英文名称 ：congenital adrenal hyperplasia

中文别名 ：先天性肾上腺皮质增生;先天性肾上腺增生症

先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，新生儿中的发病率为1/20000~1/16000。

肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5%~10%，是盐皮质激素-醛固酮的唯一来源；束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75%，是皮质醇和少量盐皮质激素（去氧皮质酮、去氧皮质醇、皮质酮）的合成场所；网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）3类主要激素，其过程极为复杂。图1为简化的合成途径，其每一步骤都需经特殊的酶催化，有些酶是合成这3类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。表1概括了类固醇激素合成所需的酶，其中除3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）外，均为细胞色素P450（cytochrome P450）蛋白超家族成员。

图1类固醇激素生物合成途径

注：①类固醇生成急性调节蛋白（StAR）；②P450scc：胆固醇侧链裂解酶（CYP11A）；③3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）；④17-α 羟化酶（CYP17）；⑤17，20-碳裂解酶 （CYP17）；⑥21-羟化酶 （CYP21）；⑦11β-羟化酶（CYP11B2）；⑧11β-羟化酶（CYP11B1）；⑨18-羟化酶（CYP11B2）；⑩18-氧化酶（CYP11B2）；⑪17β-羟类固醇脱氢酶（17β-HSD）；⑫P450芳香化酶

引自：儿科学（第9版）.第9版.ISBN:978-7-117-26664-2.主编:王卫平 孙   锟 常立文.图15-1

肾上腺合成皮质醇受垂体分泌的ACTH调控。先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积。由于血皮质醇水平降低，其负反馈作用消除，致使腺垂体ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多。由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素（PRA）活性增高，从而产生各种临床症状。主要的酶缺陷有21-羟化酶（CYP21）、11β-羟化酶（CYP11B1）、17-羟化酶（CYPl7）、3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）和18-羟化酶（CYP11B2）缺乏等，其中以21-羟化酶缺乏最常见。

表1参与肾上腺类固醇激素合成的酶

引自：儿科学（第9版）.第9版.ISBN:978-7-117-26664-2.主编:王卫平 孙   锟 常立文.表15-4

1.血皮质醇和ACTH水平

皮质醇降低程度因不同型别而异，经典型皮质醇明显降低，ACTH明显升高，非经典型者ACTH轻度升高或正常，皮质醇大致正常。

2.血17-羟孕酮（17-OHP）

21-羟化酶缺乏症、11β羟化酶缺乏症及CYP17缺乏症（主要17，20裂解酶缺乏）时17-OHP均可有不同程度升高。但17-OHP升高对诊断CYP21的缺乏有特殊意义，明显增高，可高于正常几十倍，甚至几百倍，是可靠的诊断依据。但因受年龄、性别及21-羟化酶缺乏症分型的影响，注意对结果的分析。17-OHP有昼夜的变化，应在清晨未服药时早上8：00前取血为宜。

3.DHEA、AD及睾酮（T）

21-羟化酶缺乏症时血清AD、DHEA和T增高，AD比T更敏感，且比17-OHP稳定，它们是诊断、治疗和监测的重要指标。

4.快速ACTH 1-24激发试验

对非经典型21-OHD患者，当17-OHP正常或轻度异常时，需做该实验协助诊断有重要意义，激发后60分钟大部分患儿17-OHP值比正常增高，超过30nmol／L（＞1000ng／dl），杂合子患者激发后17-OHP常在10~30nmol／L（330~1000ng／dl）。

5.血浆肾素、血管紧张素（PRA）及醛固酮（Aldo）

可有不同程度的增高，但诊断特异性不高。小婴儿有生理性醛固酮抵抗，使婴儿早期有肾素和醛固酮升高，此时按之诊断失盐型21-OHD需慎重。在单纯男性化者Aldo可正常或偏低。经典型11β-OHD血浆肾素低。

6.血电解质

典型21-OHP患儿可有低钠血症、高钾血症及代谢性酸中毒。

7.皮质醇代谢产物测定在诊断和筛查中应用

近年来应用液相色谱质谱联用（LC-MS／MS）方法，能同时测定30种以上血和尿中类固醇代谢产物，用于诊断各类肾上腺疾病（如CAH和肾上腺肿瘤），但目前尚未在临床作为常规检测。21-羟化酶缺乏时尿17-酮（17-KS）和孕三醇水平排量比正常同龄儿增多。由于正常新生儿尿中17-酮排量亦高诊断时应注意鉴别，需要反复测定核实。尿11-脱氧皮质醇及11-脱氧皮质酮排量增多对CYP11B缺乏的诊断有特异性。尿Δ5类固醇增多时，说明3β-羟类固醇脱氢酶的缺乏。测定尿或血中增多的类固醇产物可以证明酶缺陷的类型。

8.染色体核型及基因

染色体核型分析可鉴别真正遗传性别，婴儿期发现有皮质醇低下者，无论有无性别模糊都必须做染色体核型检查。必要时做CAH相关基因诊断确诊。

2018年共识中指出17-OHP是21-OHD诊断的重要指标，按基础17-OHP值来指导诊断和分型。①经典型21-OHD，空腹17-OHP＞300nmol／L（10000ng／dl）。②非经典型为空腹17-OHP在6~300nmol／L（200~10000ng／dl）。③不支持CAH的诊断为空腹17-OHP＜6nmol／L（＜200ng／dl）。当临床疑似诊断时或考虑非经典型21-OHD时，均应进一步做ACTH1-24激发试验，ACTH1-24激发后60分钟的判断界值为17-OHP＞300nmol／L（10000ng／dl）时，为经典型21-羟化酶缺乏症；激发后17-OHP在31~300nmol／L（1000~10000ng／dl）时为非经典型；当激发后17-OHP＜50nmol／L（＜1666ng／dl）时可排除对21-OH的诊断，激发后17-OHP在31~50nmol／L之间的患者建议进行基因检测明确诊断。

本病治疗的目的：①替代肾上腺分泌类固醇的不足，补充生理需要的糖皮质激素、盐皮质激素，维持机体正常的生理代谢；②抑制ACTH分泌，从而减少肾上腺雄激素的过度分泌，抑制男性化，阻止骨骺成熟加速，促进正常的生长发育。

1.对失盐型患儿应及时纠正水、电解质紊乱，静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒时则用0.45%氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氢化可的松25~100mg；若低钠和脱水不易纠正，可口服氟氢可的松（9α-fludrocortisone acetate）0.05~0.1mg/d。脱水纠正后，糖皮质激素改为口服，并长期维持，同时口服氯化钠2~4g/d。其量可根据病情适当调整。

2.长期治疗

（1）糖皮质激素：糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，另一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减少雄激素的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。诊断确立后应尽早给予治疗，一般给予醋酸氢化可的松，每日10~20mg/m²，分2~3次口服。

治疗过程中应根据血压、身高增长速率、雄烯二酮、DHEA、DHEAS、睾酮以及骨成熟度、尿17-酮类固醇等指标综合分析调整糖皮质激素的剂量。如应用糖皮质激素的剂量过大，则影响生长；如剂量不足，则不能抑制肾上腺雄激素继续过量产生，同样对患儿生长造成影响，并产生其他一些雄激素过多的表现。一般不用17-OHP作为治疗监测的指标，因为其每日变化较大，且易受应激影响。

（2）盐皮质激素：可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。可口服氟氢可的松0.05~0.1mg/d，症状改善后，逐渐减量、停药，因长期应用可引起高血压。0.1mg氟氢可的松相当于1.5mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。

在皮质激素治疗的过程中，对失盐型患儿还应监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。患儿在应激情况下（如感染、过度劳累、手术等）或青春期时，糖皮质激素的剂量应比平时增加1.5~2倍。

3.手术治疗

男性患儿勿需手术治疗。女性假两性畸形患儿宜在6个月~1岁行阴蒂部分切除术或矫形术。

1.向家长详细介绍疾病的病因、预后，使家长树立信心。

2.CAH需终身激素治疗，指导正确服用激素的重要性，详细介绍服用的时间、剂量及药物不良反应。

3.如患儿出现拒食、呕吐、腹泻、嗜睡、体重不增或下降等症状，立即就诊。

4.出院后定期复查，随访内容包括身高、骨龄、雄激素、电解质等。

1.新生儿筛查

应用干血滴纸片法，对生后2~5天的婴儿采集足跟血检测17-OHP浓度可进行早期诊断。正常婴儿刚出生时血17-OHP水平较高，12~24小时后降至正常。低体重儿和患某些心肺疾病时17-OHP也会上升，需注意鉴别。

2.产前诊断

（1）21-OHD

在孕9~11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析；孕16~20周取羊水检测孕三醇、17-OHP等。因大部分非典型21-OHD患儿生后17-OHP水平无明显升高，因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段。

（2）11β-OHD

可检测羊水DOC或取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。