甲状腺是体内最大的内分泌腺,直接接受下丘脑-垂体的促甲状腺素释放激素(TRH)-促甲状腺激素(TSH)的调节,甲状腺素参与调节组织的新陈代谢、生长发育以及生殖内分泌;而甲状腺功能异常也可影响生殖轴的功能。
1.甲状腺功能亢进症
其病因复杂,但以Graves病和Plummer病最常见,人群中两者的合计发生率约0.4%~3%,发生机制与自身免疫、细胞免疫、遗传因素以及神经精神等因素有关。女性与男性的发病之比为4∶1,女性多于青春期和更年期发病。轻度甲亢在起病之初垂体FSH与LH水平尚在正常范围内,月经周期多无改变;中、重度甲亢患者,对TRH、TSH、GnRH等的分泌功能反馈性抑制,导致无排卵月经或闭经。甲亢患者发生闭经的比率各家报道差别很大,有人统计251例甲亢患者的月经情况后发现,月经正常占35.8%,月经不规则为22.3%,经量减少为22.2%,闭经为15.5%,月经量增多为4.6%。胡自正报道12.5%~88%的甲亢患者可有稀发月经及闭经,还有作者报道严重甲亢的患者34.8%发生月经失调,2.5%出现闭经。其发生机制尚不清楚,可能与以下因素有关:①甲亢时血总E2水平较正常增高2~3倍,可能是由于肝脏合成性激素结合球蛋白(SHBG)增加及E2外周转换率增加所致;②血总T水平升高,但游离T不变,游离E2及E1增多,形成异常反馈信号,引起血LH水平升高及无排卵闭经;③甲亢时E2的2位羟化代谢增强,生成无活性的儿茶酚雌激素较多,也可能与闭经发生有关。
2.甲状腺功能减退
是由于体内甲状腺激素不足或缺乏所致。幼年发病者称为呆小病,可由于母亲孕期缺碘或服用抗甲状腺药物引起,也可由常染色体隐性遗传致甲状腺素合成相关酶缺陷或性染色体结构或数目异常所致。患者表情呆滞、反应迟钝、头发稀疏、鼻梁塌陷、眼距增宽、眼裂缩小、舌大唇厚、伸舌、面部臃肿、身材矮小、腹大前凸,血清T3、T4及游离T3、T4水平低下,TSH明显升高。几乎所有呆小病患者都出现原发性闭经。成年妇女可因慢性淋巴细胞性甲状腺炎、手术切除甲状腺过多、服药过量等而引起甲状腺功能减退,临床主要表现为黏液性水肿及闭经。成年后患甲状腺功能减退的患者常有月经多,无排卵型功能失调性子宫出血。甲状腺功能减退时,血TRH、TSH水平升高,TRH可促进垂体PRL分泌过多,从而抑制卵巢功能而引起闭经与泌乳;此外甲状腺功能减退时血SHBG水平降低,使睾酮代谢加速以维持游离睾酮水平不变,但雄烯二酮代谢变慢,血雌酮水平升高。E216位羟化途径增强,生成E3增多。这些对垂体形成异常的反馈信号,引起无排卵型功血或闭经。TRH与TSH过高对促性腺激素影响的研究报道尚不一致,Yen认为可促使FSH分泌增加,表现为同性假性性早熟;胡自正报道血LH、FSH水平相对较低。甲状腺功能减退时稀发月经与闭经的发生率随病情轻重不同而有很大差异,由26.3%~81.8%不等。还有人报道甲状腺功能减退患者闭经发生率约12.5%~88.8%,月经稀发发生率18%~40%,15.8%~100%的患者出现无排卵。
甲状腺功能障碍常可引起闭经,因此,积极治疗原发疾病是关键。
甲状腺功能亢进症是指甲状腺功能过强以致甲状腺激素合成和分泌增多,引起代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高。Graves病是引起甲亢最常见的原因,其次为毒性结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。
Graves病的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。抗甲状腺药物治疗应用广,具有安全、方便的优点,但仅能获得40%~60%的治愈率,并且用药时间长,停药后复发率高。常用药物有:丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)起始剂量150~450mg/d,维持期剂量100~150mg/d;甲巯咪唑(methimazole,MMI)起始剂量10~20mg/d,维持期剂量5~10mg/d;卡比马唑(carbinmazole,CMZ)起始剂量15~30mg/d,维持期剂量5~15mg/d。其中,CMZ在体内转化成MMI发挥作用。抗甲状腺药物的主要作用机制是抑制甲状腺过氧化物酶,从而阻碍甲状腺内碘化物的碘化及酪氨酸的偶联,减少甲状腺素(thyroxine,T4)和三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine,T3)的合成。同时PTU还可抑制外周组织中T4向T3的转化。用药期间应监测血T3、T4和TSH,观察临床反应。初治期患者症状缓解或血T3、T4恢复正常即可减量,症状完全消除后再减至最小维持量,持续用药1年以上。应注意可能发生粒细胞减少、肝功受损、药疹等副作用。其他药物,如β-受体阻滞剂可用于缓解甲亢患者震颤、心悸等交感神经兴奋症状。常用普萘洛尔,30~60mg/d,逐渐加量,直至症状得以控制,最大可达200mg/d。而碘和含碘制剂,仅用于术前准备和甲亢危象的治疗。常用复方碘液,于术前10~14天开始口服,每日3次,每次3~5滴,约0.15~0.25ml。
放射性碘治疗和手术治疗均为有创性治疗措施,治愈率高,但易引起甲状腺功能减退等并发症。中重度甲亢停药后复发、结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲状腺巨大出现压迫症状时,可行手术治疗。常用手术方式为甲状腺次全切除。对抗甲状腺药过敏、复发、不宜手术、某些高功能结节的甲亢患者可行放射性131I治疗。
毒性结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤主要通过放射性131I和手术治疗。
主要用合成左甲状腺素替代治疗,起始剂量为25~50μg/d,每2~4周增加25μg,直至机体恢复正常代谢水平,即TSH降至0.5~1.5U/ml。一般维持期用量为125~250μg/d。剂量因年龄、病程长短、严重程度等而定。治疗期间,应监测患者症状及血TSH、T3、T4浓度,避免过度治疗。甲状腺片为T3和T4的混合物,一度被广泛使用。由于其中T3吸收迅速,血液中T3升高易导致老年人和潜在心脏疾病患者发生心动过速或其他心律失常的可能性增加,现已不推荐使用。但是单用左甲状腺素部分患者症状不能完全被控制,引起人们对T3、T4联合使用的进一步探索,目前对两者联用效果是否优于单用甲状腺素,尚存有争议。
美国内分泌医师协会推荐对TSH大于10U/ml的亚临床性甲状腺功能减退患者进行小剂量左甲状腺素治疗,每6~8周缓慢加量直至TSH达到0.3~3.0U/ml。TSH低于10U/ml的患者,若合并以下情况之一也需开始替代治疗:妊娠、儿童期、自身抗甲状腺抗体升高、超声示甲状腺低回声、女性长期不孕、弥漫性或结节性甲状腺肿、出现甲状腺功能减退临床表现。
治疗期间,部分患者月经可以恢复,如不能恢复,可在无禁忌证的情况下,根据患者的情况及需要,采用性激素调整周期,如单纯孕激素定期撤血及周期序贯疗法等。