（一）多胎妊娠

1.多胎妊娠的膜性与卵性

双胎妊娠的膜性和卵性决定了不尽相同的围生期结局，也是高序多胎妊娠的不同组合类型的基础。但是，双胎妊娠的膜性与卵性却是个极易混淆的问题，1987年，英国有一个以妇产科和小儿科医生为对象的著名调查，结果发现，能够正确理解双胎妊娠的膜性和卵性关系的调查对象竟不足20%。所谓双胎的膜性是指双胎的绒毛膜腔和羊膜腔的组成形式，所谓双胎的卵性是指双胎形成于单卵受精还是双卵受精的胚胎。双卵分别受精的是双卵双胎，形成双绒毛膜腔双羊膜腔，胎儿性别可以相同也可以不同；单卵受精后分裂成两个胚胎的是单卵双胎，根据胚胎分裂的时期不同可以形成双绒毛膜腔双羊膜腔（与双卵双胎相同）、或单绒毛膜腔双羊膜腔、或单绒毛膜腔单羊膜腔的三种形式，胎儿的性别是相同的。100%的单绒毛膜性双胎（单卵性双胎）的胎盘间存在血管吻合，只在数量上有差异，这是双胎输血综合征等双胎胎儿特殊并发症及高围生期死亡率的主要病理生理基础。

2.多胎妊娠的膜性诊断

现在，利用阴道B超，在妊娠4周末～5周末，可见到和计数胎囊，也就是绒毛膜腔，但羊膜腔尚无法确认；在妊娠6周以后，可见到和计数胎芽、胎心搏动，并判断与胎囊的关系，但羊膜腔往往还是无法明确；在妊娠8周以后，可以清楚地观察到和计数羊膜腔、卵黄囊。所以，在妊娠6～12周利用阴式B超，可以做出明确的早期膜性诊断，诊断出单绒毛膜性双胎妊娠、双绒毛膜性双胎妊娠以及高序多胎妊娠的各种组合类型。

（1）单绒毛膜双胎的早期诊断

目前在ART中尚无相应的策略可减少或杜绝单卵双胎妊娠（甚至单卵三胎）的发生，是一个亟待突破的课题。目前只能强调在ART治疗后的妊娠早期，作为胎儿诊断的第一步，生殖医学医师必须完成多胎妊娠类型的膜性诊断，筛查出单绒毛膜双胎妊娠。如果在妊娠早期观察到两个胎囊和各自所属的各一个卵黄囊与各一个胎儿，可以诊断为双绒毛膜双羊膜，如图1所示；如果观察到一个胎囊中有两个羊膜腔、两个卵黄囊、两个胎儿，可以诊断为单绒毛膜双羊膜，如图2所示；如果观察到一个胎囊及一个羊膜腔中有两个胎儿，可以诊断为单绒毛膜单羊膜。此诊断标准也适用于鉴别高序多胎妊娠的各种组合类型。

图1 两个胎囊 双绒毛膜双羊膜性

图2 一个胎囊中两个羊膜腔———单绒毛膜双羊膜双胎

（2）单绒毛膜双卵双胎的诊断

此类病例非常罕见，但是可能应该通过以下步骤做出最终诊断。①膜性诊断：包括妊娠早期的超声检查和分娩后胎盘胎膜的病理组织学检查，以确认为单绒毛膜型双胎；②卵性诊断：如果性别相同，利用口腔黏膜细胞或皮肤细胞的DNA进行基因STR多型性解析，以确认双卵双胎儿；③确认新生儿血细胞的染色体是chi XX/XY；④确认新生儿皮肤细胞的染色体正常，非chi XX/XY，且性染色体与生殖器性别一致。

（二）异位妊娠

自然妊娠发生的异位妊娠率为1.9%，而IVF妊娠周期异位妊娠发生率为2.1%～9.4%。

1.发生异位妊娠的危险因素

（1）输卵管积水：逆流冲刷，干扰胚胎正常种植过程；积水导致输卵管腔增大，胚胎易进入；积水内有毒物质损伤内膜容受性，胚胎游走于输卵管种植；积水合并感染，损伤内膜容受性，胚胎游走于输卵管种植。

（2）输卵管手术史，使进入输卵管的胚胎无法回到宫腔。

（3）胚胎质量不佳，不能及时种植于子宫内膜，而游走到输卵管。

（4）子宫内膜厚度、形态异常，不适合胚胎种植，胚胎游走到输卵管种植。

（5）促排卵药物使用：超生理水平的雌孕激素及二者的不协调性，导致输卵管蠕动强度、频率、方向改变；同时，超生理水平的雌孕激素及二者的不协调性，降低子宫内膜容受性。

（6）移植多个胚胎，增加了胚胎种植于输卵管的概率。

2.诊断

胚胎移植史、移植后2周血hCG值低，且无对数增长。移植后3～4周经阴道超声检查，宫内未见孕囊，附件区见混合型回声区，或附件区见妊娠囊或见原始心管搏动。值得注意的是，由于辅助生殖技术常多胚胎移植，应警惕宫内外同时发生妊娠，超声检查发现宫内妊娠囊后，认真地扫查附件区是非常必要的。

3.预防

（1）提升胚胎移植的技术，如选择在超声引导下进行胚胎移植；避免刺激子宫引起宫缩；控制胚胎释放位置于宫腔中部；避免放置移植液过多、注液压力过高等。

（2）IVF术前积极处理输卵管积水，严重积水术前行输卵管近端结扎术、输卵管切除术，反复发作积水者，行抗感染治疗。

（3）囊胚移植更符合胚胎发育及输送的生理时间，更易于种植于子宫内膜。

（4）胚胎移植术后卧床时间长短与异位妊娠发生率无相关性；移植第2天或第3天胚胎与异位妊娠发生率无相关性。

4.治疗

 腹腔镜下输卵管切除术、药物保守治疗、开腹输卵管切除术等。

（三）流产

辅助生殖技术的流产发生率高达5%～20%。所以，IVF前应仔细查找流产相关原因，尽量避免流产发生。

1.原因

 首要因素为年龄。随着年龄增加，卵母细胞数量减少，质量下降，染色体异常发生率增加；年龄增加，子宫内膜对性激素反应有不同程度下降，内膜容受性下降。男方年龄≥40岁也是一个重要危险因素，这可能与精子质量下降有关。

既往流产史可作为预测流产的重要指标。有资料显示：有1次流产史者，其IVF流产率为20%；2次流产史，IVF流产率为26%；3次流产史，IVF流产率为34%。

其他因素：支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染、多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗、胚胎质量差、子宫内膜异位症、抗磷脂抗体阳性、凝血功能异常等也是导致流产的相关因素。

2.预防

 查找并处理既往流产原因；改善内分泌环境：胰岛素增敏剂、控制性超排卵周期避免过高E₂水平；减少不必要的宫腔操作；黄体酮联合雌激素黄体支持；改善胚胎培养环境、提高胚胎质量等。

（四）产科并发症

辅助生殖技术是否引起母体的妊娠并发症，包括前置胎盘、先兆子痫和胎盘早剥等的发生率增加，目前尚无定论。但近年来，已有多项研究指出，不管是IVF单胎，还是IVF双胎，与自然妊娠的单胎或者双胎比较，产前出血、前置胎盘、妊娠期高血压、胎盘早剥的发生率均明显增加。这可能与辅助生殖过程中的一些操作有关。如胚胎移植过程中存在较多的阴道和宫颈操作；精卵细胞和胚胎均经历体外培养阶段，妊娠和绒毛膜发育起始于体外培养，这种胎盘早期的发育环境改变和本身异常发育会导致这些胎盘相关性并发症的发生率增高。最近，也有观点提出ART妊娠发生产前和产后出血的几率增加，其发生与超促排卵、子宫内膜异位症、激素应用等因素相关，因此推测胚胎种植前后子宫内环境的改变是引起后期妊娠并发症的关键因素。虽然也存在一些相反的观点和认识，但是加强对ART孕妇的孕期监测和管理十分必要。

（五）卵巢肿瘤

近年来，已有流行病学调查及临床资料分析结果显示，卵巢肿瘤的发生可能与促排卵药物的使用有关。1982年 Bamford首次报道了与促排卵有关的浸润性卵巢上皮癌，此后一些流行病学调查也发现使用诱导排卵药物的不孕妇女与非不孕妇女相比，发生浸润性卵巢癌和交界性卵巢肿瘤的机会均增加，也有报道促排卵药物的使用仅明显增加卵巢交界性肿瘤的发生率，不明显增加浸润性卵巢癌的发生。但是，是不孕症本身还是不孕治疗导致卵巢肿瘤的发生目前尚无定论。也有很多学者提出，不孕可能是卵巢肿瘤发生的独立危险因素，而促排卵药物的使用与卵巢肿瘤的发生无明显相关性。一些流行病学研究表明促排卵药物的使用与侵袭性卵巢癌的发生无明显相关性。因此，迄今为止，我们还不能得出一个明确的结论，不孕症本身主要涉及排卵障碍性疾病所导致的不孕，还是不孕治疗过程中的促排卵药物的应用可能促进卵巢肿瘤的发生？或者两者无明显的相关性？

94%卵巢癌起源于卵巢的表面上皮，卵巢癌患者通常具有以下特点：平均妊娠次数较少，不孕妇女发病率较高，未产妇卵巢恶性肿瘤发病率约为已生育妇女的1.3～2.5倍，不孕症患者为已生育或未分娩妇女的1.8～6.5倍。妊娠可能保护妇女免患卵巢癌，每次妊娠使卵巢癌发生的危险减少10%。产后母乳喂养妇女可获得最大的保护作用。产次增加与卵巢癌发生呈负相关。口服避孕药对卵巢癌的发生具有保护作用。上述特点揭示了不孕症或者促排卵治疗与卵巢癌存在某些潜在的联系。目前已提出4种不同假说，从不同切入点对其可能性进行阐述。

1.持续排卵假说

持续排卵假说是最为广泛被接受的假说。该学说认为反复排卵导致的卵巢表面上皮不断受到损伤，而排卵破口需要通过细胞分裂、增殖进行修复。在修复过程中，卵巢上皮细胞可能发生突变或使已发生突变的细胞增多，这样卵巢发生恶性转化的机会增加。

2.高促性腺激素持续刺激假说

 除了持续排卵假说外，也有认为卵泡持续暴露于内源性和外源性促性腺激素的环境可直接导致肿瘤产生。无排卵或者不孕患者长期使用促排卵药物，持续刺激卵巢引起多卵泡生长和雌激素水平的升高是卵巢癌生长的危险因素之一。

3.激素假说

卵巢肿瘤组织存在雌激素受体，雌激素能够刺激含有雌激素受体的细胞增生；应用雌激素补充治疗已被证实能够增加卵巢癌的发生率。雄激素能使卵巢癌的发生率增加，在灵长类动物和人的卵巢网状上皮细胞中都检测到了雄激素受体表达。以雄激素水平升高为显著特征的PCOS患者升高的雄激素可能导致卵巢上皮癌的危险性增加。

4.炎症反应假说

还有一种假说认为排卵过程类似于炎症反应的过程，具有炎症反应白细胞渗透、炎性介质产生和广泛组织学改变的特点，因此也叫炎症假说。

根据现有证据，目前还不能确定使用促排卵药物和卵巢癌之间存在必然的关联。随着医学科学的进展，潜在恶性肿瘤的发现率不断提高，不孕症、促排卵药物应用和卵巢肿瘤之间的潜在联系备受关注。因此，有必要进行长期和大样本的随访，以及应用先进的分子生物学方法，评估促排卵药物长期作用和卵巢癌之间的内在联系及机制。对原发性不孕妇女卵巢肿瘤的危险性应该给予特别关注。