英文名称 ：cardiovascular disease

心脑血管疾病是一系列疾病的总称，最常见的有冠心病、脑血管疾病和外周动脉或外周血管疾病。冠心病包括冠状动脉粥样硬化，引起心绞痛、心肌梗死和心脏猝死。脑血管疾病是由于脑部供血突然中断引起的脑部缺血症状。这种缺血可以时间很短，即短暂性缺血发作，也可以时间很长（脑卒中）。因为粥样硬化是一系统的过程，因此冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病的联系非常强。心肌梗死和脑卒中是最常见的两种心血管疾病。

1.吸烟

吸烟是心血管疾病的主要原因。吸烟量与心血管疾病风险呈正相关。若其他因素如高血压、高脂血症或糖尿病存在，吸烟对心血管系统的危害更大。

2.胆固醇

血总胆固醇＞264mg／dl者患心血管疾病的危险是＜167mg／dl者的15倍。胆固醇在脑血管疾病和外周血管疾病的发生中亦起重要作用。

3.低密度脂蛋白

低密度脂蛋白是粥样硬化形成的关键成分，也是心血管疾病发生和死亡的重要危险因素。其他血脂成分，如高密度脂蛋白、甘油三酯和α脂蛋白在动脉粥样硬化中也起了重要作用。生活方式相关因素，如膳食脂肪摄入量、体育体力活动、肥胖、吸烟在低密度脂蛋白的粥样硬化过程中起着非常重要的作用。

4.高饱和脂肪酸、高胆固醇饮食

膳食中饱和脂肪酸、胆固醇与血清胆固醇浓度有关，并与心血管疾病的风险有关。通过干预降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，可以降低心血管疾病的风险。

5.高血压

无论收缩压、舒张压升高，均会增加心血管疾病患病危险，而且两者联系十分密切。

6.左心室肥大

左心室肥大常见于高血压引起的左心室心肌增厚，是冠心病和脑血管疾病预后的重要影响因素。

7.血栓形成因素

血栓形成因素已经成为心血管疾病的重要危险因素。

8.心房颤动

心房颤动和风湿性二尖瓣疾病的中风危险增加有关。

9.通过治疗很可能降低心血管疾病风险的因素

（1）糖尿病：糖尿病是心血管疾病的危险因素，可使男、女性的疾病危险分别增加1倍和2倍。

（2）缺乏体力活动：体力活动可以改善心血管疾病的一些危险因素，美国29%～40%的冠心病死亡归因于久坐的生活方式。

（3）高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白和心血管疾病的危险呈负相关。成人高密度脂蛋白＜35mg／dl是冠心病的危险因素。

（4）肥胖：肥胖是心血管疾病的主要危险因素，与高血压、糖尿病、血脂异常呈强相关。

10.通过治疗可能降低心血管疾病发病风险的因素

（1）雌激素缺乏：绝经后妇女使用性激素替代疗法可降低50%的心血管疾病风险。

（2）社会心理因素：敌意、精神压抑、社会隔离和社会地位低下与心血管疾病有关。

（3）甘油三酯：血清甘油三酯是心血管疾病的危险因素。但是，目前还没有临床研究证明在排除了其他粥样硬化血脂因素情况下，甘油三酯水平降低可以减少心血管疾病风险。

（4）α脂蛋白：α脂蛋白和心血管疾病有关，尤其是血清低密度脂蛋白升高的患者。但是至今尚缺乏证据说明降低α脂蛋白水平可以缓解心血管疾病的风险。

11.通过治疗无法减少心血管疾病的危险因素

这些危险因素包括：男性、年龄偏高、家中中青年成员罹患心血管疾病（即一级男性亲属55岁以前患心血管疾病或一级亲属女性65岁以前患病）。

1.一级预防

在心血管疾病一级预防（即施加干预措施减少无症状人群心血管疾病的风险）的有效性和可行性方面已有较多的证据。

（1）心血管疾病危险因素的管理

高血压：治疗高血压的确能降低冠心病和脑血管疾病的第一次发作风险。

血脂和脂蛋白：降血脂治疗被证明可以预防表面健康的人发生心血管疾病。

糖尿病：积极治疗糖尿病可以改善糖尿病微循环方面的并发症，但还没有证据证明治疗可以改善心血管疾病的风险，或预期寿命。

吸烟：禁烟和戒烟是预防心血管疾病的根本措施。因为吸烟明显增加个体的心血管疾病的风险，不吸烟可以降低心血管疾病的死亡风险，戒烟者的心血管疾病的风险也明显下降，戒烟3～5年后，绝大多数人由吸烟引起的粥样硬化降低到从不吸烟人的水平。心脏猝死的风险在戒烟不久即开始下降。

体力活动：研究发现，体力活动在心血管疾病一级预防中起重要的作用，体力活动多的人心血管疾病的风险小。任何体力活动均有助于降低心血管疾病发病和死亡的危险。体育锻炼本身也带来了一定的心血管疾病的风险。不过，对无症状人群，体育锻炼的绝对风险非常小。

医生应根据病人的危险因素、病史和体检情况评价心血管疾病的风险。对于有多项危险因素、40岁以上的男性、50岁以上的女性，在正式开始锻炼前应进行体力测试，以确定有否限制锻炼的疾病；医生应了解病人开始并坚持体育锻炼的决心／信心、家庭和朋友的支持度、锻炼的障碍（如时间、兴趣、天气）；医生还应根据病人的兴趣和需要指导病人选择合适的锻炼项目。锻炼从小运动量开始，逐渐增加。每天3次、每次10～15分钟的短暂锻炼方便亦可达到效果。可鼓励病人同朋友或家属一同锻炼，此为坚持锻炼的重要促进因素。必要时，医生可写出书面的锻炼建议来帮助、督促病人锻炼，定期询问他们的进展情况。

饮食指导：应面向全体，限制膳食中脂肪、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，增加水果、蔬菜和谷物的摄入。膳食干预需结合患者兴趣，争取其合作，并应给予必要的技能和信心训练。另外，还需适当的随访和评价。

控制心血管疾病的其他危险因素，如戒烟、保持理想体重。

（2）筛检心血管疾病的危险因素

高脂血症：美国建议，对20岁以上的成人应该至少每5年检查一次。内容：总胆固醇和高密度脂蛋白水平，若总胆固醇不低于200mg／dl或者高密度脂蛋白低于35mg／dl，应进一步检查空腹的全部血脂指标。如果低密度脂蛋白高于130mg／dl，应开始适当的饮食治疗。经过3～6个月积极饮食治疗，低密度脂蛋白仍然维持在较高水平，应考虑药物治疗。

血压筛检指南：

▲必须静坐，测量前30分钟不许吸烟、饮富含咖啡因的饮料

▲袖带充气部分至少包围胳膊的80%

▲最好采用水银血压计或其他经过标定的血压测量设备

▲第一个声音（Korotkoff第1音）是收缩压，声音消失（第5音）是舒张压

▲至少重复测量2次，间隔2分钟，以平均值作为血压值

糖尿病：控制血糖。

（3）心血管疾病一级预防中的其他问题（表1、表2）

阿司匹林（ASP）可降低男性第一次发生心脏病的风险，对女性可能亦有类似作用。它不适于有出血和活动性胃溃疡患者。虽然ASP有可能成为一级预防的药物，但是它的长期效果和危险尚未完全搞清楚。

在心血管疾病一级预防中，有关“社区干预”的投入‐产出问题一直存在争议。社区干预包括：社会发动、社会市场导向、学校健康教育、工作场所卫生保健、高危个体筛查、医疗卫生人员和成人的健康教育、环境改善、促进健康生活方式。这些活动虽然代价很高，但确能降低心血管疾病的一系列危险因素，尤其是吸烟、脂肪摄入、高血清胆固醇水平和高血压。

表1 美国心血管疾病一级预防措施

表2 美国心脏协会一级预防建议

2.二级预防

多种筛检试验可以检出症状不典型的心脑血管疾病。美国认为，运动负荷试验只适于高危个体的筛检。

冠心病：美国认为当筛检可以影响治疗决策时，应支持／鼓励对那些处于高风险状态的中老年人开展冠心病筛检，负荷心电图比静息心电图更为准确。核素加压造影和加压超声心动图亦可用于冠心病的筛检，但费用和风险都较高。新的方法，如电子束CT、MRI和正电子发射型计算机断层摄影（PET），可能能更准确地识别无症状心血管疾病。

脑血管疾病：直接识别无症状的脑血管疾病较困难。颈动脉超声检查准确、风险及花费相对较低，可用以确定病人有否严重的颈动脉粥样硬化。对高危老人的筛检基本符合成本‐效益原则。颈动脉杂音听诊灵敏度较低，但简单、费用低，亦可用于识别严重的颈动脉粥样硬化。

外周血管疾病：对无症状的外周血管疾病的筛检准确度中等。计算踝关节到上臂血压指数（ABI）对外周血管疾病的识别更准确和及时。ABI一般介于0.9～1.30。ABI越小，发生外周血管疾病的可能性越大，心血管疾病死亡的可能也越大。其他方法还有超声等。心血管造影属于侵入性、昂贵、有危险的检查方法，但是为评价外周血管疾病的标准方法。筛检对心血管疾病的长远效果尚缺乏研究。

3.三级预防

（1）特殊检查：有症状的心血管疾病一旦确诊，即可通过一系列检查来评估病人的预后。冠心病的风险大部分取决于传统的心血管危险因素。有以下四种情况者预后不良：可以诱导的心肌缺血；左心室功能异常；严重心肌节律失常；功能损伤。颈动脉超声血流检查仍然是首选的诊断和判断脑血管疾病预后的工具，其他方法有动脉造影、CT和MRI。

对于外周血管疾病，体征（溃疡、脉搏消失）和ABI是影响预后的重要因素。造影、超声等检查有助于确定是否需要血管再造。

（2）改变危险因素。

（3）降血脂治疗：越来越多的证据表明，用statin药物降血脂治疗可以降低心血管病的风险。

（4）戒烟和控制饮食：戒烟可以使心血管疾病的风险降低50%以上，有助于改善症状、降低心脏猝死的风险。饮食控制一直是推荐的降低冠心病风险的方法。冠心病三级预防效果最好的饮食是低饱和脂肪酸、较高的单链和多链不饱和脂肪酸。脑血管和外周血管疾病患者饮食控制可能亦有益，但相关资料还很少。

（5）体育锻炼：体育锻炼有助于有症状冠心病人心脏功能的改善，可以降低死亡。若锻炼得当，可促进脑血管病人病后功能恢复。经常有间断的步行可成倍地改善外周血管病患者的身体功能。

（6）抗高血压治疗、β受体阻断剂、阿司匹林：高血压的有效控制的确可以预防冠心病和脑血管疾病的发生。β受体阻断剂可以预防冠心病的复发。ASP和ACE阻断剂能减少冠心病的风险。

（7）控制糖尿病：积极控制糖尿病原则上可以减少心血管疾病相关事件的发生。

（8）雌激素：雌激素治疗能降低冠心病的复发。