脑，因此，上颌骨或面中1/3部位损伤容易并发颅脑损伤，包括脑震荡、颅内血肿、脑挫伤和颅底骨折等。其主要临床特征是伤后有昏迷史。颅底骨折时可伴有脑脊液从鼻孔或外耳道流出。

4.有时伴有颈部伤

颌面部下连颈部，为大血管和颈椎所在。下颌骨损伤容易并发颈部伤，要注意有无颈部血肿、颈椎损伤或高位截瘫。颈部钝器伤及颈部大血管时，有时可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动静脉瘘。

5.易发生窒息

口腔颌面部位于呼吸道上端，损伤时可因组织移位、肿胀及舌后坠、血凝块和分泌物的堵塞而影响呼吸或发生窒息。救治患者时应首先注意保持呼吸道的通畅，防止窒息。

6.影响进食和口腔卫生

口腔是消化道入口，损伤后或由于治疗需要作颌间牵引时可能会影响张口、咀嚼、语言或吞咽功能，妨碍正常进食。需要选用适当的食品和喂食方法，以维持患者的营养，进食后应注意清洗口腔，注意口腔卫生，预防创口感染。

7.易发生感染

口腔颌面部腔窦多，有口腔、鼻腔、鼻窦、上颌窦及眼眶等。这些腔窦内存在着大量细菌，如与创口相通，则易发生感染。在清创处理时应尽早关闭与这些腔窦相通的创口，以减少感染的机会。

8.可伴有其他解剖结构的损伤

口腔颌面部有唾液腺、面神经及三叉神经分布，如腮腺受损，可并发涎瘘；如损伤面神经，可发生面瘫；颧骨颧弓骨折可引起眼球和视神经损伤；而三叉神经损伤时则可在相应分布区域出现麻木感。

9.面部畸形

颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，可能造成患者严重的心理伤害，治疗时应尽早恢复其外形和功能，减少畸形的发生。

口腔颌面部损伤患者在首诊时可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等，应及时抢救或请相关科室协助抢救。

一、防治窒息

（一）窒息的原因

窒息（asphyxia）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两类。

1.阻塞性窒息（obstructive asphyxia）

（1）异物阻塞咽喉部：损伤后如口内有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等，均可堵塞咽喉部或上呼吸道造成窒息，尤其是昏迷患者更易发生。

（2）组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向后下方移位，可堵塞咽腔，压迫舌根而引起窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，可使下颌骨前部向后下移位，引起舌后坠而阻塞呼吸道（图1）。

（3）肿胀与血肿：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，进而压迫呼吸道引起窒息。

2.吸入性窒息（inspiratory asphyxia）

主要见于昏迷患者，直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。

（二）窒息的临床表现

窒息的前驱症状为患者的烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。严重时在呼吸时出现“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。如抢救不及时，随之发生脉搏减弱、加快、血压下降及瞳孔散大等危象以致死亡。

图1组织移位致阻塞性窒息

A.上颌骨骨折后软腭堵塞咽腔 B.下颌骨骨折后舌后坠

引自：口腔颌面外科学（第8版）.第1版.ISBN:978-7-117-29388-4.主编:张志愿

（三）窒息的急救处理

防治窒息的关键在于及早发现和及时处理，在窒息发生之前仔细观察并作出正确判断，如已出现呼吸困难，更应分秒必争，进行抢救。

1.阻塞性窒息的急救

应根据阻塞的原因采取相应的急救措施。

图2阻塞性窒息的急救

A.将舌向前拉出 B.悬吊上颌骨

引自：口腔颌面外科学（第8版）.第1版.ISBN:978-7-117-29388-4.主编:张志愿

（1）及早清除口、鼻腔及咽喉部异物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物，保持呼吸道通畅。

（2）将后坠的舌牵出：可在舌尖后约2cm处用大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外，并使患者的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，便于唾液或呕吐物的引流，彻底清除堵塞物，解除窒息（图2A）。

（3）悬吊下坠的上颌骨骨块：当上颌骨折块下坠大，出血多，可能引起呼吸道阻塞或导致误吸时，在现场可临时采用筷子、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙位置，将上颌骨骨折块向上悬吊，并将两端固定于头部绷带上。有条件时，也可用手法将上颌骨骨折块向上托住，迅速用便携式电钻在梨状孔和颧牙槽嵴处骨折线的两侧钻孔，拧入颌间结扎钛钉，用金属丝作钉间结扎，使上颌骨骨折复位并起到止血作用（图2B）。

（4）插入通气导管保持呼吸道通畅：对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的患者，可经口插入通气导管，或置入气管导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当导管时，可用1~2根粗针头作环甲膜穿刺，随后改行气管切开术。如呼吸已停止，可紧急作环甲膜切开术进行复苏，随后改行常规气管切开术。

2.吸入性窒息的急救

应立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。这类患者术后要特别注意防治肺部并发症。

环甲膜切开术

环甲膜切开术（thyrocricotomy）系在环状软骨与甲状软骨间横行切开其膜状连接而进入声门下区的术式。此法只能作为紧急抢救患者的临时措施，不能长期代替气管切开。插管不宜超过48小时。套管留置过久，常导致环状软骨软化，继发喉狭窄，故应在48小时内行常规气管切开术后，缝合环甲膜切开创口。

【手术方法】

患者取头后仰位，紧急情况下可不用麻醉，先摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，用手指夹持并固定该部位气管，然后沿环状软骨上缘，用尖刀横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜，以刀柄或撑开器撑开切口，先吸出呼吸道内的分泌物、血液，解除呼吸困难，随即插入气管套管或较硬的橡皮管，保持呼吸道通畅，气管套管应予以妥善固定，橡皮管可用缝合或妥善的方法固定于皮肤上（图3），以免滑脱或进入气管。

图3环甲膜切开术

引自：口腔颌面外科学（第8版）.第1版.ISBN:978-7-117-29388-4.主编:张志愿

气管切开术

气管切开术（tracheotomy）是从颈部切开气管前壁，插入气管套管，以解除窒息的一种手术。

【区域解剖】

具体见二维码ER7-1。

文档ER7-1气管切开术相关的区域解剖

【手术步骤】

1.体位

取仰卧位，肩部垫高，头部尽量后仰。使气管向前突出并保持正中位（图4A）。在有部分阻塞的情况下，头后仰可能会增加呼吸困难，故消毒铺巾时，可将头抬高，在手术开始时再将头后仰，但不宜过度，并迅速进行手术。

2.麻醉

自甲状软骨下至胸骨上缘，行中线局部浸润麻醉。

3.切口

在颈部正中摸清环状软骨，由环状软骨下方向胸骨切迹作4~5cm长皮肤切口，（图4B）。

4.显露气管

（1）分离舌骨下（颈前）肌群：切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，用皮肤拉钩向两侧对称性拉开切口，保持正中位置，此时可见到纵行的颈白线，然后用血管钳或组织剪自此插入。术者与助手交替钝性分离颈深筋膜中层，将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向两侧分开。此过程中应经常探摸气管前壁的位置，防止分离偏离气管；当颈部水肿或血肿压迫造成气管偏离中线时，更应注意分离方向。分离时如遇颈前静脉横支跨过，应予以切断、结扎并分离到两侧，避免出血（图4C）。注意在胸骨上缘不要向下分离太深，以免进入纵隔而造成气肿，也不要向两侧、下方作过多分离而损伤胸膜顶，造成气胸。

图4气管切开术

A.体位 B.皮肤切口（在两侧舌骨下肌群之间插入拉钩后，向两侧牵拉暴露图C和图D）C.颈前静脉 D.显露气管前壁 E.切开气管 F.插入气管导管 G.固定导管

引自：口腔颌面外科学（第8版）.第1版.ISBN:978-7-117-29388-4.主编:张志愿

（2）处理甲状腺峡部：自中线分离开舌骨下肌群后，即可见甲状腺峡部覆盖于气管前壁。它的位置一般在第2~3气管环之前。多数情况下甲状腺峡部不宽，稍加分离后，可用拉钩将其向上拉开，即可显露足够的气管前壁，以便切开（图4D）。如遇甲状腺峡部太宽或位置偏低，气管显露不佳，虽然也可以用力将其向上拉开，但切开气管后插入外管时，由于甲状腺峡部的回缩，有可能会遮盖气管切口而妨碍外套管插入，甚至有发生窒息的危险。因此，对于这种情况最好先作气管切开，解除呼吸道梗阻后可将甲状腺峡部在中线分离、切断并结扎，便于外套管插入和术后内套管更换。

（3）确认气管：透过筋膜可以隐约看到气管环，可用手指探摸加以确认，如有可疑，可用空针刺入气管，如有空气抽出，即可确认是气管。

（4）气管切开：在充分止血且视野清晰的情况下，用尖刀片（最好是弧形尖刀片），刀刃向上，自中线在相应的气管环下缘插入，由下向上，自内向外挑开第4、3气管环或第3、2气管环（图4E）。由于气管后壁缺少软骨环支持，咳嗽和呼吸时后壁可向前突出，因此在挑开气管环时，刀尖不宜过深，以免损伤气管后壁，甚至损伤食管。

气管切开后，常会引起剧烈咳嗽并有血液和分泌物喷出，此时应以气管撑开器或血管钳将气管切口撑开，迅速插入吸引管，将气管内的血液及分泌物吸净。

（5）插入及固定气管套管：根据气管大小选择好气管套管，成年人一般选用8~10mm内径的套管，小儿则选小直径的套管。插套管前，应拔去内管并放入管芯。然后一手以撑开器撑开气管切口，一手将套管顺弧形自气管切口插入气管内（图4F），并迅速取出撑开器和管芯。如有分泌物和气流自套管口喷出，即证明套管已进入气管。也可以棉花丝放在套管口外，观察是否随呼吸飘动，如无气流进出，则表明未进入气管，应查明原因重插。插入气管套管后，将套管固定带绕至颈后部，打结并妥善固定；固定带的松紧以能插入一横指为宜，不能过松，以防套管滑出，亦不可过紧而造成颈部水肿。妥善固定气管套管后，插入套管内管。

（6）切口处理：切口如果不大，可不缝合，在创口周围松松的填以油纱布即可。如切口长，可缝合1~2针，但不能缝合过紧，以减少皮下气肿和引流不畅。然后将无菌纱布剪开一半，夹绕着气管套管插入，垫于套管托和皮肤切口之间（图4G）。纱布要垫平，以免套管前端顶伤气管壁。

【术后护理】

气管切开术后，要注意保持气管套管的清洁、通畅。定时清洗或更换内套管。气管套管口可覆盖湿纱布，增加吸入空气的湿度。及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅。经常检查套管固定带的松紧。如发生皮下气肿，应拆除缝线，在气肿区外以宽胶布加压，以防止气体继续蔓延。

上呼吸道梗阻症状完全解除后，即可考虑拔管。针对传统的金属套管，拔管前先堵塞套管外口，经过24小时观察无呼吸困难后，即可拔管。如有困难，可用先半堵管，再完全堵管的方法，逐渐过渡至24小时无呼吸困难后，再行拔管。取出套管后，创口覆盖以油纱条及纱布，创口较大时，可用蝶形胶布拉拢粘贴，其外再覆盖纱布，一般5~7天后即可自行愈合。