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已收藏英文名称 ：carcinoma of the rectum
目前我国结直肠癌的发病率和病死率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和病死率分别为2～3.03/10万和1～1.11/10万。其中，城市远高于农村。直肠癌目前非常多见。多数患者发现时已属于中晚期。症状包括便血或排便习惯改变。可通过结肠镜诊断。首选治疗方法为手术切除。
结直肠癌的发病原因至今仍不甚清楚。但有流行病学研究资料显示，地区或种族不同结直肠癌的发病率亦不同，如移民到美国的美籍日本人大肠癌的发病率高于生活在日本的日本人；美国白种人大肠癌的发病率高于当地印第安人。排除地区和种族因素外，一般认为结直肠癌的发生与下列因素有关
1.饮食因素
流行病学调查认为大肠癌的发生与饮食结构有关，如长期吃高脂肪、高蛋白及低纤维素者大肠癌的发病率增高。①由于摄入脂肪增加，结直肠腔内的粪胆酸随之增加，粪胆酸含量的增加，使其有类似二甲肼（DMH）的作用，对大肠黏膜产生损伤，大肠癌发病率增加；②脂肪在氧化过程中产生的自由基对肠黏膜有致癌作用；③脂肪摄入增加，亚油酸增多，促使前列腺素合成，前列腺素增多可促进癌的发生；④脂肪主要在胆盐的作用下在肠道内消化吸收，脂肪含量增加，胆盐亦增多，而胆盐的化学结构与致癌物质甲基胆蒽相似。并且脂肪的多少还引起肠道菌群的改变，肠腔内脂肪多厌氧菌增加，需氧菌减少。若菌群改变会使胆盐产生致癌物质，肠癌发病率就会增高。
2.直肠腺瘤
直肠癌多由直肠腺瘤癌变而来，尤以绒毛状腺瘤癌变率高，而管状绒毛状和管状腺瘤次之，并且腺瘤越大癌变率越高，一般报道＜1cm的癌变率是1.7%～2.6%，1～2cm为6.5%～24.3%，＞2cm为12%～25%。并且较大的无蒂宽基腺瘤性息肉较有蒂腺瘤性息肉容易癌变。一般认为腺瘤性息肉是癌前病变。
3.遗传性非息肉病性结直肠癌
（1）遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），也称癌症家族综合征（cancer family syndrome，CFS）或称Lynch综合征。HNPCC主要由人体错配修复基因缺陷所致，其中hMSH2、hMLH1的基因缺陷占90%。HNPCC占整个大肠癌发病率的5%左右，其特点发病年龄早，平均44岁；脾曲以上近端结肠癌居多，占70%；同时或异时性大肠癌多见。诊断HNPCC，其中1例是在50岁前诊断为大肠癌，并且家族中至少有3例大肠癌，或患与HNPCC相关的癌（小肠、子宫内膜、卵巢、肾盂、输尿管、脑、胆管或皮肤癌），其中1例是其他2例的一级亲属；即至少有2代连续发病。
（2）家族性结肠息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）是一种常染色体显性遗传疾病，大肠内可有数百至数千枚腺瘤性息肉，其腺瘤性息肉的癌变高峰在45岁左右。
4.大肠炎症性疾病
（1）溃疡性结直肠炎可以发生癌变，癌变率在1%～9%，如患者在少年时发病，病程在30年以上，或全结肠型溃疡性结肠炎，其癌变率就高，反之则较低。而我国溃疡性结肠炎的癌变率相对较国外少，并且溃疡性结肠炎的发病率也较国外低。
（2）血吸虫性结肠炎：由于血吸虫卵长期沉积于结直肠黏膜，导致慢性炎症、溃疡形成，或肉芽肿形成，继之癌变。
（3）克罗恩病（Crohn）：该病少数患者可以发生癌变，癌变主要发生在增生狭窄及瘘管处。
1.大体分型
（1）肿块型：肿瘤向肠腔内生长，瘤体较大，呈球形或半球形的菜花状或盘状隆起，瘤体间有溃疡，四周浸润性小。瘤体组织脆，触之易出血。多见于右半结肠。预后较好。
（2）溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长并向周围浸润，早期即可有溃疡，且溃疡面较大，边缘隆起不规则且似火山口状，溃疡底部深陷为坏死组织，瘤组织脆、易出血、感染、穿透肠壁、转移较早。多发生于左半结肠及直肠。
（3）浸润型：癌组织沿肠壁浸润生长，肠黏膜有糜烂，出血及溃疡形成。该型肿瘤因纤维组织增生反应较重，有时活检不易取到肿瘤组织，加之有炎症表现，容易误诊。多见于左半结肠，因浸润广、转移早、预后较差。
除以上三型外尚有大肠息肉癌变型，癌变息肉可有蒂或呈宽基底，多有糜烂、出血及溃疡形成。
2.组织学分型
（1）腺癌：占结直肠癌绝大多数（75%～85%），癌组织排列成腺管或腺泡状，依分化程度用Brod‐ers法为分Ⅰ～Ⅳ级，Ⅳ级分化最低。但近年来世界卫生组织放弃了该分级法。
Ⅰ级：2/3以上癌细胞分化良好，属高分化，低恶性。
Ⅱ级：1/3～1/2癌细胞分化良好，属中分化。
Ⅲ级：分化良好的癌细胞不足1/4，属低分化，高恶性。
Ⅳ级：未分化。
（2）黏液腺癌：大部分癌细胞分泌黏液，细胞核被黏液挤到一侧，间质内亦有黏液和纤维组织反应。癌细胞位于大片黏液中似小岛状。预后较腺癌差。
（3）未分化癌：癌细胞较小，呈圆形或不规则形，排列紊乱，浸润明显，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。
（4）腺鳞癌（又称腺棘细胞癌）：是腺癌与鳞癌并存的肿瘤，腺癌部分细胞分化多较好，鳞癌部分细胞分化多较差。
3.直肠癌的扩散有多条途径
（1）直接浸润：癌肿起源于黏膜后向上、下及环绕肠管蔓延，并向深部发展。沿肠管纵轴方向浸润较慢，一般在5～8cm范围内，尤其向远端浸润多＜2cm。沿肠壁环形浸润较快，侵犯肠壁1/4周约需半年，侵犯肠壁一周约需1.5～2年。并且肿瘤同时向深层浸润，直接浸润到黏膜下层、肌层及浆膜层（直肠中下段浸润到外膜层）。穿透肠壁后向周围的组织或器官浸润，如侵入直肠周围脂肪组织、盆壁、骶骨、前列腺、膀胱、子宫、卵巢等，最后可与这些器官形成内瘘，相互融合、固定，形成冰冻盆腔。
（2）淋巴转移：是直肠癌转移的主要途径，但淋巴结转移与癌的浸润程度有关。如癌限于黏膜层，由于黏膜层中无淋巴管存在，故无淋巴道转移。但肠壁的黏膜下层有淋巴管分布，故癌侵入黏膜下层时，即有发生淋巴道转移的可能。直肠癌淋巴结转移有上、中、下三个方向。向上主要沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移是主要的。向下的淋巴结转移机会少，除非淋巴液正常流向受阻时，可逆向转移至低于癌肿的淋巴结。直肠中、下段癌可向两侧经侧韧带内淋巴管转移到髂内淋巴结。位于齿状线以下的肿瘤除了以上转移途径外，还可通过肛提肌及坐骨直肠窝内淋巴管转移至腹股沟淋巴结。
（3）血行转移：肿瘤直接侵犯毛细血管或静脉引起血行播散，首先转移到肝，以后可转移到肺、骨、脑等部位。也有极少数通过椎静脉或髂静脉转移到肺、骨等部位。
（4）种植转移：多见于直肠上段癌，分腹腔内种植、肠腔内脱落癌细胞种植及吻合口、切口种植三类。前者脱落的癌细胞可种植在壁层或脏层腹膜上，生长成为转移癌结节，一般约1～2mm大小，色灰白、质硬，可扩散至全腹，外表与粟粒性结核结节不易区别。广泛的腹膜种植转移常伴有腹水，从腹水中常可找到癌细胞。癌细胞脱落于肠腔，可在肠腔其他处形成种植转移癌灶。种植在吻合口者可引起局部肿瘤复发，切口的种植转移多因对切口保护不当有关。过去认为直肠癌的卵巢转移是属种植转移，目前疑为经淋巴或血行转移。
（5）神经鞘转移：肿瘤浸润到神经或神经鞘后，可沿神经鞘发展蔓延。患者常有疼痛，提示预后不良。
4.临床病理分期
是根据肿瘤局部浸润深度及淋巴、血行等扩散转移范围来定的。它可以大体判断病情的严重程度，估计预后，为决定治疗方案提供参考。1930年Dukes描述了肿瘤浸润与预后的意义，1932年他将直肠癌分为A、B、C三期：A期肿瘤限于肠壁内；B期肿瘤浸润至直肠组织外，无淋巴结转移；C期局部淋巴结转移。Gabriel（1939）统计了该三期的5年生存率，分别为96%、85%和20%，证实Dukes分期与预后有关。几经修改，于1944年又改良了结直肠癌的Dukes分期（表1）。以后Astler‐Coler（1954）再次改进了Dukes分期（表2），对预后的判断更为准确。在Dukes分期的基础上，我国（1978）对大肠癌进行了更细致地分期（表3）。近年又采用TNM分期，参见结肠肿瘤节。
表1 结直肠癌改良Dukes分期（1944）
表2 直肠癌Astler‐Coler分期与预后的关系（1954）
表3 大肠癌临床病理分期（1978）
（一）直肠的解剖
直肠位于盆腔内，上端在第3骶锥平面与乙状结肠相连接，向下沿骶尾骨前面下行，穿过盆隔移行于肛管。中止于肛门。全长12～16cm，直肠壶腹部管径5～10cm，平均7.7cm。临床通常把直肠分为三部分：直肠上段12～16cm，中段8～12cm，下段8cm以下。
直肠的上1/3是腹膜间位，腹膜覆盖其前面及两侧；腹膜在直肠的中1/3仅被盖前面，即延伸至膀胱上面，构成直肠膀胱陷窝，而使直肠的下1/3与腹膜无关。肛管即直肠在会阴曲以下的部分，长约3.8cm，直肠会阴曲的后方是尾骨尖。
（二）直肠系膜
过去认为直肠不存在系膜，肠系膜在人们的观念中是呈扇形的充满血管网络的结构。通过研究发现，直肠系膜与人们传统的解剖学对肠系膜的描述有所不同。它是指包绕直肠周围所有的脏层腹膜和壁层腹膜之间的脂肪结缔组织、血管神经、淋巴组织，统称为直肠系膜。
1.脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有脂肪结缔组织
直肠系膜应该理解为包绕直肠的一个立体的组织结构，从以下的图中可以看出（图1）系膜包含了脂肪结缔组织、直肠的供应血管、盆腔的自主神经以及淋巴管和淋巴结。
图1 直肠系膜及周围结构
A.为盆腔MRI影像，其中B为膀胱，R为直肠，T为直肠癌，M所示为直肠周围系膜范围，箭头所示为直肠系膜内转移结节；B.为直肠病理切片，箭头所示为病理转移结节；C.为直肠系膜CT表现
2.系膜中的神经
直肠系膜中的骨盆神经是指两类：下腹神经和骨盆内脏神经。下腹神经位于腹主动脉的前面，左右髂总血管分叉处的前方呈网状分布，主干在第5腰椎前方分为左右下腹神经（图2）。左右下腹神经沿骨盆侧壁行走，逐渐变细。下腹神经主要司射精功能。下腹神经在临床上比较容易辨认，它由比较粗大的淡黄色纤维构成。
骨盆内脏神经主要负责阴茎的勃起，从骶骨2、3、4前孔发出，沿骨盆侧壁行走，分支细小，我们曾在骨盆的矢状面的尸体标本中观察到此神经的细小分支（图3）。骨盆内脏神经的分支在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧（侧韧带内）形成次级神经丛。通常骨盆内脏神经在活体组织上难以辨认。
3.直肠系膜中的血管
直肠中动脉位于前列腺和阴道穹窿水平，由髂内动脉分出（图4），向直肠方向走行，在距中线4cm处跨过第三骶神经的近侧，由于直肠中动脉与S3神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经的标记。脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成直肠侧韧带。尽管直肠中动静脉在解剖上是知名动静脉，但在做全直肠系膜切除术时，仍然强调要进行电凝止血。我们在大量的临床实践中，应用电刀或超声刀针对直肠中动静脉止血是成功的。
图2 箭头所示为全直肠系膜切除术中清晰的显示下腹神经主干
图3 箭头所示为骨盆矢状剖面标本，可见内脏神经的细小分支
图4 箭头所示直肠中动脉，发自髂内动脉，在侧韧带中行走
4.直肠侧韧带
直肠的侧韧带包括的界限并不清楚，位于直肠的下1/3段前外侧。在腹膜与肛提肌之间，周围充满纤维、脂肪组织，此纤维成分是盆筋膜的一部分，从直肠外侧壁连至盆壁形成直肠侧韧带。它是直肠固定于骨盆的最坚固的支持物。在女性，此韧带分两层，一层在直肠后方，另一层在直肠与阴道之间。在男性，侧韧带包绕直肠、前列腺和膀胱。发自髂内动脉的直肠中动脉走形其中，进入直肠。TME强调锐性分离侧韧带（图5）。
5.Denovelian筋膜
在直肠的前面，腹膜返折至尿生殖膈之间称为直肠前筋膜（图6），男性为膀胱底部、输精管壶腹、精囊和前列腺，女性为子宫和阴道。直肠和膀胱、阴道壁之间的筋膜，男性称膀胱直肠筋膜，女性称直肠阴道筋膜。通称为直肠膀胱隔。在TME操作中应该认真辨认。如果解剖层次有误，往往会导致出血，层次过深会穿破肠壁，分离过浅会损伤女性阴道壁，男性会伤及前列腺和精囊腺。不正确的解剖层次还会导致出血，使手术更加困难。
6.直肠骶骨筋膜
在直肠后面，覆盖骶骨的盆筋膜称为直肠骶骨筋膜。此筋膜深面走行着骶前静脉。TME强调在此间隙进行锐性分离（图7）。
图5 箭头所示为侧韧带结构
图6 箭头所示为直肠膀胱隔
图7 箭头所示为直肠骶骨筋膜（Waldeyer筋膜）
（一）实验室检查
1.血常规
了解有无贫血。
2.尿常规
观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3.大便常规
检查应当注意有无红细胞、白细胞。
4.粪便隐血试验
针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（二）内镜检查
1.直肠镜和乙状结肠镜适用于直肠病变。
2.所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查。
（三）影像检查
1.结肠钡剂灌肠检查
特别是气钡双重造影检查是诊断直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
2.CT检查
CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。
3.MRI检查
MRI检查的适应证同CT检查。
4.经直肠腔内超声
推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
5.PET-CT
不推荐常规使用。
6.排泄性尿路造影
不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
（四）血清肿瘤标志物
结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。
（五）病理组织学检查
病理活检明确占位性质是直肠癌治疗的依据。
一、治疗
（一）局部切除术
直肠癌的局部切除是指完整的切除肿瘤及其周围的正常组织，切除的范围至少是：环周应包括距肿瘤边缘外10mm的正常组织，深度应包括全层的直肠壁和肠壁外脂肪组织。直肠癌的局部切除有以下几种方法：①结肠镜下的局部切除；②经肛门局部切除；③经骶尾部局部切除；④经肛门括约肌的局部切除；⑤经肛门内镜显微外科手术（TEM）。
1.经内镜下切除
早期结直肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小结直肠癌。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。
内镜治疗的指征：在2008年中国早期结直肠癌内镜诊治共识意见中提到：高频电圈套法息肉切除术适用于直径为5mm以上的隆起型病变（Ⅰ型）；热活检钳除术适用于直径为5mm以下的隆起型及平坦型病变；内镜黏膜切除术（EMR）适用于直径为5mm以上20mm以下的平坦型病变；对于直径>20mm的扁平病变，可以采用内镜黏膜下剥离术（ESD）。
对于内镜切除术后黏膜下癌的治疗方针：如果垂直切缘为阳性，最好采用外科切除；对黏膜下浸润大于1mm、脉管浸润阳性、低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液癌、浸润最深部的芽孢2/3级，考虑行根治性手术。
内镜治疗的疗效：早期结直肠癌内镜治疗术后3、6、12个月定期全结肠镜随访，无残留或复发者以后每年1次连续随访。有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，然后每3个月随访1次，病变完全清除后每年1次连续随访。
2.直肠癌经肛门局部切除（T1N0M0）
早期直肠癌（T1N0M0）如经肛门切除必须满足如下要求：
（1）侵犯肠周径<30%。
（2）肿瘤大小<3cm。
（3）切缘阴性（距离肿瘤>3mm）。
（4）活动，不固定。
（5）距肛缘 8cm 以内。
（6）仅适用于 T1 肿瘤。
（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定。
（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润。
（9）高 -中分化。
（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
3.经肛门括约肌局部切除术（Masson）手术
手术适应证基本上同经肛门切除法，唯肿瘤下缘在距肛缘的距离上比后者上升2～3cm，因而具有了更宽泛的手术指征。但手术存在切口感染和术后肛门失禁的风险，故目前国内国外采用该方法治疗直肠疾病的报道甚少。
4.经骶尾部局部切除术
即Kraske手术，一般用来治疗距肛门5～10cm、分化良好的T1、T2期直肠癌。该手术方式并发症高，其治疗进展期直肠癌的“根治性”明显不足。目前此种手术更适用于不能耐受常规手术的患者，例如患有较多伴随疾病的老年直肠癌患者。
（二）经腹直肠前切除术
对于直肠癌（T2～4，N0～2，M0）必须争取根治性手术治疗。
经腹直肠前切除术是指经腹保留肛门的下段乙状结肠癌、直肠癌切除术，根据吻合口的部位分为：高位前切除术，指吻合口重建在腹膜返折以上；低位前切除术，指吻合口重建在腹膜返折以下；超低位前切除术，指吻合口重建在盆膈上筋膜以下的直肠肛管吻合。
经腹直肠前切除术概括起来共有五种主要术式：①经腹完成的高、低位前切除术（Dixon术）；②经肛拖出、二期切除拖出肠管的术式（Bacon术）；③经腹切除、于齿线附近一期吻合的手术（Parks术）；④经内外括约肌间切除部分或全部括约肌、于齿线附近吻合的手术（ISR手术）；⑤清扫侧方淋巴结的直肠癌扩大根治术。
1.Dixon 术
适应证包括下段乙状结肠癌、直、乙状结肠交界处癌、中上段直肠癌。
资源21 腹腔镜直肠癌Dixon手术1
资源22 腹腔镜直肠癌Dixon手术2
2.Bacon 术
手术指征包括低位直肠癌切除后，直肠残端过短，低位吻合有困难；非家族性息肉病的多发性结肠腺瘤，直肠末端腺瘤较多，而近端结肠无腺瘤。
3.Parks术
手术指征包括低位直肠癌切除后，直肠残端过短，低位吻合有困难者；非家族性息肉病的多发性结肠腺瘤，直肠末端腺瘤较多，而近端结肠无腺瘤；家族性腺瘤性息肉病行全结肠切除，回肠贮袋-肛管吻合。若肿瘤较大，浸润较深，分化差，恶性程度高，一般不宜行此手术方式，而应行经腹会阴联合根治性切除术。
4.括约肌间切除术（ISR）
适合距齿线0.5～1.5cm以上，大小小于5cm低位直肠癌，肿瘤如果浸润至外括约肌及盆壁肌肉为禁忌证。术前综合临床、MRI、直肠超声对肿瘤进行评估。新辅助治疗后肿瘤缩小达到上述要求、保肛愿望强烈者亦可行此手术。术前肛门功能评估也是必需的。
5.直肠癌扩大根治术
直肠癌全系膜切除（TME）已成为直肠癌的标准根治术。直肠癌在根治性切除的同时，应尽可能保留患者的脏器和神经的功能，提高术后生存质量。中低位直肠癌常伴有侧方淋巴结转移，对其进行淋巴结清扫可以降低局部复发率，手术适应证包括：全身状况无严重心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能不全，可以耐受直肠癌手术及麻醉；进展期直肠癌、年龄<70岁、癌灶>3cm、浸润深度T3、T4、非冰冻骨盆者，能达到R0切除者；术中判定腹主动脉、下腔静脉、或髂总血管有肿大淋巴结，有侧方淋巴结转移；无梗阻、出血、穿孔等急症；无远膈脏器转移或者转移灶可R0切除。
经腹直肠前切除手术注意事项
中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：
1.切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距离肛门小于5cm）远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冷冻病理检查证实切缘阴性。
2.切除引流区域淋巴脂肪组织。
3.尽可能保留盆腔自主神经。
4.新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术。新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。
5.肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。
6.合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。
7.对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。
（三）经腹会阴联合切除术
对于巨大的、浸润性的或分化差的距齿线5cm以内的直肠癌（直肠下段癌）及肛管癌经新辅助/辅助放化疗后肿瘤退缩不明显或肿瘤累及齿线患者仍需行经腹会阴联合切除术。
（四）经腹直肠癌切除近端造口远端封闭术
手术指征：
1.适用于全身一般状况差，不能耐受Miles手术。
2.直肠癌并发急性肠梗阻或穿孔而不宜行Dixon手术。
3.直肠癌广泛浸润盆腔周围组织、原发肿瘤虽能切除，但局部复发的几率较大而不宜做低位吻合。
（五）直肠癌的姑息性手术
大约有50%的直肠癌患者会出现转移，20%的直肠癌患者一旦发现已是Ⅳ期。患者一旦出现坐骨神经痛、双侧输尿管梗阻、侧方盆壁广泛浸润、肿瘤侵犯S2以上骶骨双侧淋巴水肿或双侧静脉栓塞（提示肿瘤已经侵犯包裹盆腔主要静脉）、多分腹膜转移、全身出现不可切除的远处转移等情况，已无手术根治的可能，只能行姑息性手术。包括选用放射治疗来处理不可控制的出血；支架置入、回结肠造口来处理肠梗阻以及支持治疗等。
（六）治疗局部复发疾病
局部复发的直肠癌特征是盆腔或吻合口复发。潜在可切除的孤立的盆腔或吻合口复发通常为切除治疗，然后予以辅助性放化疗或围术期放疗和联合5-FU输注。IORT或近距离照射应在切除时考虑应用。IMRT可用于再照射的患者。不可切除的病灶给予化疗，放疗根据患者耐受能力酌情加减。去块治疗不推荐。
（七）直肠癌的肝、肺转移
手术完全切除肝肺转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝肺转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝肺转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。
二、随访
结直肠癌术后，前5年需每年行结肠镜检查，如果没有发现息肉或肿瘤，以后每3年检查一次。如果术前因结肠癌梗阻而不能进行完整的结肠镜检，应在术后3个月行完整的结肠镜检查。
筛查复发的其他方法包括病史、体检和实验室检查（全血细胞计数、肝功能）和腹腔或盆腔超声检查，前2年每3个月进行一次，之后3年每6个月检查一次。胸部X线检查每6个月1次，共两年，2年后每年1次。建议每年进行一次影像学（CT或MRI）检查。
三、诊治要点
NCCN委员会认为多学科协作治疗直肠癌非常重要；充分病理评估，若可能至少要评估12个淋巴结；早期患者且内镜超声或MRI证实淋巴结阴性、满足标准者可选用经肛切除；经腹切除适用于其余直肠癌；围术期放化疗对大部分怀疑或证实为T3～4的患者或有区域淋巴结受累患者是优选治疗策略。
局部复发者应考虑切除，并接受化疗和放疗。如果不能切除则行化疗，放疗可酌情。有肺、肝转移患者如果可完全切除应考虑手术切除。围术期化疗和放化疗用于同时转移，围术期化疗用于非同时转移。
患者具有弥漫不可切除转移性疾病者推荐进行连续的治疗。启动治疗时要考虑的原则包括预先计划好的改变治疗时的策略。初始治疗选择要考虑患者是否能耐受强治疗，较强的初始治疗包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX和FOLFOXIRI，也可加入生物制剂。委员会支持患者优先进入临床试验。
四、注意事项
直肠癌早期症状不明显，最初多为无痛性便血、黏液血便或大便次数增多，不易引起重视，常被误诊为“痔疮”或“痢疾”，使病情延误。因此对上述表现者，应进一步检查。
术后早期下床活动，长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也增加了发生下肢静脉血栓形成的危险。目标是在手术后第1天下床活动1～2小时，而以后至出院时每天应下床活动4～6小时。
