妊娠期卵巢恶性肿瘤主要为上皮性癌和生殖细胞肿瘤，且大部分为生殖细胞恶性肿瘤（malignant germ cell tumor，OGCT）。国外报道妊娠期无性细胞瘤可占妊娠期卵巢恶性肿瘤的25%～35%，居首位。卵巢内胚窦瘤又称卵黄囊瘤（endodermal sinus tumor，EST）是OGCE之一。EST发生率居妊娠合并OGCT首位，其次为无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤，妊娠期间发生未成熟畸胎瘤概率为0. 07%。

卵巢MGCT恶性程度高，在未应用多药联合化疗以前，预后极差、死亡率高。当这些肿瘤合并妊娠时，多数在手术切除肿瘤同时进行中止妊娠的手术，故对妊娠与肿瘤二者的相互影响了解不多。自从多药联合化疗开展以来，本病的预后有了极大的改观，治疗方案也多数保留胎儿继续妊娠。

1.妊娠对肿瘤的影响

一般认为妊娠并不加速肿瘤生长和扩散，妊娠合并EST表现特点与非孕期一致，未发现妊娠加速肿瘤发展的证据。但妊娠期肿瘤有可能出现扭转、破裂等并发症。认为妊娠合并无性细胞瘤不会对肿瘤的发展、预后及胎儿结局造成不利影响，但妊娠是否会加快其他OGCT的发展尚有争议。

2.肿瘤对胎儿的影响

（1）流产、早产、难产。EST恶性程度高，生长迅速，瘤体体积增大可挤压子宫，影响胚胎生长而导致流产、早产。因肿瘤为实性，体积较大，如维持至孕足月，可挤压胎儿引起胎位异常或阻碍产道影响胎先露下降导致难产。

（2）急腹症。OGCT质地较脆，孕期容易发生穿破、自发破裂引起急腹症造成妊娠不良结局。

（3）OGCT本身对胎儿无影响，但孕期肿瘤迅速生长、出现坏死、破裂等并发症以及孕期手术治疗或化疗会对胎儿产生相应影响。

随着目前高龄孕妇越来越多，妊娠合并肿瘤的几率升高，妊娠合并卵巢恶性生殖细胞肿瘤，使患者及其亲属和医师的处境更加困难。妊娠合并OGCT其主要治疗方式包括手术切除肿瘤、化疗和终止妊娠，但应根据肿瘤分期、进展、复发的可能性，以及孕周、胎儿情况和患者对生育要求等，选择不同的治疗方法，实施个体化治疗。

OGCT发生率低，合并妊娠者更少见，目前尚无统一治疗方案。国内外对妊娠合并OGCT的相关文献多为个案报道，各种治疗方法均有成功病例。

1.手术治疗

（1）手术范围：OGCT年轻患者，手术方式可选择保留生育功能的肿瘤细胞减灭术+淋巴结清扫术。对EST患者，不强调行彻底肿瘤细胞减灭术，因手术范围及大小与预后差异无统计学意义。沈铿等认为，对有生育要求的EST患者，无论肿瘤分期早晚，只要有正常卵巢组织，均可行保守性手术，即使无正常卵巢组织也可保留子宫，术后行激素补充和体外受精。Ayas等报道一名22岁的女性在孕34周时因巨大的卵巢内胚窦瘤引起肠梗阻，先行剖腹产和保留生育的手术，然后行4程联合化疗，19个月后复查未见复发，但阴超发现宫内妊娠6周，39周时剖腹产1健康男孩。

（2）手术时间：卵巢MGCT即为恶性肿瘤，其中内胚窦瘤和胚胎性癌的恶性程度还很高，故原则上发现肿瘤后应及时手术切除肿瘤。但根据诊断肿瘤的时间和孕期的早晚，处理上仍有所区别。Leslie等建议在积极做好产科处理的条件下于孕32周行剖宫产及相应手术，长期预后接近正常足月儿而不影响母亲化疗。当然也有人主张在孕34周及以后行剖宫产及术后化疗更为妥当。

1）孕早期：孕早期发现卵巢MGCT，则根据肿瘤的大小、病期的早晚及患者对胎儿的期望，确定是否保留胎儿。若肿瘤为早期，患者很希望保留胎儿，则可在严密观察下等待到孕中期手术。如肿瘤为晚期，则不宜等待，应立即进行肿瘤的手术治疗。至于胎儿是否保留，可与患者及其家属协商酌情处理。

2）孕中期：妊娠中期发现合并卵巢MGCT，手术较早期相对有利：①妊娠中期胎盘已建立起血供系统，自然流产率低。②妊娠不再依赖黄体。③妊娠早期发现的功能性肿瘤在孕14～16周多自行消失，有利于鉴别诊断。手术在孕16～18周进行较好，孕24周后手术有增加早产危险。妊娠中期术后若需化疗可酌情尝试。Malone等报道妊娠25周合并卵巢EST患者1例，于妊娠期先行2个疗程联合化疗（长春新碱、博来霉素、顺铂），于孕32周剖宫产分娩后再继续完成3个疗程化疗，产妇、新生儿结局良好。Shimizu等曾报道妊娠19周合并卵巢EST患者1例，行开腹肿瘤切除术，术后维持妊娠至36周，剖宫产分娩一活婴，继续进行3个疗程联合化疗，术后3年未见复发。Shimizu等报道了1例32岁孕妇孕19周时行肿瘤切除术，术后诊断内胚窦瘤Ⅰc期，术后未化疗，至孕36周行剖宫产和二次探查术，分娩一正常婴儿，未见复发病灶。Han等报道了2例妊娠中晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤保守手术后化疗的病例，其中1例孕22周行右卵巢和网膜切除术，术后诊断：右卵巢内胚窦瘤Ⅰc期，术后BEP方案化疗5个疗程至分娩结束，至今6年，母儿均健康；另1例孕30周行右附件切除术，术后诊断：右卵巢未成熟畸胎瘤Ⅰa期，术后BEP方案化疗2个疗程至分娩结束，至今2年，母儿均健康。Motegi等报道妊娠18周合并卵巢EST患者1例于孕中期行开腹手术切除患侧附件，术后辅以3个疗程联合化疗，于孕31周剖宫产分娩一正常活婴，术后5个月发现肝转移，继续辅以3个疗程联合化疗，产妇及新生儿5年预后良好。Robova等报道1例孕22周的34岁孕妇诊为内胚窦瘤Ⅰc期，孕期间接受4程顺铂化疗，之后孕35周时剖腹产1女婴，然后3程PEB方案化疗，女婴2岁内检查血液化验，儿科、神经系统检查正常，随访患者28个月未见肿瘤复发。故认为在孕期用顺铂化疗是有效和安全的。Malhotra等有术后复发的报道：1例19岁孕妇孕15周诊断妊娠合并左卵巢内胚窦瘤Ⅰc期，术后BEP方案化疗2个疗程后逃离医院，孕31周时发现广泛转移而剖宫产，胎儿出生可，除新生儿肺透明膜病变外未见化疗对其的毒副作用，但患者死于肺栓塞。④孕晚期：妊娠晚期发现卵巢恶性生殖细胞肿瘤，可手术同时行剖宫产以有利于术后化疗和预后。Kishimoto等报道了1例28岁孕38周入院行剖宫产及全子宫双附件及部分大网膜切除术加盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，术后诊断：未成熟畸胎瘤Ⅲc期，术后化疗5个疗程，健在。Guven等报道了1例25岁孕妇G0P0孕31周因子痫前期、盆腔恶性包块、胎儿生长受限入院，行剖宫产及保留一侧附件的保守治疗，术后诊断为卵巢无性细胞瘤Ⅰc期，8个月后再次妊娠情况好。

2.化疗

自20世纪70年代有效的联合化疗方案问世以来，卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后大大改善。1975年Smith和Rutledge的VAC方案，疗效显著，但长春新碱和放线菌素D均可引起周围性神经病变和骨髓抑制，环磷酰胺可致出血性膀胱炎和性腺功能紊乱。在80年代早期，Einhorn和Donahue发展为PVB方案，顺铂的加入使预后进一步改善，且比VAC的2年标准化疗时间缩短，但PVB方案中顺铂和长春新碱均有致骨髓抑制和周围神经病变作用，博来霉素则可引起肺纤维化和间质性肺炎。同时，Einhorn和Donahue在睾丸癌治疗中发现了BEP方案，BEP方案因降低了长春新碱和博来霉素的总剂量效应，而使该方案毒性下降，但疗效未受影响。总体而言，VAC方案疗效较差，环磷酰胺可能有杀伤卵巢始基卵泡中生殖细胞的作用，现已少用，BEP与PVB疗效近似，但毒性较低，而且对晚期和复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤也有很好疗效，目前美国国立卫生研究院（NIH）与欧洲15个国家均推荐BEP方案为卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标准化疗方案。

有关人类妊娠期应用化疗药物的报道提示，致畸作用主要与接受药物的妊娠期、化疗的强度有关。几乎所有的细胞毒性药物均能通过胎盘，具有潜在毒性，其中在器官形成期，单一化疗药物具有10%的致畸率，联合化疗则高达25%。有报道建议特别是在孕5～10周应尽量避免。孕13周后除中枢神经系统和性腺外大体器官发育完成，此后化疗胎儿畸形率下降，但可增加非畸形病率，如胎儿生长受限（FGR）、低出生体重儿、短暂的骨髓抑制、早产，及影响胎儿的中枢神经系统。Hansen等认为孕20周后使用强化联合化疗有这些副作用，其报道病例孕24周后化疗有胎儿生长受限和短暂羊水过少现象。Elit等认为妊娠中期手术后化疗可引起胎儿脑室扩大及大脑萎缩的报道。妊娠期应用化疗辅助药物，如恩丹西酮等，尚未见有不良结局的报道。而对于确需化疗的患者，在妊娠早期宜终止妊娠，及时化疗，待治疗痊愈可再次妊娠。妊娠中、晚期可酌情尝试妊娠期化疗，尤其是妊娠中后期、晚期相对更安全些。

目前文献中6种化疗药物对妊娠期胎儿有影响。①羟化剂中环磷酰胺（CTX）：属妊娠药物等级，D级。在妊娠早期使用CTX后正常和异常胎儿均有出生，包括隐性脑部畸形、冠状动脉缺陷、肛门闭锁、小头畸形、胎儿生长受限等。在妊娠中期和晚期使用CTX与胎儿畸形无关，但与胎儿生长受限、小头畸形、及可能出现的新生儿全血细胞减少症有关，CTX可能与患者以后月经和卵巢早衰有关。母乳喂养是禁忌的，因CTX有可能引起新生儿中性粒细胞减少症、免疫抑制及肿瘤发生率升高。②羟化剂中的顺铂（CDDP）：也属D级。对于母乳喂养问题有意见分歧。③拓扑酶Ⅱ抑制剂VP- 16：D级。目前尚未见胎儿畸形的报道，但有胎儿生长受限和新生儿全血细胞减少的报道。母乳喂养的风险未知，但母乳可能导致新生儿骨髓抑制。④长春碱类的长春新碱：D级。是一种生物碱，在妊娠期应用与胎儿畸形有关，包括房间隔缺损、肾发育不全、全血细胞减少症。母乳喂养风险未知。⑤抗生素类的放线菌素D：C级。在妊娠中、晚期应用，出生胎儿均正常。可通过乳汁分泌，故不推荐母乳喂养。⑥抗生素类的博来霉素：为D级。对胎儿可引起髓细胞染色体畸变，但目前未见与妊娠期应用博来霉素致胎儿异常有关联，而且在妊娠中、晚期与其他联合化疗均分娩为正常胎儿。母乳喂养风险未知。

3.放疗

 相比化疗而言，仅对无性细胞瘤有疗效，而且对卵巢内分泌生殖能力破坏较大，鉴于BEP方案对无性细胞瘤的高效作用，化疗现已逐步取代放疗，而且在妊娠期，Arnon等指出，受孕后2周，放疗是致死而不致畸的，妊娠期内高剂量放疗可引起胎儿畸形，影响胎儿生长发育和致智力迟钝，也可导致儿童白血病发病率增加和后代的其他肿瘤发病率上升。