英文名称 ：periimplant disease

种植体存活（survival）是指在接受评价时种植体仍然存在于植入部位，无论其是否有任何不良症状、体征或有过不良问题的病史，无论其是否行使功能。这显然不是成功的种植体。从临床角度看，“种植成功”可被定义为：任何种植体支持的修复体其最初的治疗计划得以实现，没有任何并发症，所植入的所有种植体仍然稳定并无问题地行使功能，没有任何副作用，种植体周围的软、硬组织健康，患者和临床医师都对结果满意。其中包括对种植体周围软、硬组织的健康要求。

Albreksson等于1986年曾提出种植义齿成功的标准，包括：①动度：临床检查单个种植体无动度；②X线片：种植体周围无透射影区；③骨吸收程度：种植体植入后第一年内，骨吸收应小于2mm，此后的吸收应小于每年0.2mm；④无并发症：种植后无持续性和不可逆的下颌管、上颌窦、鼻底组织的损伤、疼痛、感染、麻木，无感觉异常症状。这一标准对种植体周围组织健康的要求更加具体。

1995年，中华医学杂志社在珠海召开的种植义齿研讨会上提出的标准包括：①功能好；②无麻木、疼痛等不适症状；③自我感觉良好；④种植体周围无X线透射区，水平骨吸收不超过1/3，种植体不松动；⑤种植体周黏膜炎可控制；⑥不存在与种植体相关的感染；⑦对邻牙支持组织无损害；⑧美观；⑨咀嚼效率达70%。

种植失败可发生于种植体植入的早期或发生于种植体的支持结构已建立并已行使功能之后的晚期。早期种植失败是种植时损害或妨碍了骨结合的发生，晚期失败则是某些情况导致以前稳定和适当行使功能的种植体丧失了骨结合，晚期失败通常是感染和（或）过载所致。

种植体周围组织疾病（periimplant disease）是发生于种植体周围软、硬组织的炎症损害，包括仅累及软组织的可逆的种植体周围黏膜炎（periimplant mucositis）和不仅累积软组织还累及深层支持种植体的牙槽骨、造成骨吸收的种植体周围炎（periimplantitis）。后者如不及时治疗，将导致持续的骨吸收和种植体-骨界面原有的结合分离（disintegration），最终使种植体松动、脱落。种植体周围炎是影响牙种植远期效果、导致种植体失败的主要原因之一。

目前认为种植体周围组织疾病的主要致病因素是种植体上的菌斑微生物和负载过重，宿主易感因素亦是不可忽略的极其重要的因素。此外，其他的一些因素也对种植体周围疾病变的发生起到促进作用。

（一）种植体上的菌斑微生物

大多数学者认为，种植体周围疾病与牙周疾病类似，菌斑聚集是导致疾病的始动因素。证据是：①在对人类的实验中，种植体上菌斑形成可引起种植体周围黏膜炎；②成功与失败种植体的微生物菌丛质和量明显不同；③丝线结扎造成牙周致病菌定植后，可诱导种植体周围骨吸收；④用抗生素治疗能明显改善种植体周围炎患者的临床症状；⑤保持口腔卫生和控制菌斑能有效地消除或减轻种植体周围组织的炎症。因此，口腔卫生不佳是种植体周围炎的重要危险因素。

种植体周围疾病菌斑生物膜的特点：种植体周健康部位的菌斑内主要含G⁺需氧或兼性厌氧球菌及非能动菌。当软/硬组织存在炎症病损时，种植体周的菌斑主要由G^-厌氧菌、产黑色素厌氧菌及螺旋体等组成。种植体周探诊深度大于6mm时，可培养菌的总量比健康部位增多20倍，其中厌氧菌明显增多，能动菌占总菌量的50%。其菌斑生物膜结构与龈下菌斑生物膜结构相似。

部分缺牙患者与无牙 𬌗 𬌗患者的种植体周菌斑组成有所不同。前者菌斑中常见牙龈卟啉单胞菌（Pg）、螺旋体等牙周致病菌。而无牙 𬌗 𬌗患者的菌斑组成更接近健康牙周的菌斑，主要含中间普氏菌（Pi）、具核梭杆菌（Fn）等机会致病菌，而很少发现牙龈卟啉单胞菌（Pg）和螺旋体。这表明部分缺牙患者口内残留的天然牙的牙周袋可作为致病菌的贮库（reservoir），使致病菌传播并定植于种植体周，引发炎症反应。然而，最近的研究采用qPCR扩增法检测细菌，则发现全口拔牙并不能消除牙周致病菌，而是细菌数量明显减少，原因在于拔牙后唾液、舌背、扁桃体和口腔其他黏膜表面均可存留细菌。20世纪80～90年代，文献报告无牙 𬌗 𬌗患者似乎无Pg和Aa的检出，其原因可能是当时采用细菌培养的方法，细菌量过少难以培养和分离存活。因此，患者口腔内其他自然牙的牙周状况会对种植体周的健康产生影响，未经治疗的牙周炎患者种植体的失败率高，故施行种植修复前必须彻底治疗口腔中存留牙的牙周炎，在牙周感染控制后再进行种植修复。对于全口牙因牙周炎拔除的患者，一方面要考虑口腔其他部位可能有牙周致病菌的残留，另一方面也要关注种植体植入后的种植体周组织的健康维护，因为牙周炎的易感者也将是种植体周围炎的易感者。

（二）生物力学负载过重

咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素。它导致种植体-骨界面产生微小骨折，形成垂直骨吸收，继而有上皮和结缔组织向根方增殖移行，包绕种植体。软组织移行速度取决于种植体负载大小和叠加的细菌感染程度。负载过重并同时伴有细菌感染时，疾病进展会大大加速。

可能导致种植体生物力学过载的因素如下：

1. 𬌗 𬌗关系

义齿接触关系不正常，使种植体承受过大的侧向力。

2.义齿固位

上部结构固位差易造成种植体损伤。

3.种植体数目

种植体数目越多，每个基牙上承受的力相对减少。

4.义齿设计

在种植体义齿设计中，如设计成单端桥，桥体长度越大，末端种植体上分布的应力越大。

5.种植体位置

种植体的排列位置异常，不容易把人工牙排列在中性区， 𬌗 𬌗力的方向与种植体长轴不一致，且义齿难于获得共同就位道，还可能受到杠杆作用力，造成应力在种植体上不均匀分布。

6.上、下颌骨关系异常

这类患者很难获得理想的咬合关系。

7.种植体周围无牙周膜，缺乏本体感受器

种植体周围组织对受力和位移的感觉较迟钝，不能对过度的和方向不适当的受力通过反射弧途径有效地“自身保护”，更增加了受创伤的机会。此外，当邻牙在受到同样较大咬合力时，由于有牙周膜的存在会有一定程度的下沉，而种植体为骨结合，只能有极微小的下沉，如果修复时没有考虑到这一点，就会使种植体承受过大 𬌗 𬌗力，从而带来创伤。

（三）其他影响因素

1.牙周炎病史 种植体周围炎在有牙周炎并经牙周治疗的患者中的发生率要高于非牙周炎患者，不言而喻，患牙周炎而未经牙周治疗的患者其种植体周围炎的发生率会更高。对种植体观察10年以上的文献报道显示，经过牙周治疗的牙周炎患者在种植后种植体周围炎的发生率为16%～28.6%，而相应的非牙周炎患者的发生率仅为2.2%～5.8%，尽管牙周炎患者在经过牙周治疗后才进行种植治疗，其发生种植体周围炎的比例仍显著高于非牙周炎者。因此，牙周炎病史被认为是种植体周围炎的危险因素。

2.种植义齿类型 ①二阶段式种植体在愈合期完全埋植黏膜下，不易感染牙周致病菌；②义齿上部结构为覆盖义齿时，易于清除菌斑，固定义齿难以控制菌斑；③义齿龈面外形设计不合理或未充分抛光，都会促使菌斑聚集。

3.种植体表面 种植体的表面对骨结合具有明显的影响，粗糙表面形成更大面积的骨结合。然而，一旦种植体周的感染到达种植体的粗糙表面，则很难清除。因此，种植体周围炎在粗糙面的发展速度更快、更显著。

4.手术技术和术后处理 手术时温度过高或创伤过大都可导致骨坏死，最终形成纤维组织包绕种植体，细菌和毒素易侵入，诱发种植体周围组织病变。术后未保持口腔卫生或缝线撕脱也可能引起感染。植入的部位不当及骨量不足也易导致失败。

5.骨的质和量 骨的质和量影响着种植体的骨结合。下颌骨的骨皮质较厚，且骨小梁也致密，初期稳定性和后期的骨结合较好，而上颌骨的骨密度往往不如下颌骨，初期稳定性和后期的骨结合也往往不如下颌骨。

6.软组织附着类型 只要维持良好的口腔卫生，即使种植体周围为非角化的牙槽黏膜也能保证软组织健康，但如果种植体周围黏膜反复发炎，可采用膜龈手术形成附着龈，利于口腔卫生的维护。

7.生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等也与种植体周围组织疾病的发生发展有一定关系。

8.吸烟 是影响种植体周围骨丧失的一个重要因素。有研究显示，吸烟者种植体边缘骨的年吸收量大于非吸烟者，如果吸烟者的口腔卫生状况不佳，其骨吸收更多。若吸烟者在种植术前后戒烟，牙槽骨的吸收较不戒烟者减少。如果早期种植体周围炎患者在接受治疗时能同时戒烟，治疗效果和预后会明显改善，而继续吸烟者的种植体周围组织仍可能进一步破坏。有牙周炎病史并且吸烟的患者发生种植体周围骨吸收的风险高于有牙周炎病史但不吸烟的患者。

9.酗酒（alcohol consumption） 是近年来被认识到的一个种植体周围炎的危险因素。

10.患者的全身健康状况 如果患者患有糖尿病等全身系统性疾病，会影响种植体的愈合，并可能影响种植体周围组织对菌斑微生物等刺激因素的反应。

医师对种植体周围炎的及时检查、诊断、预防和治疗起主导作用。种植体周围组织疾病必须早发现、早诊断、早治疗，才能及时阻断炎症进展，保留种植体。种植体周检查的内容包括：

1.口腔卫生状况

需检查存留牙及种植义齿表面（如义齿软组织面、金属支架及义齿盖嵴部与种植体颈之间的间隙、种植体基台连接处）的菌斑和牙石量。

为了评价和记录种植体周的菌斑情况，Mombelli等提出了改良菌斑指数（modified plaque index，mPLI），具体指标如下：0=无菌斑；1=探针尖轻划种植体表面可发现菌斑；2=肉眼可见菌斑；3=大量软垢。

2.种植体周黏膜的检查

观察黏膜是否充血肿胀，软组织有无增生，有无溢脓和瘘管形成，如有条件还可检测龈沟液量或流速。

种植体周围感染病变中会含有大量白细胞，且有胶原破坏、组织坏死，这一过程会导致脓液形成、溢出和瘘管形成，因此，如果出现溢脓和瘘管，一定有活动性的组织破坏，提示必须进行治疗。

图1 种植体周围炎

上：为探诊前（A）、探诊后（B）的临床图片和X线片（C），可见有深的种植体周袋和种植体周骨吸收（孟焕新医师提供）；下：临床照片见种植体周大量溢脓，探诊出血，种周袋达10mm以上，种植体松动，X线片显示骨吸收已达整个种植体长度（王晶医师提供）

3.探诊检查

探查种植体周袋的探诊深度、附着丧失量和有无探诊出血。

过去曾认为围绕种植体探诊可能损伤种植体周黏膜封闭，因此在临床上没有常规实施。然而，Etter（2002）的实验表明种植体周标准化探诊（0.25N）后5天黏膜封闭完全再形成，于是使用普通牙周探针轻压力探诊（0.25N）方法被推荐用于评估种植体周组织。目前并没有证据表明探针的材质（金属与塑料）或设计对种植体周探诊的影响有何不同（Heitz- Mayfield，2008）。但是，探诊时如果压力过大，黏膜与种植体表面的附着会被机械损伤，黏膜向侧方和根方移位，探针尖端会终止于接近牙槽骨的水平。

在健康和黏膜炎的部位，用轻力探诊，探针尖端位于结合上皮的根方水平，探诊深度应≤4mm。但应注意，袋深受到植入部位黏膜骨膜厚度的影响，尤其是在骨水平和骨下种植时探诊深度会加深。在种植体周围炎部位，探针将穿过上皮的根方，到达炎症病变的底部，几乎接近骨嵴，探诊深度增加。探诊深度加深往往是种植体周围炎导致骨吸收的最早出现的临床表征。

种植体周围软组织如果存在炎症，探诊后会有出血。为了评价种植体周围软组织探诊后出血情况，Mombelli等提出了改良龈沟出血指数（modified sulcus bleeding index，mSBI）。

改良龈沟出血指数（mSBI）具体指标为：0=沿种植体周围软组织边缘探诊后无出血；1=探诊后有分散的点状出血；2=探诊后出血在沟内呈线状；3=重度或自发出血。

轻探诊出血是诊断种植体周围疾病（黏膜炎和种植体周围炎）的有效指标。Lang等的实验研究显示健康的种植体周位点无探诊出血，黏膜炎的BOP达67%，种植体周围炎高达91%（Lang，1994）。BOP可用于预测种植体周围炎患者进行性附着丧失，Jepsen等以1mm作为探诊附着丧失的阈值来判断，6个月后，基线时6%探诊出血位点（19%种植体）和28%的患者发生了附着丧失。因此，无探诊出血可视为种植体周状况稳定的指标。另一项研究显示，在2年以上的牙周维护期内复查，探诊出血次数超过1/2以上的位点疾病有了进展。

探诊出血和探诊深度仍是目前诊断种植体周围组织健康状况的较敏感的指标。

4.种植体及基台表面的检查

主要检查有无菌斑、牙石沉积于表面，尤其是基台的连接处。

5.上部结构 𬌗 𬌗关系的检查

理想的咬合关系应是有稳定的正中 𬌗 𬌗，前伸及侧方运动时无 𬌗 𬌗干扰。可用咬合纸或蜡片检查有无 𬌗 𬌗干扰、侧向力及过大的咬合力导致生物力学负载过重。

6. X线检查

术后每年都应拍X线片（根尖片或曲面体层片），并在出现种植体周围炎症状时，及时拍片，以检查种植体周围骨吸收水平及骨结合情况。

在种植体使用第一年后平均每年骨吸收少于0.2mm，是最初提出的种植体成功的主要标准之一，这一成功标准已受到质疑。最近的纵向研究已证实，牙槽骨丧失在维护良好的患者几乎不存在或非常小。

种植体周围骨的水平吸收往往进展比较慢，较易控制。垂直吸收常形成深袋，在较短时间内造成种植体松动脱落。X线片上还能观察种植体-骨界面的骨结合情况，如两者之间出现透射影，说明有纤维组织介入，是晚期种植体周围炎的表现，常伴有种植体松动，预示种植体失败。

7.种植体松动度的检查

通过触诊或叩诊可检查种植体松动度，方法简便但不敏感，一旦出现临床可见的松动，表明炎症已完全破坏骨结合，往往无法治疗，只能拔除失败的种植体。80年代，出现了Periotest动度检测仪，通过PTV值（periotest values）量化种植体动度3%的变化，利于早期发现种植体周围炎，了解骨结合率的变化。Periotest还能查出有无生物力学负载过重的情况。

通过上述检查，可获得患者种植体周围组织的状况，从而得出诊断。

1.适应证的选择及术前处理

牙周炎症未得到控制、病变持续进展或有重度牙周炎病史的牙周炎患者，不宜实施种植修复治疗。一般患者种植前应戒烟、酒等不良习惯，常规治疗邻牙及口内其他天然牙已有的牙周炎，保持良好的口腔卫生，并定期复查。

2.种植体及其上部结构的设计

种植体材料、表面形态、上部结构软组织面设计都应利于菌斑控制；种植体数目、位置、排列、上部义齿的咬合关系都应利于均匀分散力、尽量减少种植体承受的侧向力和扭力。

3.外科手术操作

术前预防性应用抗生素。手术中严格无菌操作，动作精细、轻柔，减少对组织的机械创伤和热损伤。种植体植入的深度要考虑生物学宽度。

4.种植后的牙周维护

①种植外科术后数周内用含漱液清洁术区和口腔，植骨术者服用抗生素。②定期复诊：义齿戴入后1、3、6个月复诊，一年内无异常者每半年到一年复诊一次，全面细致地检查软、硬组织及上部义齿，每年摄一次X线片，必要时作微生物检查，及时发现感染的早期征象。③定期洁治：每半年到一年做一次洁治，彻底清理种植体及天然牙表面的菌斑、牙石。④保持良好的口腔卫生：这对维护种植体周组织健康非常重要，应反复向患者宣教。可采用软毛、圆头牙刷及只含少量磨料的牙膏，以免刷牙时损伤种植体表面。还可选用种植体周专用的牙线和电动牙刷清洁邻面。清洁时最重要的部位是种植体颈及周围软组织。⑤抗菌药物含漱或龈下冲洗：患者除采用刷牙等机械方法清除菌斑，也可选用适当的药物如0.12%氯己定含漱或龈下冲洗。