英文名称 ：mature teratoma of the ovary

中文别名 ：卵巢良性畸胎瘤;皮样囊肿;成熟性畸胎瘤

卵巢成熟畸胎瘤约占所有卵巢肿瘤的10%～20%，是卵巢畸胎瘤家族的一部分。该类肿瘤起源于具有全能分化的生殖细胞，其成分包含有外胚层、中胚层及内胚层结构。卵巢畸胎瘤于17世纪就有作者对其进行描述，该名源于希腊语妖怪（teras）。1843年Kohlrausch报道该肿瘤内容物有皮脂及毛发。随后又有不同的作者发现瘤内有神经节细胞、脑组织、平滑肌、甲状腺组织、乳腺组织、生殖器官、牙齿、骨节、消化道组织、肺残迹等多种脏器组织。

成熟畸胎瘤可发生于任何年龄，最早可见于新生婴儿，也可发生于80～90岁的老人，但绝大部分均发生于30岁左右的育龄期妇女。北京协和医院曾报道647例成熟畸胎瘤，最小7岁，最大77岁，平均34岁。肿瘤多数为单侧性，左、右侧发生几率相近，双侧同时发生者约占8%～24%。

细胞遗传学研究发现，绝大部分成熟畸胎瘤表现为正常46，XX核型，极少数病例畸胎瘤核型可为三体型或三倍体。细胞及分子遗传学研究表明，虽然畸胎瘤组织的核型为46，XX，但其与宿主的核型却存在遗传学差异。染色体着丝粒核异质性研究发现，女性宿主多表现为杂合子核型，而畸胎瘤组织则多为纯合子核型。

归纳起来，关于卵巢成熟畸胎瘤的发生机制有以下五种可能：

1.  卵细胞第一次减数分裂失败或第一极体与卵子的融合（Ⅰ型）

表现为肿瘤组织与宿主细胞染色体着丝粒标记均为杂合性；而染色体末端同工酶位点表现为杂合性或纯合性则取决于染色体着着丝粒与末端标记在减数分裂时是否发生互换及互换的频率，如不发生互换则表现为末端标记杂合性，一次互换的发生则50%表现为杂合性，如发生两次互换则75%表现为杂合性。

2．第二次减数分裂失败或第二极体与卵子的融合（Ⅱ型）

表现为畸胎瘤染色体着丝粒标记均为纯合性，而染色体末端标记依减数分裂时互换与否可表现为纯合性或杂合性。

3.  成熟卵细胞基因核内自行复制（Ⅲ型）

该类型畸胎瘤其着丝粒标记及染色体末端标记均表现为纯合性。

4.  原始生殖细胞第一次及第二次减数分裂均失败（Ⅳ型）

该类型不发生减数分裂，经有丝分裂之后形成的畸胎瘤其染色体着丝粒及末端标记均与宿主一致，表现为杂合性。

5.  两个卵子融合所致（Ⅴ型）

该类型畸胎瘤染色体着丝粒及末端标记既可为杂合性，也可为纯合性。

成熟畸胎瘤核型分析90%以上均为46，XX，少部分可出现数目或结构异常，其中以三体型为多见，染色体异常在成熟畸胎瘤中的发生率约为7%左右；而在未成熟畸胎瘤中，染色体异常的发生率则高达60%以上，其中最多见的也是三体型，染色体结构异常也常可遇到，常发生结构异常的染色体有3，5，7，8及9号染色体。

研究表明，未成熟畸胎瘤具有向成熟畸胎瘤转化的生物学特性，但当未成熟畸胎瘤逆转为成熟畸胎瘤后，其异常的染色体核型是否也同时转变为正常二倍体核型？Gibas等的研究表明，未成熟畸胎瘤经化疗诱导其转为成熟之后，其异常的染色体核型并不发生逆转。 

卵巢成熟畸胎瘤可分为实性成熟畸胎瘤（mature solid teratoma）及囊性成熟畸胎瘤（mature cystic teratoma）。前者十分罕见，瘤体表面光滑，切面呈实性，可有蜂窝状小囊存在，瘤内三胚层衍化组织均分化成熟。后者为卵巢最常见的良性肿瘤，故又称良性囊性畸胎瘤或皮样囊肿（dermoid cyst）。

畸胎瘤的几种特殊情况：

1.  成熟畸胎瘤合并妊娠

因成熟畸胎瘤多半发生于育龄妇女，且不影响卵巢功能，故合并妊娠率较高，文献报道，合并妊娠者占10%～22%。该肿瘤亦是妊娠合并卵巢肿瘤中最为多见的一种。

在妊娠早期发现卵巢肿瘤时，因不能完全排除妊娠期黄体囊肿，且早期妊娠进行手术易诱发流产，故可等待至妊娠4个月左右进行手术。因为此时胎盘已形成，可替代卵巢的妊娠黄体功能，流产率较低。

18孕周以后，随着子宫增大，肿瘤易发生蒂扭转、破裂、恶变，或临产时阻塞产道，增加难产的发生率。而妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转以成熟畸胎瘤最多见，一经确诊，均应及早手术，以免卵巢及肿瘤发生坏死、出血、破裂。

肿瘤蒂扭转时，静脉回流及动脉循环受阻，瘤体充血，静脉怒张而破裂，此时需行患侧附件切除术，但一般不影响妊娠结局。如在妊娠晚期发现肿瘤，且肿瘤已被推至盆腔外，无阻塞产道之可能，则可在产后行肿瘤手术切除。如肿瘤阻塞产道，可在足月妊娠期或临产后行剖宫产术并同时切除肿瘤。

2.  卵巢成熟畸胎瘤恶变

成熟畸胎瘤恶变发生率约为1%～3%，其恶变原因尚不明确。因肿瘤内有各种不同的组织成分，故可发生各种不同的恶性变化。镜下最多见的是来自表皮的鳞癌（75%～85%），其次为腺癌（6%～8%），再次为肉瘤（如骨肉瘤、平滑肌肉瘤等），少见的有基底细胞癌、类癌、恶性黑色素瘤及胶质细胞瘤等。

肿瘤如有恶变，瘤体切开后，除油脂毛发等常见内容以外，还有实质性部分、囊壁表面粗糙呈颗粒或是乳头状，并且可以穿透全层囊壁后与周围组织粘连；肿瘤组织多呈灰白或浅黄色，质脆，常伴出血及坏死。恶性变化常发生在囊壁内“乳头”、“头节”附近或是囊壁增厚的部分。因此术中应该仔细检查囊壁，发现结节或是囊壁增厚应该警惕恶变可能，不能盲目地依赖毛发、牙齿等卵巢成熟性畸胎瘤的典型表现而漏诊恶变。

恶变早期，多无特殊临床症状，如恶变已扩散浸润周围脏器，或者淋巴结转移，则临床症状加重，如腹痛、腿痛、下肢及外阴水肿等。发生恶变的患者主要在绝经后且伴有腹痛症状。她们也可以有腹部肿块，阴道出血较少见。这些患者可有仅以腹痛或是腹胀就诊，或是合并有多项不适主诉而就诊，但是也有部分患者没有任何临床表现。

卵巢成熟性畸胎瘤恶变基本上依赖于手术病理诊断，术中冷冻报告为卵巢成熟性畸胎瘤恶变，则可行全子宫、双附件及大网膜切除术。但是目前对于手术的范围并没有可靠的前瞻性研究。对于Ⅰa期、年轻有生育要求的患者可行单侧附件切除+全面分期术，至于术后是否辅助治疗目前尚未达成一致。对于Ⅰb期以上的患者，目前尚无普遍接受的化疗方案，其中基于铂类基础上的化疗方案应用最为广泛。

发生恶变患者的预后比卵巢上皮性患者差，且与发病年龄、疾病分期和病理类型有关，死亡率可达75%～86%。有卵巢外转移、肿瘤破裂、脉管受累和罕见的组织病理（腺癌、肉瘤）患者预后更差。发生鳞癌变的患者比卵巢原发鳞癌或是子宫内膜异位症相关的鳞癌差。目前认为影响其预后的因素有：①囊壁是否受侵犯；②与邻近器官癌性粘连程度或分离粘连时囊壁有无破裂；③肿瘤有无淋巴或静脉侵犯；④腹水中有无瘤细胞。

3.  儿童和青少年卵巢畸胎瘤

临床症状主要由肿块压迫周围组织造成腹胀、腹部疼痛或不适，当肿瘤发生扭转、出血或破裂时，患儿可以出现类似阑尾炎的急性症状，肿瘤多为囊性或囊实性。在幼年和学龄前期，畸胎瘤常发生在骶尾区。卵巢尽管罕见畸胎瘤（占这一年龄组所有畸胎瘤的17%），但是是第二个最常见的部位。该年龄段卵巢畸胎瘤最常发生在5岁以后，且64%的病例集中在6～11岁年龄组。在儿童或青春期诊断的卵巢畸胎瘤的手术方式与成年人的相同。

目前，对青春期前儿童行腹腔镜手术的应用已日趋广泛，国内有学者报道了56例卵巢畸胎瘤患儿行腹腔镜下肿瘤剔除术（腹腔镜组），将其手术效果与68例同期行开腹手术的卵巢畸胎瘤患儿（开腹组）比较，发现腹腔镜组术中出血量、手术切口长度、术后排气时间、术后住院时间、镇痛剂使用率均明显低于开腹组（P＜0. 05）。两组均无须输血、无邻近器官损伤，未出现手术并发症。因此认为腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术治疗儿童卵巢成熟性畸胎瘤安全、有效，与传统开腹手术相比具有损伤小、恢复快、痛苦小、住院时间短等优点。但是，目前对青春期前儿童和婴幼儿进行腹腔镜手术仍处于探索过程中。此外，值得再次强调的是，如在手术时发生囊内容物溢出，应该对溢出的内容物进行大量温热生理盐水的冲洗治疗。

目前，除应该向可疑患畸胎瘤儿童的父母交代有可能是未确认的恶性肿瘤外，还应该交代剖腹手术和腹腔镜手术的危险及其好处。既然报道生殖细胞肿瘤在15岁以下的患者中有25%是恶性的，所以在决定手术方法上重要的是应用超声和肿瘤标记物进行仔细的术前评估，并应该与妇科肿瘤医师一起为可能的卵巢恶性肿瘤制订一份可能的应急治疗计划。

成熟畸胎瘤囊壁光滑，囊内含有皮脂样物及毛发、牙齿、骨骼等，分化好，多为囊性，少数为实性，亦可二者兼有。通常中等大小，圆形或椭圆形。

1.  超声检查

常见的良性囊性成熟性畸胎瘤多为单侧，通常中等大小，圆形或椭圆形。囊壁光滑，包膜完整、规则，根据囊内容物不同可分为：光团型：囊内无回声区基础上有强光团、光斑；脂液分层型：囊内见一水平线，将其分为两部分，一部分为均匀密集细小点状回声，一部分为无回声区；杂乱型：整个囊肿内有密集细小光点，内可夹杂强光团或纤细光带为头发丝；类实型：囊内无回声区基础上均匀细小点状回声，与实质性肿块相似；强气体型：整个畸胎瘤为一弧形强光团，其内结构不清晰，无明确的后壁，极易误认为肠腔气体。

彩色多普勒超声检查囊壁上可有点状或短棒状彩色血流，也可无血流（图1）。

图1 经阴道超声卵巢良性囊性成熟性畸胎瘤超声图像

2.  超声造影检查

部分良性囊性畸胎瘤声像图酷似实性肿瘤，超声造影则显示边界清晰，囊壁上造影剂呈星点状缓慢强化，而内部始终未见造影剂进入，提示为良性囊性肿瘤（图2 A、B）。

图2 卵巢良性囊性畸胎瘤超声图像

A. 卵巢良性囊性成熟性畸胎瘤声像图；B. 卵巢良性囊性成熟性畸胎瘤超声造影图

成熟畸胎瘤虽为良性肿瘤，但可发生扭转及感染等并发症，且极少数病例有恶变可能，故在治疗方面应采取手术切除，手术方式宜采取肿瘤剥除术，以保留患侧卵巢的正常卵巢组织。

剥除肿瘤时，应注意勿将肿瘤弄破而使肿瘤内容物污染腹腔。手术时可选择卵巢包膜最薄处以下作一浅切口，因在薄层包膜下即为肿瘤，在该处比较容易找到肿瘤与卵巢包膜的分界层次。如进入包膜下的层次正确，再继续剥离肿瘤时，一般都比较容易，可顺利并且完整地剥除。肿瘤剥除后，常常可剩不少正常卵巢组织，将其重叠缝合后，外表很像一个正常卵巢。采用这种方法剥除肿瘤，术后很少复发。

北京协和医院260例成熟畸胎瘤剥除术中，有5例术后复发，占1. 9%，此5例原均为双侧性肿瘤，复发肿瘤中仅有2例为成熟畸胎瘤，1例甲状腺瘤，1例黏液性囊腺瘤，另1例不详。复发时间为手术后10～19年。由于复发率并不高，且复发时间间隔均超过10年，因此对年轻患者，为保留卵巢生理功能，仍应首选肿瘤剥除术，而不作卵巢切除术。

由于成熟畸胎瘤双侧发生的可能性为8%～24%，且小的肿瘤仅数毫米直径，故手术时必须仔细检查对侧卵巢。在少数情况下卵巢外现正常，经剖开探查却可发现小的成熟畸胎瘤。故以往的学者建议对单侧成熟畸胎瘤患者，手术时均应作对侧卵巢剖开探查，探查时应注意在卵巢门部位勿太深，以免因该处出血多而结扎过多，影响卵巢血运。但是目前大多数学者均认为，手术时如果发现对侧卵巢外观正常，则隐藏性卵巢成熟畸胎瘤的可能性仅为1.1%。因为将卵巢切开两瓣可能导致出血、感染和粘连形成，并且超声能很好地预测成熟畸胎瘤的存在，所以手术时仔细地检查对侧卵巢，可能是一种安全的替代对侧卵巢切开探查的方案。

北京协和医院对1990～2000年695例卵巢成熟畸胎瘤的分析认为，手术时进行对侧卵巢剖开探查，虽然总的阳性率为15. 1%，但是进一步分类发现如果肉眼见对侧卵巢无异常表现，剖开探查的阳性率仅为0. 22%。此外不管是否行剖开探查，术后复发率（未剖开探查组为0%，剖开探查组为2. 1%，P = 0. 93）和妊娠率（未剖开探查组为33. 3%，剖开探查组为25%，P=0. 76）均相当。由于在腹腔镜手术中采用的是电刀切开、分离和止血，区别于开腹手术中可以采用结扎、缝合等方法，而电刀的热效应难免会对卵巢的结构和功能产生短期或长期的影响，而患者往往为育龄期妇女，保留卵巢功能很重要，因此在术中应尽可能减少对卵巢的切除和破坏。基于这一点的考虑，提出在对侧卵巢肉眼未见异常的情况下是否可以考虑不常规行剖开探查术。当然，同时也要仍需强调，如果对侧卵巢肉眼见有异常时，仍需要行常规剖开探查术，因为此时剖开探查的阳性率可达63. 4%。

随着腹腔镜手术在妇科手术中越来越多的应用，许多研究表明腹腔镜手术可以作为治疗良性畸胎瘤的标准术式，其疗效肯定而且安全。腹腔镜手术可能的优点包括：术后疼痛和失血量减少、住院日缩短，因总住院费用下降。以往认为腹腔镜处理过程中一旦发生囊肿破裂，其内容物在腹腔内扩散可能会造成腹膜刺激征和肉芽肿形成，但是已经有越来越多的研究证实腹腔镜处理畸胎瘤是可行的。术后化学性腹膜炎可能是由于腹膜接触了诸如头发和油脂分泌物等物质所引起，最可能发生在长期接触未被发现的畸胎瘤渗漏或破裂时。因此如手术中出现囊内容物溢出，最好用大量的温热生理盐水冲洗，直至冲洗液变为清亮，从而可减少术后发生化学性腹膜炎、继发性肉芽肿、广泛盆腔粘连等风险。此外，腹腔镜术中当囊肿完整剥除后使用标本袋，在标本袋中进行囊内液吸引等操作，也可以明显减少畸胎瘤破裂、畸胎瘤内容物对腹腔造成感染。