据报道，滋养细胞肿瘤脑转移的发生率为8%～15%。当绒癌患者进入晚期，病变由肺向全身扩散时，脑部几乎很难幸免，因此，绒癌患者合并脑转移在临床上比较常见。侵蚀性葡萄胎患者发生脑转移的虽比绒癌患者为少，但亦不少见。脑转移一旦发生之后，来势迅猛，抢救困难，死亡率极高，是患者死亡的一大原因。长期以来，多采用包括化疗、手术和放疗在内的综合治疗方法，取得一定疗效，治愈率可达60%以上。

根据以上所说：①脑转移发生前先有肺转移；②脑转移出现时，全身其他部位如肝、脾、肾等也往往出现转移，结合该肿瘤由血运转移的特点，看来脑转移的发生是肺内瘤细胞侵入静脉后，循环血液经心脏而从大循环扩散所致。如瘤细胞随血液向上经颈内动脉或脊椎动脉进入脑血管则可形成脑转移，如向下经腹主动脉扩散至肝、脾、肾、肠等处，即在各该处形成转移。

瘤细胞进入脑血管后，其发展过程，大致可分为三个阶段：

（1）瘤细胞进入脑血管后先在血管内形成瘤栓，一方面直接阻塞血管，另一方面引起附近血管的痉挛，因而该区的血运受到阻断，使这些血管供血的脑组织因缺血而丧失功能，临床上就出现一些症状如突发性头痛，猝然跌倒、部分肢体失灵等（依不同部位的脑组织受影响而出现不同症状）。以后由于脑血管痉挛的解除以及脑内瘤栓的向前推进，部分血运恢复，症状即逐渐好转，这就是前面所说的一过性症状的由来。这阶段可称“前驱期”（prodromal stage）或“瘤栓期”（stage of tumor embolism）。

（2）瘤细胞在脑血管中继续发展，可穿破血管而进入脑组织，形成转移瘤。这时由于占位性病变的压迫以及所引起的脑组织水肿，可使颅压不断升高，乃再次发生一些与前驱期症状相应的症状和体征，如头痛、呕吐、失语、失明、抽搐、偏瘫以至昏迷。这时症状不再是一过性而是不断进展。这阶段可称“进展期”（progressive stage）或“脑瘤期”（stage of tumor formation）。

（3）脑瘤期继续进展，颅压不断升高，终于引起脑疝，其中最常见的为小脑扁桃体疝，直接压迫延髓呼吸中枢，患者可突然发生呼吸停止而死亡。此阶段可称为“终末期”（terminal stage）或“脑疝期”（stage of brain herniation）。

以上是脑转移的一般过程，但如：①瘤栓所在血管供应的脑组织并不是重要的功能部分，则前驱期症状可以不很明显；②瘤组织穿破血管引起颅内大出血，可立即致患者死亡，也不易明显看到脑瘤期，这就是为什么并不是所有病例都有这三个明显阶段的缘故。

“全身和局部兼顾，应急和抗癌标本并治”或“全身-局部-应急”所谓“三联”方案，使脑转移的死亡率由过去的100%下降至现今的40%～50%。现将治疗方法说明如下：

（1）全身治疗

主要针对脑转移以外的其他脏器的转移，因此，所用药物及用法应根据各转移瘤而定。但由于5-Fu合并Act.D对各脏器转移疗效均较好，故当前最常用的全身治疗药物为5-Fu合并Act.D。其用量和用法见相应章节，但为加强脱水作用，所用葡萄糖注射液宜用10%代5%。国外全身化疗方案多采用EMA/CO。

（2）局部用药

鞘内给药主要用MTX，每次10～15mg，溶于4～6ml的注射用水（双蒸水）中（不用生理盐水），每毫升中含2.5mg，每隔1～3天注射一次，3～4次为一疗程，总量为45～50mg。为防颅压过高所致穿刺时发生脑疝，操作时宜注意：①腰穿前先给甘露醇等脱水剂，以降颅压，至利尿开始，再行穿刺，必要时需于4小时后再给一次，然后作腰穿；②穿刺宜用细针，并要求一次成功，以免针眼过大或过多，以后发生脑脊液外渗，诱致脑疝；③穿刺时避免放取过多的脑脊液作常规化验，一般可把测颅压时测管内脑脊液留下，进行hCG和蛋白含量测定即可，细胞计数可从脑脊液外观上（清亮度）估计，糖测定除非怀疑脑膜炎外可以免作。

为巩固疗效，一般需持续3～4疗程，疗程间隔为3～4周。

（3）应急（对症）治疗

虽称应急（对症）治疗，实际上也是治疗工作中一些极为重要措施。主要有以下几项：

1）继续降颅压：为降颅压，防止发生脑疝，一般可用甘露醇、山梨醇等，用后可于半小时内开始利尿脱水，但其缺点是作用维持较短，且当作用消失时，颅压不仅回升，且可出现反跳现象。因此，必须连续使用，一般需每4～6小时给药一次（每次需于半小时内滴完，否则起不到降压作用），连续2～3天，至症状缓解，然后逐步停药。如肾脏功能良好，也可用呋塞米脱水，但不宜反复用，以防损伤肾脏功能。也可采用地塞米松（氟美松）静脉注射或滴入。第一次10mg，以后每6小时4mg，病情稳定后改口服，有良好的脱水降颅压的作用。

此外，在颅压急速高涨时，为抢救起见，可行颅骨开窗术。

2）应用镇静止痛剂：多次抽搐可因脑组织缺氧而加重脑水肿，剧烈头痛时患者常用撞头、捶头等方法转移感觉，也可引起颅内出血。应用甘露醇等脱水降颅压，症状虽亦可减轻，但比较缓慢，为此，必须应用镇静止痛剂以控制这些症状。为控制抽搐，可肌注地西泮10～15mg，3～4小时后酌给维持量。为防止剧烈头痛，可给哌替啶等强效止痛剂，为减少用药，可一次静脉注射哌替啶100mg，2～3小时后可再静脉滴注100mg（溶于10%葡萄糖1000ml中，每分钟约10滴），止痛作用可维持10～12小时，对呼吸无影响。一次哌替啶100mg亦常可控制抽搐，如是这样，就可不再应用上述镇静药物。

3）控制液体摄入量：脑转移患者由于用药多，且大半需经静脉滴入，输液往往偏多，和脱水治疗易于发生矛盾。为避免影响脱水疗效，每日输入液体量应限制在2500～3000ml以内（包括甘露醇等各种药物含有液体量），且所用液体均要高渗的。同时也要禁止给含钠的液体。

为避免限制输液量而影响其他药物的应用，应每天作出治疗计划，计算好总输入量，并规定各阶段的用药和输入液体量，以便随时核对。

4）给予有效止血药：为防止颅内出血，可静脉滴注氨甲环酸或血凝酶。如患者能口服，也可给云南白药、氨甲环酸等。

5）防止并发症：昏迷、抽搐、偏瘫等可发生跌伤、咬伤、吸入性肺炎和压疮等。需要做好护理工作，采取预防性措施。同时要注意发生电解质紊乱或酸碱平衡失调，须及时纠正。

在以上处理中，如脑转移部位明确且持续颅压不降，也可以考虑开颅切除转移瘤，再合并化学药物治疗，效果亦好。在北京协和医院病例中，曾有5例进行了手术切除脑转移瘤，3例效果良好。

至于放射线全脑照射，我们应用很少，未见比化疗有明显的优点，但对于脑转移耐药患者，有报道，合用放疗有一定的作用。

 由于脑转移均继发于肺转移，早期控制肺转移是预防发生脑转移的一项重要措施。

病例：杨某，27岁，G3P1。主诉足月产后阴道不规则流血3个月，头痛3天，于1996年7月29日入院。患者于1996年5月1日，因宫内孕39+4周胎死宫内引产。分娩经过顺利，胎儿胎盘自然娩出，检查胎儿脐带绕颈及双手，未见其他异常；胎盘面积稍大，未见其他异常；胎儿胎盘均未送病理检查。患者孕期顺利，无高血压及水肿，无腹痛及阴道出血，分娩前自觉胎动减少一周，1996年4月29日B超检查胎死宫内。分娩时出血不多，产后抗生素治疗1周，恶露量逐渐减少。产后1个月阴道出血量增多，但量少于月经量，时多时少，无组织样物掉出。在当地妇产医院检查未见异常。1996年7月17日，出现下腹痛，服用益母草膏及甲硝唑等好转。1996年7月20日，查血hCG＞2000mIU/ ml；1996年7月25日，查血hCG 14000mIU/ml，行诊断性刮宫，病理不详。入北京协和医院前6天胸片提示双肺结节块状影，前3天出现头痛、恶心，无呕吐及晕厥史。一天前走路不稳，急诊就诊北京协和医院，急查肺CT、脑CT均有转移。诊断为产后绒癌Ⅳ期收入院。

体格检查：T36. 6℃HR 92次/分R 20次/分BP 105/70mmHg，12对脑神经检查除右下腹肌力稍减弱外，余无异常。妇科检查：外阴：（-）。阴道：畅，血染，阴道壁无紫蓝色结节。宫颈：口闭。宫体：后位，丰满，稍软，活动好，无压痛。双侧附件无异常。

辅助检查：胸部CT示双下肺结节状影，考虑转移瘤；头颅CT示右侧额叶类圆形致密影，考虑转移瘤，见图1。血β- hCG 1 664 430mIU/ml。入院后，即刻行甘露醇脱水降颅压、腰穿鞘内注射MTX和全身联合化疗（VCR+5-Fu+Act.D+AT1258）等治疗，虽已积极治疗，但病情不仅未见好转，反而逐渐加重，患者反复昏迷，每次均需快速滴注甘露醇。患者转移灶位于枕部，很容易压迫呼吸中枢，若病情继续发展，很快会发生脑疝。为降低颅压、防止脑疝和挽救生命，在脑外科、ICU、麻醉科的合作下于化疗第2天急诊进行了开颅肿瘤切除术及去骨瓣减压术。术中见：脑水肿明显，向外膨出，脑沟变浅，脑回平坦，右额叶下方肿瘤呈淡黄色、质韧、血运丰富，边界不清，大小约3cm×3cm×3cm，肿瘤切除满意。手术后积极给予以5-Fu为主的联合化疗7个疗程及EMA/CO方案8个疗程，全身化疗同时辅以鞘内注射MTX化疗。化疗第三疗程后，血β-hCG降至正常。化疗第10疗程时，因左肺上叶转移瘤吸收不满意又进行了左肺上叶切除术。患者于1997年6月治愈出院，并一直定期随访。于2000年5月足月妊娠后分娩一正常女婴。随诊至今健在。

图1 右侧额叶巨大转移瘤伴颅压增高