（一）多胎妊娠

1.双卵与单卵双胎妊娠同时增加

多胎妊娠中双卵双胎的发生与人种、遗传、年龄、产次等有关，也与促排卵药物和辅助生殖技术的使用有关，因此ART首先明显增加了双卵双胎妊娠的比率。而单卵双胎的比例一般在0.42%左右，既往认为不受上述这些因素影响。Derom对1978—1985年间127 837次分娩中的972例双胎和31例三胎进行调查，发现促排卵后妊娠的单卵双胎的发生率是1.2%，而自然周期妊娠的单卵双胎比率依然是0.45%。Blickstein I等利用Brith Human Fertilization and Embryology Authority数据，对1991—1998年间68所机构实施的15 644个辅助生殖技术治疗周期进行了研究，发现其中仅移植一个胚胎的有7 832周期，分娩1 104周期，双胎分娩20例，三胎分娩3例，获得单卵双胎和单卵三胎的妊娠率是2.08%（23/1 104），远远高于以往的数据。导致ART中单卵双胎比率增加的原因尚不明确，Alikani M等认为，促排卵以后使透明带局部坚硬，胚胎在做“8”字形扭曲孵出透明带时，内细胞团等被变得坚硬的透明带切割而分裂，形成单卵双胎。Sheiner E等报道囊胚移植的单卵双胎发生率是22.2%，非囊胚移植是1.47%，其他多家报道与其结果也相似，所以一般认为囊胚培养和移植会增加单卵双胎的发生率。目前认为单纯的人工辅助孵化、常规体外受精、卵胞质内单精子注射受精等发生单卵双胎的比率与Derom报道的促排卵治疗后单卵双胎概率基本相同。辅助生殖技术中单卵双胎的增加，意味着单绒毛膜性单卵双胎的增加，围生期的风险性也令人担忧地增加了。

2.高序多胎妊娠中的单卵多胎妊娠

当今ART推崇单个胚胎移植，或者最多只移植2个胚胎，如果出现胚胎≥3个的高序多胎妊娠，可能是的单卵三胎妊娠、单卵双胎与单卵单胎组合的三胎妊娠、单卵双胎与单卵双胎组合的四胎妊娠等多种类型。随着ART医生对多胎妊娠认识的深入，在妊娠早期逐渐常规开展多胎妊娠的膜性超声诊断，正如上述Blickstein等报道的那样，现在对于ART产生的高序多胎妊娠类型已经越来越清晰。含有单卵双胎或单卵三胎的高序多胎妊娠给减胎手术等治疗带来困难，其围生期预后也更加复杂。

3.罕见的单绒毛膜性双卵双胎

2003年美国发现1例单绒毛膜双卵双胎（monochorionic dizygotic twins，MCDZ-T），见表1第1例。之后美国和日本又有数例报道。这些病例的共同特点是均为ART治疗后妊娠，均在妊娠早中期经超声和/或分娩时病理组织学确诊为单绒毛膜双胎，每对新生儿性别都不同，每对新生儿中均有1个新生儿的血细胞染色体核型呈46，XX/46，XY的嵌合体，但皮肤纤维细胞染色体核型却呈非嵌合体，多数利用了PCR-STR技术进行基因STR多型性解析，证明两胎儿来自不同的受精卵。由于都是不同性别的双胎儿，所以是否可认为还应该有相同性别的病例，或者是否可认为相同性别的病例可能并不发病，目前尚不清楚。双卵单绒毛膜双胎发生机制不明，由于至今所发现的病例都是辅助生殖技术后妊娠，因此推测可能是胚胎培养、人工辅助孵化、囊胚移植等使胚胎容易黏附或融合，胚胎移植等原因使两个胚胎过分靠近，所以在着床前胚胎外层组织融合，形成单绒毛膜双卵双胎。自然状况下，只有单卵双胎可以形成单绒毛膜双胎，由于有胎盘间血管吻合，双胎输血综合征风险升高。幸运的是，由于单卵双胎的两个胎儿之间存在性别、血型、遗传特性方面的同一性，所以并没有更复杂、更长远的问题。MCDZ-T由于也是单绒毛膜双胎，有胎盘间血管吻合，也可发生双胎输血综合征。特别是，造血干细胞在胚胎形成的早期，即可由供血儿向受血儿移行，因此，在受血儿的骨髓中会移植入供血儿的造血干细胞，假如两个胎儿性别不同，就会出现血细胞嵌合体（confined blood-cell chimera），呈46，XX/46，XY。如果基因型混乱发生于ABO血型基因上，就会影响ABO血型的判断。人类的此种现象在出生后能否长期化、终身化，还不明了。

表1单绒毛膜双卵双胎的chi XX/XY新生儿的报道

注：ICSI：卵胞质内单精子注射；AH：人工辅助孵化；LSP：妊娠早期黄体支持；Chi XX/XY：46，XX/46，XY嵌合体。

4.其他问题

双胎之一完全性葡萄胎（a twin pregnancy consisting of a complete mole and coexisting fetus，CMCF）发生十分罕见，为1/22 000~1/1 000 000。但随着促排卵药物和辅助生殖技术的广泛应用，增加了多胎妊娠的发生率，也增加了CMCF的机会。CMCF实际为双卵双胎妊娠，其中之一为完全性葡萄胎，另一为正常胎儿，细胞遗传学分析提示葡萄胎和正常胎儿均为二倍体。CMCF发展为持续性滋养细胞疾病（persistent trophoblastic disease，PTD）的概率是15%~20%。Sebire等对77例患者研究发现，在妊娠早期终止妊娠患者中PTD概率是16%，在中、晚期终止妊娠患者中是17%。其中的正常胎儿如果核型正常，存活率较高，在孕28周以后可以达到69%。Sebire等的上述研究发现，77例CMCF中24例患者选择终止妊娠，53例继续妊娠患者中，2例（4%）因在妊娠16~18周发生严重妊娠高血压综合征而终止妊娠，23例（44%）于妊娠15~23周自然流产，28例（53%）胎儿存活到妊娠24周以后，其中7例（25%）于妊娠25周自然分娩，8例（28%）在妊娠32周前分娩，平均妊娠周数是35周（25~41周）。双胎之一完全性葡萄胎导致hCG超高水平，可呈现与卵巢过度刺激综合征相同又不同的临床表现，加之正常胎儿及胎囊挤压完全性葡萄胎组织，超声影像学检查往往将之误认为宫腔内积血，因此应注意鉴别，以免延误治疗。

宫内妊娠合并异位妊娠在自然妊娠时的发生率仅为1/5 000~1/15 000，在ART时可高达1.2%。虽然宫内妊娠合并异位妊娠并不是传统意义上的多胎妊娠，但是在临床处理中也需要考虑宫内胎儿的保护和预后，与多胎妊娠相同，也被视为辅助生殖技术中多胎妊娠的一个问题。

（二）异位妊娠

自然妊娠发生的异位妊娠率为1%左右，ART周期中异位妊娠发生率是自然妊娠的2~5倍，其中因输卵管因素行ART的患者发生异位妊娠风险更高。

【ART过程中发生异位妊娠的危险因素】

1.输卵管病变

输卵管病变是行ART治疗患者发生异位妊娠的最重要原因，发生病变的输卵管上皮受到损害，导致输卵管腔狭窄和纤毛脱落，胚胎被移入子宫后可到达输卵管，但可能会由于病变的输卵管阻碍其返回宫腔，导致异位妊娠。输卵管积水也是异位妊娠的高危因素，积水逆流冲刷，干扰胚胎正常种植过程；积水导致输卵管管腔增大，胚胎易进入；积水内有毒物质损伤内膜容受性，胚胎游走于输卵管种植。

2.输卵管手术史

一侧输卵管切除的患者，对侧发生异位妊娠的概率大于无手术史的患者和双侧输卵管切除术后的患者；双侧输卵管切除术后的患者也可能发生宫角妊娠或输卵管间质部妊娠。因此，切除输卵管的手术应尽量完全切除输卵管，不要有残余部位。

3.胚胎质量不佳

不能及时种植于子宫内膜，而游走到输卵管。

4.子宫内膜容受性差

子宫内膜厚度、形态异常，不适合胚胎种植，胚胎游走到输卵管种植。

5.促排卵药物使用

超生理水平的雌孕激素及两者的不协调性，降低子宫内膜容受性，导致输卵管蠕动强度、频率、方向改变。

6.移植多枚胚胎

增加了胚胎种植于输卵管的概率。

【诊断】

胚胎移植史、腹腔及阴道流血表现、腹部压痛及宫颈举痛等体征，结合血β-hCG和超声结果诊断。移植后2周血β-hCG值低，且无隔天翻倍；移植后3~4周经阴道超声检查，宫内未见孕囊，附件区见混合型回声区，或附件区见妊娠囊或见原始心管搏动。值得注意的是，由于辅助生殖技术常多胚胎移植，应警惕宫内外同时发生妊娠，超声检查发现宫内妊娠囊后，认真地扫查附件区是非常必要的。

【预防】

1.提升胚胎移植的技术，如选择在超声引导下进行胚胎移植；避免刺激子宫引起宫缩；控制胚胎释放位置于宫腔中部；避免放置移植液过多、注液压力过高等。

2.IVF术前积极处理输卵管积水，严重积水术前行输卵管近端结扎术、输卵管切除术，反复发作积水者，行抗感染治疗。

3.囊胚移植更符合胚胎发育及输送的生理时间，更易于种植于子宫内膜；个体化进行选择性单囊胚移植是未来的趋势。

4.其他 胚胎移植术后卧床时间长短与异位妊娠发生率无相关性；移植第2天或第3天胚胎与异位妊娠发生率无相关性。

【治疗】

治疗方式与自然异位妊娠相似，包含手术治疗和非手术治疗，根据具体病情选择合适的治疗方法，但原则上尽量以手术治疗为主。

（三）流产

辅助生殖技术的流产发生率高达5%~20%。所以，IVF前应仔细查找流产相关原因，尽量避免流产发生。

【原因】

1.首要因素为年龄，研究提示早孕期流产率与年龄有明显相关。随着年龄增加，卵母细胞数量减少，质量下降，染色体非整倍体发生率增加；年龄增加，子宫内膜对性激素反应有不同程度下降，内膜容受性下降。男方年龄≥40岁也是一个重要危险因素，这可能与精子质量下降有关。

2.既往流产史可作为预测流产的重要指标。先前任何原因引起的流产史都可能会增加ART治疗相关的流产率。有资料显示：ART治疗后流产的患者，超过20%在ART治疗前有过流产史；有1次流产史者，其ART治疗后流产率为20%；2次流产史，ART治疗后流产率为26%；3次流产史，ART治疗后流产率为34%。

3.其他因素 如感染因素（支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染）、内分泌紊乱（多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗）、免疫异常（抗磷脂抗体阳性）、胚胎发育潜能不良、凝血功能异常等也是导致流产的相关因素。

【预防】

查找并处理既往流产原因；改善内分泌环境：适时应用胰岛素增敏剂、在COH周期避免过高E₂水平；减少不必要的宫腔操作；加强黄体支持；改善胚胎培养环境、提高胚胎质量；必要时应用PGT技术等。

（四）产科并发症

辅助生殖技术是否引起母体的妊娠并发症，包括前置胎盘、子痫前期和胎盘早剥等的发生率增加，目前尚无定论。近年来，已有多项研究指出，ART治疗后的妊娠，不管是单胎妊娠，还是双胎妊娠，与自然妊娠的单胎或者双胎妊娠比较，产前出血、前置胎盘、妊娠期高血压、胎盘早剥的发生率均明显增加。这可能与辅助生殖过程中的一些操作和药物应用有关。如卵泡监测和胚胎移植过程中存在阴道和宫颈操作；配子和胚胎均经历体外培养阶段，妊娠和绒毛膜发育起始于体外培养，这种胎盘早期的发育环境改变和本身异常发育会导致这些胎盘相关性并发症的发生率增高；孕早期超过生理剂量的雌激素内环境可能对胎儿和胎盘产生不良影响。此外，还有观点提出ART妊娠发生产前和产后出血的概率增加，其发生与超促排卵、子宫内膜异位症、激素应用等因素相关，因此推测胚胎种植前后子宫内环境的改变是引起后期妊娠并发症的关键因素。虽然也存在一些相反的观点和认识，但是加强对ART孕妇的孕期监测和管理十分必要。