围绝经期抑郁症病因的研究，尚存在争议，可能是生物、心理和社会因素相互作用的结果。虽然围绝经期妇女面临潜在生殖内分泌变化，但部分妇女只有当某些心理、社会易感因素存在时，才会出现精神情绪症状。一项以我国台湾女性为对象的研究显示，外向性的女性，其中枢神经递质水平较低，围绝经期抑郁发生的可能性较小，提示性格在围绝经期女性是否发生抑郁中起了重要作用。也有研究认为围绝经期抑郁症与激素水平、抑郁症史、严重经前期综合征或经前忧虑症史、睡眠障碍、潮热以及健康问题、不充分的社会支持、婚姻、性问题和其他压力事件（例如，离婚，配偶去世、子女离开家）等密切相关。

目前众多研究表明，妇女抑郁症患病率与其内分泌变化及激素波动有非常密切的关系。临床研究表明，5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）与5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin- norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）类药物在抑郁症治疗中效果明显。这两类药物广泛使用并取得了良好疗效，也是对上述机制的一种佐证。这两类药物都是通过抑制5-羟色胺或去甲肾上腺素的再摄取，提高了5-羟色胺或去甲肾上腺素在突触间隙的浓度而发挥作用。

在绝经期，中枢5-羟色胺及去甲肾上腺素水平的变化有其独特性。雌激素可能是一种神经调节物质，可以通过影响基因表达，改变细胞膜受体、转运蛋白和各种酶，实现对细胞信号转导通路的调节。研究发现，雌激素可以调节5-羟色胺和去甲肾上腺素系统，通过增加5-羟色胺和去甲肾上腺素合成，减少降解，提高其在突触间隙的浓度。大脑皮层、下丘脑、海马、小脑扁桃体和前脑边缘系统分布着雌孕激素受体，通过上述途径，围绝经期雌激素水平的下降可以导致5-羟色胺和去甲肾上腺素含量下降，从而使精神神经系统受到影响。

5-羟色胺又叫血清素（serotonin），是一种杂环胺，由Ersparmer和Vialli在1937年首次分离，与情绪、体温调控、疼痛、记忆、食欲、睡眠、性行为等诸多生理反应有关。哺乳动物除骨骼肌、外周神经和肾上腺外，其他器官组织几乎均含5-羟色胺。人体内5-羟色胺主要存在于胃肠道黏膜的嗜铬细胞，约占总量的80%，其余的主要分布在血小板、松果体及脑部的5-羟色胺能神经元。循环中的5-羟色胺难以透过血-脑屏障，故中枢和外周的5-羟色胺水平并不相同，但外周5-羟色胺水平能间接反映中枢5-羟色胺浓度。血液中的色氨酸进入血-脑屏障，经过色氨酸羟化酶生成5-羟色氨酸，再经脱羧生成5-羟色胺（图1）。

图1 5-羟色胺合成和代谢

5-羟色胺代谢和雌激素存在相关性。女性血清5-HT水平随着雌激素水平的周期性波动而波动，手术绝经女性5-羟色胺水平迅速下降为术前的50%，使用激素补充治疗的女性体内5-羟色胺水平可恢复正常，而5-羟色胺主要代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindol acetic acid，5-HIAA）在治疗后28天几乎翻倍，5-羟色胺生成过程中的关键酶—色氨酸羟化酶水平也有所增高，这些都说明雌激素可以影响5-羟色胺代谢。

去甲肾上腺素和5-羟色胺同样属于单胺类递质，在情绪障碍的发生中也起着至关重要的作用。去甲肾上腺素和5-羟色胺之间也存在互相作用，并且雌激素代谢产物会抑制下丘脑去甲肾上腺素的分泌和释放。

在去除社会心理因素导致的发病因素外，产后抑郁症、围绝经期抑郁症、经前期紧张综合征、妊娠剧吐等均可以找到相关生物学的证据来表明体内性激素水平的波动会导致激素敏感女性的抑郁症发生。雌激素和中枢系统关系密切，现已在大脑皮层、下丘脑、海马、小脑扁桃体和前脑边缘系统发现雌激素受体；同时，雌激素可通过中枢神经递质受体的数目和敏感性，从而对神经系统造成影响，引发抑郁、焦虑等精神神经症状。Freeman对社区的研究也发现，围绝经期促卵泡激素（FSH）水平迅速增加与抑郁症状风险的增加有关。另外，Bromberger发现，较高睾酮水平可能影响更年期的抑郁症状，而这种联系与绝经状态无关，成为了抑郁症状的独立预测因素。而性激素的治疗对抑郁或焦虑的缓解作用也从反面证明了这个观点。

此外，有研究认为，情绪异常与血管舒缩症状和睡眠障碍存在多米诺效应。超过1/3的围绝经期有血管舒缩症状的女性有抑郁症状。Joffe的研究发现围绝经期有血管舒缩症状的妇女患抑郁症的风险比没有血管舒缩症状的高4倍。对于上述现象的原因分析，有一种理论认为潮热症状影响女性的夜间睡眠，而睡眠问题进一步影响情绪。众多研究显示围绝经期女性存在睡眠问题，墨尔本女性中年健康项目（Melbourne Womens Midlife Health Project；MWMHP）的研究结果显示，围绝经期早期和晚期女性发生睡眠困难的概率分别为32%和38%，绝经后1年和2年时这一数字分别为38%和43%；而SWAN以12603名40~55岁女性为调查对象的研究结果显示，围绝经期早期和晚期女性发生睡眠困难的概率分别为39.6%和45.5%，绝经后为43.2%。严重的潮热可将女性从睡眠中惊醒，研究显示，频率较高的中等程度或严重的潮热症状是夜间醒来次数增多的独立相关因素。而发生潮热的女性出现抑郁症状的概率更高。轻度潮热也许不能将女性从睡梦中唤醒，但足够影响她们睡眠的质量，这使她们在次日难以顺利处理事务，感受压力时也较难进行自我缓解。但这种假说成立与否仍存在争议。Burleson等为了研究多米诺效应是否存在，招募了55名中年女性，每日记录她们潮热发生、当日睡眠问题及次日的情绪状况，至少连续记录36周，用精神症状自评量表SCL-90来评测精神症状。研究结果表明，将最初的抑郁控制在同一水平时，血管舒缩状况可在一定程度上预测睡眠障碍和次日情绪状况。然而，比起潮热，睡眠障碍和次日情绪的相关性更大。但初始抑郁情绪的程度不同也给相关性带来了不同的影响，初始抑郁评分较低的人群对潮热更敏感。

一、抑郁症与绝经

据国外资料报道，妇女一生当中抑郁症的患病率为14%~21%。几乎所有的流行病学资料均提示女性比男性更容易患抑郁症，其危险度为男性的2倍。出现这种差异的原因尚不清楚，有相当多的证据显示部分女性在其卵巢激素剧烈变化的几个阶段，如月经前后、服用避孕药前后、孕期、产后以及更年期常常表现出较大的情绪起伏。女性与男性不同的心理社会应激以及顺应性行为模式，也是造成这一现象的原因之一。但55岁后，男女两性抑郁症发病率无显著差异。

Gartrell对253名围绝经期和绝经后的妇女进行了调查，发现40%的妇女在绝经时经历了抑郁，其中仅8%接受了抗抑郁治疗，而46%接受了HRT治疗，提示多数妇女把更年期的情绪问题归结为绝经所致。Borissova调查了322名绝经后妇女，并以295名非绝经的妇女作对照，结果提示绝经后妇女的抑郁和性生活障碍问题突出，20%抑郁，50%焦虑，13%自我评价非常低；这些症状与经济收入、婚姻是否稳定、是否绝经和是否采取HRT密切相关。Bosworth对581名45~54岁的妇女进行了调查，28.9%的妇女有抑郁症状，该症状与缺乏运动、收入低、服用口服避孕药、绝经症状（睡眠障碍、情绪波动、记忆力下降等）有关，与月经状况无关。Avis对2565名45~55岁的妇女进行了5年的随访，发现围绝经期长于27周的妇女，患抑郁症的危险增加。

不少妇女在绝经前数年就已经出现轻微的情绪障碍。多半周期性地出现在月经来潮前数天，而在月经来潮后自然缓解，即“经前综合征”。通过大量调查显示，妇女在经前或经期出现一种或数种情绪症状者占50%~80%，20~30岁妇女可高达90%。Benedek等发现女性在月经来潮前比其他时期表现出更多的烦躁、易怒、恐惧和抑郁，并且对各种刺激更加敏感。这些患者围绝经期抑郁症的发病危险可能增加。

Bennett等在一个回顾性研究中发现孕早期、中期、晚期抑郁症的发病率分别为7.4%、12.8%、12.0%。张荣莲等报道产后抑郁症的发病率为11.38%~13.50%。据欧美等国学者统计，在围绝经期妇女中，50%~60%有轻度抑郁。在我国，北京和上海的两项调查表明围绝经期情感障碍的发病率分别为46.04%和30.3%。郁琦等对北京的一项调查表明围绝经期及绝经期抑郁症的发病率为23.9%。

Freeman针对正常女性8年的队列研究发现，绝经过渡期50%女性出现抑郁症状，26%达到诊断标准。围绝经期抑郁症发生率是绝经前期的4倍。围绝经期诊断抑郁症是绝经前期的2.5倍。女性罹患抑郁症的终生患病率中，围绝经晚期是育龄期的14倍，是围绝经早期的3倍。

二、综合医院患者的流行病学资料

抑郁是一种情绪障碍，据报道，超过60%的抑郁症患者首先就诊于综合医院。目前参与抑郁和焦虑障碍诊治的不仅是精神科和心理科医师，还包括全科、内科、妇产科、神经科等各个专业领域的临床医师。内外科病房中1/4~1/3的患者伴有抑郁或其他心理障碍。

有学者调查了美国佛罗里达某医院153名内科住院患者，发现22%~23%的患者有抑郁症，男女比例基本相同，女性主要表现为躯体不适，而男性则为失望等情绪。还有学者调查了美国New Haven某医院15例内科住院患者，发现24%患者在初住院的1周内出现了抑郁症，随着住院时间延长又上升5%。其中，仅14%患者被诊断，9%患者接受了抗抑郁治疗，而53%被漏诊。总体而言，综合医院住院患者重症抑郁患病率约8%，抑郁性障碍患病率约15%~16%。综合医院门诊，4.8%~9.2%的就诊患者有重症抑郁，9%~20%患者有各种抑郁症。史丽丽等调查发现综合医院门诊4个科室中神经科门诊就诊者的抑郁或焦虑障碍比例最高，其次是妇科、消化内科，心内科最少。

近来国外的研究提示妇产科就诊的患者精神障碍的患病率高达20%~40%，其中重度抑郁为4%~22%。目前我国尚缺乏关于妇女的抑郁症和焦虑症发病总体状况（年龄、职业等）的资料。李旭等在一项全国多中心、多学科门诊患者抑郁症/焦虑症患病率调查中发现，妇科门诊患者抑郁症患病率为11.35%；焦虑症的患病率为5.58%；抑郁症或（和）焦虑症的总患病率为14.62%。付艺等发现在北京海淀区综合医院妇科门诊，精神障碍总体患病率为38%，其中6%的患者符合不止一个诊断。最常见的诊断依次为抑郁障碍（8.76%）、躯体形式障碍（8.40%）、心境恶劣（7.64%）和焦虑障碍（7.38%）。

还有调查表明，65%的患者抑郁是躯体疾病的后果，21%的患者抑郁发生在躯体疾病之前，其余则仅有躯体症状，而无器质性病变。躯体疾病是老年患者发生抑郁最常见的诱发因素。肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宫颈癌和胰腺癌均可伴发抑郁，比例为1.5%~50%（平均22%~24%），以胰腺癌伴发抑郁的比例最高（76%）。神经系统疾病，如卒中、帕金森病易伴发轻度或重度抑郁。心脏病患者中抑郁症也很常见，有时甚至会被长期漏诊或误诊。糖尿病患者抑郁患病率为21.8%~60.8%。

以上结果提示，躯体疾病可诱发抑郁，抑郁也可诱发躯体疾病，另一些患者则是抑郁表现的躯体症状或躯体疾病以抑郁等精神症状表现出来。抑郁与躯体症状之间存在着互为因果、互相促进、互为表里的关系。

1.抑郁症的治疗

主要包括生理治疗和（或）心理治疗两个方面。生理治疗包括精神药物治疗和电休克治疗。

（1）药物治疗

适应证是：①严重或复发的抑郁；②有躯体症状（内源性抑郁）或精神病症状的抑郁；③有自杀观念；④既往药物治疗有效；⑤有情感障碍家族史；⑥心理治疗无效。值得一提的是，即使没有上述指征，临床医生经过综合分析，判断患者处于抑郁状态，也可以推荐药物治疗。对多数患者而言，抗抑郁药是改善抑郁心境的首选治疗（表8）。

表8 临床常用抗抑郁药

SSRIs类抗抑郁药应用于临床，开创了安全治疗抑郁症的新时代，与三环类（TCA）相比不良反应少，因不良反应而停药的几率低，对三环类药物治疗无效的抑郁障碍亦有效，急性过量服药对生命几乎没有威胁，而且多数患者无需加药。氟西汀是SSRIs中的一种，是中枢神经系统突触前5-HT释放后回收的强效抑制剂，与其他SSRIs药物相比，半衰期最长，达4~6天，食物不影响其吸收，经过肝脏代谢，肾脏排出。

由于抑郁症与5-HT能和NE能系统有关，所以又有新型的抗抑郁药面市，它通过5-HT能和NE能神经递质的双重作用，以“受体特异性”作用为基础，提高耐受性。米氮平（瑞美隆）是NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaS-SA）的一种。它通过阻断中枢α₂-肾上腺素自受体和α₂-肾上腺素异受体而增强NE能和5-HT能系统的神经传导。米氮平能加速5-HT能神经元胞体的放电，促进5-HT的释放，兴奋5-HT₁受体，阻断5-HT₂和5-HT₃受体，基于特异性作用于受体的机制，故没有抗胆碱能、抗肾上腺素能及典型的SSRIs的副作用，并能改善睡眠和抗焦虑。米氮平应在睡前一次口服，有效剂量在15~45mg之间，病情完全缓解后仍然需要维持治疗4~6个月。

了解患者是否伴有躯体症状、精神病症状、非典型症状或季节性，有助于选择有效的治疗方法。应该特别提醒患者及其家属，服药1~2周后才会产生明显的疗效，最佳疗效要到服药后4~8周才能体现出来。由于初始服药2周药物尚未显效，患者心境仍然低落，但活动性却有提高，有自杀念头的患者更容易将自杀计划付诸于行动，因此危险性较高，应该加强监护。

抑郁症急性期需药物治疗6~12周，待症状缓解后巩固治疗4~9个月，然后维持治疗1年或更长时间。否则，抑郁症很容易复发。尽管药物治疗能够缓解抑郁症状，但几乎不能够预防复发。对有两次以上明显重症抑郁发作的患者，应鼓励服药数年，以预防复发。值得特别注意的是，通常抗抑郁治疗依从性不好，一些患者在症状好转后常常自行减量甚至停药。

（2）心理治疗

适应证是：①既往心理治疗有效；②患者愿意接受，而且抑郁症状不严重，也无精神病性症状。经过培训的专业心理医师是进行心理治疗的最佳选择。

2.更年期妇女抑郁症的治疗

HRT可以改善由于血管舒缩症状所引起的轻度情绪问题，但有中、重度抑郁症状的更年期妇女，单独HRT是不够的。如果情绪问题与血管舒缩症状无关，或HRT治疗后情绪问题仍然没有改善，或抑郁症状严重，则需要抗抑郁治疗。在2001年Altshuler在女性抑郁症治疗指南中指出，抗抑郁治疗是严重抑郁症的一线方法，同时采取其他辅助治疗措施。

（1）性激素治疗

对于围绝经期抑郁症状，特别强调安全、有效的治疗方法。雌激素治疗可改善相关症状。雌激素通过改变神经递质中氨基酸的浓度影响脑的生物化学变化，从而改善精神症状。激素补充治疗（HT）是比较公认的并得到国内外研究者充分肯定的治疗方法之一。大多数临床试验显示雌激素治疗围绝经期抑郁症有积极作用。在2006年哈佛大学情绪周期的研究发现围绝经期激素补充治疗较少出现严重的抑郁症。Soares的研究表明以雌激素为基础的治疗可能是改善围绝经期抑郁症或经前期抑郁症的有效治疗策略。围绝经期抑郁症，低剂量的雌激素可能会加强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的疗效。

（2）性激素和抗抑郁药联合应用

赖爱鸾等研究发现，对于围绝经期抑郁症轻、中度患者，抗抑郁药物或性激素治疗均可明显减轻抑郁症状。但对于重度患者，抗抑郁药物起效快，抑郁症状评分下降迅速，效果优于性激素治疗。故建议直接采用抗抑郁药治疗，或抗抑郁药与性激素联合使用，两者协同作用可取得较好的临床效果。

（3）抗抑郁药的选择

目前常用的抗抑郁药—文拉法辛及其缓释制剂（怡诺思）是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），作为一种全新的抗抑郁药，具有较低的激素依赖性，独特线性量效关系的抗抑郁、抗焦虑双重作用机制。在75mg时主要抑制5-羟色胺的再摄取，150mg时去甲肾上腺素和5-羟色胺的双重机制就显著体现出来了。有报告指出文拉法辛治疗的缓解率（45%）显著高于SSRI（35%）、安慰剂组（25%）。文拉法辛推荐的起始剂量为75mg/d，无效时可以增加到150mg或225mg。因为文拉法辛和主要代谢产物到第4天达到稳态浓度，故调整剂量间隔时间不少于4天，每次增加75mg/d。C.Iglesias Garcíal的多中心研究表明，文拉法辛能够有效治疗更年期抑郁症患者的抑郁症状和血管舒缩症状，且不取决于绝经状态。

（4）植物制剂

由于对激素及抗抑郁药物副作用的担忧，围绝经期妇女更倾向于天然的治疗方法—植物制剂。其中较有代表性的一类植物药物就是黑升麻（升麻总皂苷），并且由于其疗效和安全性，近年来被视为激素治疗以外、缓解围绝经期相关症状的良好药物。

美国妇产科学院植物药品的使用指南中指出，黑升麻推荐应用于缓解睡眠障碍、情绪障碍等围绝经期相关症状，并且具有较好的安全性，可以连续使用6个月。

黑升麻是长年生植物，生长在北美，属于毛莨科。其叶片粗大，分三瓣，每瓣分三小叶，花朵色白。黑升麻的应用历史悠久，缓解绝经综合征症状的疗效肯定。多数黑升麻的研究是德国从1940年开始的。黑升麻根茎被德国E委员会（German commission E）批准为治疗经前期综合征和绝经综合征的自主神经症状的非处方药，并证实40~200mg/d的剂量可用于治疗绝经期症状，并至少使用4~12周起效。近年来对于黑升麻的药理作用以及作用机制的研究正在火热进行，但仍没得到统一的结论。但大量的试验结果已经证实了黑升麻不属于植物雌激素，不具有雌激素样作用，也不刺激雌激素依赖性的肿瘤增殖，所以适用于有激素使用禁忌证的人群。有德国学者指出，黑升麻是通过调节5-HT通路发挥其缓解症状的作用。由于5-HT与精神症状的密切关系，进一步提示了黑升麻在围绝经期精神症状治疗方面的巨大前景。