英文名称 ：adenosarcoma

中文别名 ：米勒管腺肉瘤

腺肉瘤又称米勒管腺肉瘤（Müllerian adenosarcoma），是1974年由Clement和Scully首次报道并命名，它是由良性的上皮和肉瘤性间质两种成分共同构成的肿瘤，恶性程度低于癌肉瘤。美国MD Anderson癌症中心总结了41例米勒管腺肉瘤，多数起源于子宫（71%），其余部位包括卵巢（15%），盆腔（12%）和子宫颈（2%）。

子宫腺肉瘤仅占子宫肉瘤的8%，主要发生于子宫内膜，偶尔来自子宫颈内膜和子宫肌层内，来自子宫肌层者可能起源于子宫腺肌病。其发病可能与外源性或内源性雌激素刺激有关。大多数子宫腺肉瘤中雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）表达阳性。其组织学特征和生物学行为介于良性的腺纤维和高度恶性的癌肉瘤之间，腺肉瘤多见于绝经期妇女，临床呈低度恶性，不易远处转移，但是局部复发率高。此外，约10%的患者合并肉瘤成分过度增生，这部分患者中单纯的高级别肉瘤成分占25%以上。合并肉瘤成分过度增生的患者，细胞增殖活跃强，肿瘤更具有侵袭性，通常与手术后复发、转移、预后差有关。

子宫以外的腺肉瘤很少见，但侵袭性强，复发率、血行转移及病死率均高于子宫腺肉瘤。其组织学起源还不清楚，可能起源于子宫内膜异位症的恶性转化或具有多向潜能的盆腔间皮细胞、腹膜表面上皮或邻近间质，其中卵巢是子宫外腺肉瘤最高发的部位。卵巢腺肉瘤的组织学发生可能源于卵巢表面上皮或间质，也有研究表明可能起源于卵巢内异症。子宫颈腺肉瘤和阴道腺肉瘤极为罕见，子宫颈腺肉瘤呈恶性低度潜能，阴道腺肉瘤多起源于阴道的内异症。

FIGO 2009年为子宫腺肉瘤专门制定了分期系统，同子宫内膜间质肉瘤分期（表1）。

表1 子宫腺肉瘤分期FIGO 2009

1.大体特征

子宫腺肉瘤的大体标本与子宫癌肉瘤相似，典型病理表现为单个无蒂或有蒂的息肉样或乳头样肿块，肿块突向子宫腔或子宫颈管内，大者可充满子宫腔或子宫颈管，少数肿瘤表现为多个小的黏膜样息肉或分散的息肉样肿块。肿瘤表面呈棕黄、粉红或灰白色，质软或似橡皮，有些呈胶冻状。切面偶可见直径小于1cm、大小不等的多个囊腔，囊内为水样或黏液样物，也可见局灶性出血坏死。卵巢腺肉瘤一般为单侧，平均直径10cm左右，多以实性为主，同时可含有多个小囊腔，实性区域呈粉色、黄褐色、白色或黄白色，部分病例可见卵巢表面或囊腔内局灶性出血、坏死或息肉样生长区域。腺肉瘤也可发生于盆腔腹膜，在盆腔内形成含有多个囊腔的实性肿块，与周围组织，甚至邻近器官粘连。子宫颈腺肉瘤可见宫颈息肉样或乳头样赘生物，有时可见经子宫颈突向阴道。阴道腺肉瘤表现为阴道肿块以内膜异位症为基础，反复发生且生长快。

2.镜下特征

子宫腺肉瘤可为良性或非典型性的腺体成分伴肉瘤样间质，腺体周围肉瘤间质细胞呈“套袖样”或息肉样突入腺腔的结构是其特征表现。腺上皮多为良性或非典型的增生型子宫内膜上皮，也可表现为子宫颈管黏液型上皮、浆液型上皮、分泌型内膜上皮或鳞状上皮。肉瘤成分可为同源性内膜间质、纤维结缔组织或平滑肌组织，20%~25%含有异源性成分，如横纹肌、胚胎软骨和脂肪组织等。Clement和Scully认为以下情况有助于诊断：①间质细胞核分裂象≥2个/10HPF。②间质细胞明显增生。③间质细胞核具有轻度以上的异型性。Takeshima等描述子宫腺肉瘤的细胞学特征：肉瘤间质细胞呈小的半圆形或椭圆形，可分散或成小团块排列，细胞质粗糙，边缘不清楚，细胞核椭圆形或圆形，可见明显的核分裂象；腺细胞呈小团状或成群排列，有时可见轻度不典型增生。

卵巢和盆腔腺肉瘤的组织结构与子宫腺肉瘤相似，可能起源于卵巢表面上皮和间质，也有研究表明可能起源于卵巢的内膜异位症。Eichhom等发现卵巢腺肉瘤中最主要的上皮成分是子宫内膜样上皮，其他上皮类型有纤毛状、黏液样、透明细胞及鳞状上皮成分，间质呈内膜样、细胞纤维瘤样或未分化肉瘤样表现，肉瘤间质细胞核分裂象1~25个/10HPF。约30%卵巢腺肉瘤合并肉瘤成分过度增生，15%的肿瘤中含性索间质样成分。盆腔腺肉瘤则可能来自盆腔内膜异位灶或盆腔间皮及其下的间质。子宫颈腺肉瘤组织学特征显示不规则形状的腺体，间质细胞的非典型性及核分裂象≥2个/10HPF，有时可见异源性成分如软骨和肌肉等。免疫组织化学检查：钙调结合蛋白（caldesmon）、结蛋白（des-min）和CD10均表达阴性。阴道腺肉瘤组织学特征为阴道间质细胞核的非典型性及间质“腺间套袖”样结构。

子宫腺肉瘤的治疗应以手术为首选，对于有高危因素的患者补充辅助治疗。

1.手术治疗

局限于子宫的腺肉瘤患者的治疗应该完整地切除子宫。是否切除双侧附件，不同研究有争议。对年轻、肿瘤根蒂较浅的宫颈腺肉瘤患者以及无高危因素的子宫腺肉瘤患者，可根据患者保留生育的意愿。若保育意愿强烈，可局部完整切除肿瘤，从而保留生育功能。但是需要与患者充分沟通，局部病灶切除不符合肿瘤治疗的原则，术后建议给予大剂量高效孕激素治疗至少半年以上。

因为子宫腺肉瘤的患者多数为围绝经期患者，建议手术切除子宫时，同时切除双侧附件。文献报道子宫腺肉瘤卵巢转移率只有2%，因此，对于局限于子宫的早期年轻患者保留卵巢是可行的。一项回顾性研究，纳入了994例子宫腺肉瘤的患者，淋巴结转移率仅有2.9%，但是存在淋巴结转移的患者，预后明显更差。因此，是否需要常规行淋巴结切除尚有争议。但是在肿瘤期别晚、合并肌层浸润、肿瘤体积较大、肉瘤成分过度增生等高危因素的患者中，建议行淋巴结切除。

阴道腺肉瘤的治疗通常建议手术切除包块，明确诊断后辅以放疗或化疗，但是治疗价值并未确定。卵巢腺肉瘤及盆腔腺肉瘤的治疗以手术为主，一旦明确诊断，应行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术。

2.术后辅助治疗

由于腺肉瘤的发病率较低，既往研究都是将腺肉瘤与其他的子宫间质恶性肿瘤合并分析，因此缺少独立的证据。但对于伴有肉瘤成分过度增生的腺肉瘤，补充辅助治疗能延长无进展生存期。此外，对于存在肌层浸润、淋巴脉管间隙浸润、淋巴结转移、子宫外侵犯等的患者，因其复发率高，术后应补充辅助化疗。无上述高危因素的患者可观察。

3.转移或复发患者的治疗

复发或转移的患者仍建议手术治疗，不能切除的病灶，可采用姑息性放疗。一项回顾性研究纳入了78例复发或转移的患者，总的中位生存时间仅有1.8年。手术能明显改善这部分患者的预后（26.3个月vs. 15.1个月）。化疗、姑息放疗和激素治疗对预后的影响不大。但是多柔比星和异环磷酰胺联合化疗可以延长中位无进展生存期：多柔比星和异环磷酰胺为15.4个月，而吉西他滨和多柔比星为5.0个月，联合铂类为基础的化疗为5.7个月，基于多柔比星的其他化疗为6.5个月。因此，推荐多柔比星联合异环磷酰胺的化疗方案。

4.内分泌治疗

对于无肉瘤成分过度增生的患者，姑息性的内分泌治疗与低级别子宫内膜间质肉瘤类似。但是对伴有肉瘤成分过度增生的患者，与高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化肉瘤相似。内分泌治疗的方案为醋酸甲羟孕酮250mg/d或甲地孕酮160mg/ d。此外，还可以选择来曲唑2.5mg/d，阿那曲唑1mg/d或依美西坦25mg/ d口服。