英文名称 ：mixed epithelial tumors

混合性上皮肿瘤（mixed epithelial tumors）是指在上皮肿瘤中有两种或两种以上的上皮成分，若次要的上皮成分不足10%，则仍按占优势的肿瘤命名。此种肿瘤较少见，一般分别占良性及交界性上皮肿瘤的2%~3%，占恶性上皮性肿瘤的1%~2%。

混合性上皮肿瘤也可分为良性、交界性和恶性。良性混合性上皮肿瘤以浆液/黏液及黏液/勃伦那瘤混合最多。交界性混合性上皮肿瘤以浆液、黏液及（或）宫内膜样上皮成分居多。恶性混合性上皮肿瘤则以浆液、宫内膜样及（或）透明细胞混合居多。图1显示浆液性腺癌与黏液性腺癌同时存在，这种情况也较常见。

图1 卵巢混合性上皮癌

浆液性腺癌与黏液性腺癌同时存在

目前，卵巢癌的治疗方法仍以手术为主、化疗为辅。放疗在极晚期姑息性治疗中具有一定地位。生物治疗正在成为重要的辅助治疗方法之一。

（一）手术治疗

在卵巢癌的治疗中手术常为首选，也是最重要的治疗方法。特别是初次手术治疗的质量具有举足轻重的地位。早期卵巢癌的手术范围现已基本倾向一致，但晚期卵巢癌没有明确的术式，卵巢癌细胞减灭术的手术范围可因患者的不同情况而异，程序亦常需由易至难，常常还要在术前和术后配合化疗，因而具有相当的复杂性和多样性。

1.早期卵巢癌的手术治疗

对早期卵巢癌的治疗意见较为一致。手术是最重要的治疗手段，主要包括两种术式。

（1）全面的开腹分期手术

适用于无生育要求的Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌。标准的术式包括全子宫和双附件切除术、大网膜大部切除术、盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术、阑尾切除术。手术中应注意：①应有足够大的腹部纵切口，一般应达脐上4cm以上，手术切口太小常难以彻底分期，而不充分的分期可导致术后治疗不当和预后不良。②探查前留取腹水或腹腔冲洗液，以便行腹腔细胞学检查。③全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷窝、两侧结肠沟、肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜及盆、腹腔壁腹膜）。④探查和切除卵巢肿物时应注意尽量避免肿物破裂。⑤与肿物的粘连分解后可疑的粘连断端应送病理检查。⑥淋巴清扫应尽量彻底，不要以淋巴活检代替淋巴清扫，研究发现临床Ⅰ期的淋巴结转移率高达24%，一项全美合作研究发现28%原来认为是临床Ⅰ期的患者经彻底的分期手术后分期升高；关于腹主动脉旁淋巴结切除术，NCCN指南强调，最少应至肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。⑦上皮性癌应常规切除阑尾，阑尾转移率高达19.8%。实际上对卵巢癌来说，越是早期越应彻底已是公认的原则。

此手术尚有两种变异：①开腹再分期手术：近期初次手术后的早期患者，由于各种原因（如急诊手术、在基层医院手术等）无精确手术分期，且尚未开始化疗，再次手术以完成精确分期。该手术有利于准确判断和改善预后，并有利于确定恰当的治疗方案。②腹腔镜手术分期：早期卵巢癌的全面分期手术也可以在腹腔镜下完成。但必须具备2个最基本的条件：一是肿瘤可以完整取出，避免取出时破裂，造成盆腹腔内的播散；二是术者应具备较熟练的腹腔镜下腹主动脉旁淋巴清扫术的技术。现在通常认为Ⅰa期高、中分化者不必化疗，而Ⅰc期和晚期卵巢癌必须化疗；GOG157随机临床研究的成果曾提示：如果Ⅰ期卵巢癌复发，其预后与晚期卵巢癌一样差。如果因为应用了微创的腹腔镜，而造成人为的分期提高（由Ⅰa期变为Ⅰc期），或分期不全面，使已有淋巴结转移的Ⅲc期卵巢癌误认为是早期，均可导致治疗不当，给患者留下巨大的隐患，是不能接受的。Childers等报道44例用腹腔镜手术治疗的卵巢癌患者，对其中14例术前推测为Ⅰ期者进行手术分期。无严重并发症，平均住院1.6天。在用腹腔镜手术分期的14例患者中，发现8例（57%）有转移病灶，3例伴腹主动脉旁淋巴结阳性。同一组作者还发现在104例腹腔镜手术的恶性肿瘤中仅有1例发生腹壁转移，其中80%是因卵巢癌而行手术治疗。但另一项回顾性分析复习了一组在初次大块肿瘤切除术之前做过腹腔镜的患者，发现7/43在腹腔镜穿刺部位之一有腹壁转移。分析这些资料确实显示腹壁转移对患者的生存具有负面影响，但经校正后统计学上无显著性差异。现已证实对大体属于早期的卵巢癌患者施行腹腔镜手术分期是可行的，但要确切地说早期卵巢癌腹腔镜手术分期具有优越性，仍有待于大样本研究考察这些患者的无病生存期和总的生存率。腹腔镜不适合用于有广泛转移或大量腹水的患者。

（2）卵巢癌的保守性手术（conservative surgery）

又称保留生育功能的手术，即保留子宫和对侧附件，其余手术范围同分期手术。对上皮性卵巢癌应严格、慎重地选择患者，其原则是：①患者年轻，有生育要求；②Ⅰa期G1；③对侧卵巢外观正常，活检阴性；④腹腔细胞学检查阴性；⑤高危区，如子宫直肠陷窝、大网膜、肠系膜、结肠侧沟、横膈和腹膜后淋巴结等，探查活检均阴性；⑥可按要求随访。其中对保留的卵巢只要外观有任何异常，均应进行剖视，必要时需要进行活检和冷冻病理检查。外观完全正常的不必剖视。此术式亦适合于需要生育的Ⅰa期性索间质肿瘤和各期恶性生殖细胞肿瘤。生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。对于保留生育能力的患者，腹腔镜手术具有损伤小、恢复快的优点，能否成为这些患者的不错的选择亦值得进一步研究。目前认为ⅠaG1期卵巢癌患者进行保守性手术是安全可行的，对于分期＞Ⅰa期，分级2~3级，或是透明细胞癌，虽有报道在经历保守性手术后给予铂类为基础的联合化疗可能进行补救，但由于缺乏大宗病例研究及长期的随访结果，能否切实可行值得商榷。

2.晚期和复发性卵巢癌的手术治疗

治疗原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗和生物治疗。对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言。应注意将一般原则与个体化原则相结合。

（1）初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）

化疗开始前，初次剖腹手术时，为减少肿瘤负荷，同时明确肿瘤诊断和分期而进行的手术。原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。若残余癌灶直径＜1cm，称为满意的肿瘤细胞减灭术（optimal cytoreductive surgery），残余癌灶直径＞1cm，称为不满意的肿瘤细胞减灭术（suboptimal cytoreductive surgery）。多数临床试验证实肿瘤细胞减灭术能明确肿瘤诊断和分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。

初次肿瘤细胞减灭术的手术范围：手术范围取决于是否可做到残余癌灶＜1cm。在2011年版NCCN中更是强调，虽然标准定为＜1cm，但应尽可能达到无肉眼残留病灶。为了达到这一目标，除过去常在初次肿瘤细胞减灭术同时进行的肠切除、部分膀胱切除、输尿管部分切除+吻合术等手术外，甚至可以考虑行根治性盆腔脏器切除术以及涉及上腹部的手术，如横膈肿瘤的剥除术、脾切除术、肝脏部分切除术、胆囊切除术、胃部分切除术等。2011年版NCCN指南又加上了胰体尾切除术，集中体现了对上腹部手术尺度的放宽和重视。如无法做到满意的肿瘤细胞减灭术，则以是否有利于减瘤，同时又可最大限度地减少创伤、有利于术后恢复、尽早开始化疗为原则。残余癌灶和未切除的子宫、淋巴结等器官，可考虑在化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。

总之第一次手术的原则是应尽量切除肿瘤病灶，明确肿瘤分期，然后根据不同分期、病理以及细胞分化等决定应用何种辅助治疗。有些晚期病例初次手术不能切净，而化疗后可进行二次手术切除残存肿瘤；也有初次手术难以进行的病例，经数次全身化疗后肿瘤能做到比较彻底地切除，以后再进行化疗。

（2）二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）

泛指所有为再次减少肿瘤负荷而进行的二次手术。常常用于首次治疗后达到临床完全缓解又复发的患者。目前尚无临床随机对照试验证实手术治疗复发性卵巢癌的效果；二次手术并不改善化疗期间肿瘤进展和处于稳定状态患者的生存；确有部分患者二次手术后生存期延长，这部分患者绝大多数是经过初次手术和辅助化疗缓解达1年以上者。因为这些患者常为孤立病灶，或即使病灶多发但也可做到基本无肉眼残留。而实际上能否在二次手术中使残余灶缩减到0.5cm以下，是显著影响患者生存的唯一因素。一般认为复发性卵巢癌的二次手术死亡率与初次手术相同；手术时间、输血量及住院时间尚合理；术后病率24%~63%，术后肠梗阻和发热是最常见的并发症，但通常不到危及生命的程度；术后发病率常与肿物未切净相关，提示大量切除肿瘤不增加手术并发症的危险；患者如挑选合适、可以耐受手术，则二次手术与初次手术的术后并发症在发生率和性质上相似。Landoni等曾报道，38例复发性卵巢癌患者，经二线化疗后实行拯救性二次手术。100%的大块肿瘤得以切净，平均追踪48个月，平均存活29个月，无瘤生存达39%。这一结果提示对此值得进行进一步的研究。

二次肿瘤细胞减灭术应注意：①对初次辅助化疗效果不满意或短期完全缓解（CR）后又复发的患者，无论是否继续治疗，预后均差；②化疗中肿瘤进展或稳定，二次手术不延长生存；③对这类患者可单药化疗，或姑息性放疗，或仅用支持疗法，特别对一般情况较差者；④CR＞1年者可考虑二次手术，如可切净，则可延长生存；⑤复发后对铂类敏感者，似对铂化疗与手术+化疗的生存相似；⑥仔细筛选合适的患者十分重要。

筛选患者应考虑下列因素：①初次手术时残余癌的大小；②既往化疗情况；③临床缓解至复发的时间间隔；④肿瘤复发部位；⑤肿瘤组织学分级；⑥术后有无敏感化疗药物可继续化疗；⑦全身一般情况及复发所致症状对患者的影响。

（3）中间性肿瘤细胞减灭术（interval cytoreductive surgery）

由于很多晚期卵巢癌患者就诊时已发生多处盆腹腔组织脏器的种植转移或肝、肺等远处转移，使得手术难以进行。人们意图寻找到更合适个体化治疗晚期卵巢癌的方法，以提高减灭手术的成功率，延长患者的生存时间，同时更好的提高患者的生活质量。20世纪70年代，新辅助化疗和间歇性肿瘤细胞减灭术应运而生，但在很长一段时间内二者的概念常混用。目前“新辅助化疗”的概念逐步统一并明确，但对“间歇性肿瘤细胞减灭术”仍无统一的定义。

2011年版NCCN指南中，初次治疗原则中指出，对不适合接受手术的Ⅲ~Ⅳ期患者，经细针穿刺活检或腹水细胞学诊断后，可以先进行“新辅助化疗”随后进行“初次间歇性肿瘤细胞减灭术”。对初次手术不彻底的Ⅱ~Ⅳ期患者，如果评估有无法切除的残存病灶，可以化疗3~6个疗程后进行彻底的肿瘤细胞减灭术。可以看出，指南明确了“新辅助化疗”的概念，但并没有明确初次“不彻底手术”的范围，造成“间歇性肿瘤细胞减灭术”指征的不规范。我们认为，对经过“基本术式”即切除至少双侧附件及全部或部分大网膜后，再进行3个疗程化疗后进行的手术，称为“间歇性肿瘤细胞减灭术”。这种提法的优点是，既明确了诊断，还去除了体内最大体积的病灶为化疗奠定了基础，这与指南中可以存留附件、大网膜等“不彻底手术”不可同日而语。

间歇性肿瘤细胞减灭术或新辅助化疗，其临床意义主要有：①缩小初次肿瘤细胞减灭术后的残余病灶的体积，松动肿瘤与正常组织的粘连，增加达到满意减灭术的可能性；②新辅助化疗（NACT）和间歇性肿瘤细胞减压术（IDS）或许能够降低手术相关并发症。我们可将其看做是采用手术和化疗联合治疗晚期EOC的序贯疗法。这两种方法的提出，给无法耐受直接手术或预计无法进行初次满意减灭术的晚期卵巢癌提供新的治疗选择，受到了越来越多的妇科肿瘤医师的关注。

1995年Burg等在278名患者中对中间性肿瘤细胞减灭术进行了前瞻性随机对照临床试验，其中140名患者在接受了3个疗程的环磷酰胺和顺铂后进行手术治疗。与138名未进行手术的患者相比，手术组的疾病无进展期和总生存期比非手术组明显延长（P=0.01）。经多元化分析，手术是独立的预后因素（P=0.012）。因此，他们认为中间性肿瘤细胞减灭术能提高晚期上皮性卵巢癌患者的生存率，延长患者的生存时间。北京大学人民医院亦在一项回顾性分析研究中证实，中间性肿瘤细胞减灭术可延长原本无法直接手术的晚期患者的生存期。

作为一种手术方式，首先需要规范患者的指征，继而研究该术式对患者生存的价值。我们根据自己的经验，提出“间歇性肿瘤细胞减灭术”的手术指征如下：①残留病灶＞1cm或更大，能通过再次手术达到无肉眼残留；②3个疗程化疗后，肿瘤标记物或常规影像学检查（X线、CT、MRI、B超）至少有一项异常；③对于常规影像学检查提示可见病灶的患者，最好经核素显像（PET-CT）或增强CT扫描明确病灶确实存在；④患者身体状态PS评分≤2分；⑤年龄＜65岁；⑥无严重合并症；⑦距末次化疗至少1个月，已从化疗不良反应恢复；⑧IDS后能完成至少6个疗程规范化疗。以上提出的指征是否完全恰当，还需要大规模多中心的前瞻性研究来评判。

（4）二次探查术（second look laparotomy，SLL）

1940年Owen Wangenstein首先对直肠癌患者提出二次手术探查，以明确已经手术完全切除肿瘤的患者是否有早期复发，以及时再切除。在卵巢癌来说，指满意的肿瘤细胞减灭术后经过至少6个疗程的化疗，通过妇科检查、影像学辅助检查和实验室检测均无肿瘤复发迹象，临床达到完全缓解，再次施行的剖腹探查术。目的是了解盆、腹腔有无复发；是否可停止化疗或再行少数几个疗程作为巩固化疗；是否应更换化疗方案，或改用其他治疗方法等。从而指导治疗，减少不必要的过度治疗。二探术有20%~50%的假阴性率，阴性中约50%今后仍将复发。二探术本身并不能改善有残余癌患者的生存率，但可发现残存癌并尽量切除，如初次手术未做时，又可争取补加腹膜后淋巴清扫。至于化疗几个疗程后进行二探术，各家报道也有出入，一般认为至少应在6个完整的疗程之后，也有主张6~12个疗程不等，需以第一次手术治疗情况而定。在没有其他更好的方法时，二探术不失为治疗后明确盆腹腔内有无肿瘤的一个有效方法。交界性肿瘤、早期卵巢癌、恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤可不考虑二探。随着临床肿瘤监测、随访技术和方法的进步，二探术有可能最终失去过去所具有的重要意义，或有可能赋予其新的含义，目前在许多大的妇科肿瘤中心二探术已不再是常规手术。

3.辅助手术技术

（1）氩气束凝固术（argon beam coagulation，ABC）

又称为氩气刀。1987年由美国Bard公司推出。它在电能输出的同时，与电极同轴的喷嘴喷出一束直径约2mm的氩气束，当电极距组织1cm以下时，电极与组织间的电压可将氩气束电离成蓝色，电离的氩气束传递高频电能，在组织表面形成直径4~5mm的接触面，可在组织表面像喷漆一样反复喷扫，形成一层均匀的褐色结痂，起到止血（最大凝固直径3mm血管）和减灭手术刀不易切除的片状或粟粒样肿瘤的作用。与普通电凝相比，ABC具有如下优点：氩气温度低，可在电凝的同时冷却组织，避免电凝点温度过高（＜110℃，普通电凝可达270℃）。对周围组织热损伤小，术后愈合快；以电离的氩气束代替击穿空气形成的少量电弧，能量分布均匀，可用于肠道、膀胱等空腔脏器；与电极同轴的氩气束可吹走需电凝部位的血液和碎痂，使手术野清晰、作用迅速；由于通过电离的氩气束来传递电能，不接触组织，电极上不会形成结痂，方便使用；氩气是惰性气体，替代与组织接触部位的空气，减少组织氧化燃烧，不会产生烟和焦煳味；当ABC与电凝部位距离＞1cm时自动停止，对手术人员和患者均安全。ABC的止血和减瘤作用相辅相成，应成为卵巢癌肿瘤细胞减灭术的重要辅助技术。

（2）放射免疫导向手术（radioimmunoguided surgery，RIGS）

即将放射性核素标记的抗卵巢癌单克隆抗体注入体内，该抗体在体内与肿瘤抗原结合，在肿瘤部位形成特异性放射性浓聚，此时采用手持式放射性探测仪进行探测，判定肿瘤存在与否及其浸润范围和转移灶，可帮助术者进行手术分期并指导手术切除，使手术做到有的放矢。美国7家中心医院采用RIGS协助肿瘤切除手术，回顾性研究发现RIGS手术患者的生存率及生存质量较同期未行RIGS的手术患者明显提高，表明RIGS有利于改善肿瘤患者的生存率和生存质量。值得进一步研究。本中心已成功地用¹³¹I-COC183-B2单克隆抗体对48例患者进行显像，敏感性94.7%，特异性89.7%。Ⅲ期卵巢癌显像组3年生存率63.5%，对照组25.0%。目前抗体的开发工作仍在进行。

（二）化疗

1.卵巢癌化疗方案的变迁

近30年来，卵巢癌化疗方案发生了多次重大的变化，对这些变化的了解将有助于对卵巢癌化疗方案的选择。这些变化包括：①1970年：单药顺铂（cisplatin）开始用于临床。②1982年：开始应用PAC方案，随后美国妇科肿瘤学组（GOG）的第47号研究奠定了以铂类为主的联合化疗在临床治疗卵巢癌中的地位。③1989~1990年：GOG52号研究经800多例卵巢癌化疗证实，PC方案的心脏毒性低于PAC方案，PC方案作为卵巢癌化疗的首选。④1990年初：紫杉醇（taxol）问世。⑤1990~1996年：GOG111和欧洲及加拿大的联合研究OV10同时发现，紫杉醇和顺铂（TP）方案在反应率、临床完全缓解率、二探阴性率、平均无进展期和总生存期等方面均优于PC方案，追踪60个月后，TP方案降低进展危险率28%，降低死亡率34%，奠定了TP方案作为首选的基础。⑥1996年：紫杉醇周疗开始用于临床。⑦1997年以来：新药不断被报道和批准上市，如拓扑替康（topotecan，TPT）、多西他塞（taxotere）、吉西他滨（gemcitabine）、脂质体阿霉素（pegylated liposomal doxorubicin，PLD）、长春瑞滨（vinorelbine，VNR）、奥 沙利铂（oxaliplatin，L-OHP）等。⑧1999年：GOG158证实紫杉醇与卡铂联合化疗的毒副作用较紫杉醇与顺铂联合应用轻，二者的疗效无显著区别。⑨2001~2002年：经过长达6.5年的观察，TP方案的远期疗效仍优于CP方案。

卵巢癌的药物治疗已取得了多方面的进展。新的敏感药物的问世，使我们在卵巢癌的治疗中具有多种选择。但如何利用这些药物设计出抗肿瘤活性最佳而毒性及耐药性最小的联合化疗方案，从而在最大限度地降低价/效比的基础上，提高卵巢癌患者的生存率和生活质量，仍是我们今后需要深入研究的重点。

2.卵巢癌的一线化疗

目前，卵巢癌的一线辅助化疗可选择静脉化疗或腹腔化疗。腹腔化疗建议应用于完成满意肿瘤细胞减灭术（残留肿瘤＜1cm）的Ⅱ、Ⅲ期卵巢癌患者，因为GOG172试验证实，在卵巢癌Ⅲ期患者中使用腹腔化疗与常规标准化疗相比，可以延长患者16个月的生存期（65.6 vs 49.7个月P=0.03）。而对于不适合腹腔化疗的患者（例如一般情况较差、Ⅳ期、年龄较大有内科病无法耐受等），可以选择常规静脉TP方案化疗。此外，也可根据患者的具体情况选用多西他赛+卡铂或紫杉醇+顺铂的方案，多西他赛+卡铂方案可用于有高危神经性疾病的患者（例如糖尿病）。应当鼓励所有的卵巢癌患者在诊疗过程中随时加入各种临床试验。用药前必须确保患者的一般情况和全身脏器功能可以耐受化疗，化疗时必须密切观察患者情况，及时处理化疗副作用，检测患者的各项血生化指标，根据患者的毒性反应和治疗效果及时调整用药方案和剂量。化疗结束后，应及时评估患者的化疗效果，决定后续治疗方案并密切监测患者的长期化疗不良反应。

（1）Ⅰ期卵巢癌的化疗

ⅠA和ⅠB期，病理分化G1的卵巢癌患者单纯手术治疗5年生存率大于90%，因此可选择随访观察，无须化疗，分化G2的患者在完成全面分期手术的前提下，可根据患者具体情况选择观察或化疗。分化为G3或透明细胞癌及ⅠC期的患者应给予3~6个疗程的TP方案静脉化疗。

（2）Ⅱ~Ⅳ期卵巢癌的化疗

一般建议化疗6~8个疗程，目前比较公认的化疗方案包括：

1）紫杉醇135mg/m²持续静脉滴注3小时或24小时d1；顺铂75~100mg/m²腹腔灌注d2；紫杉醇60mg/m²腹腔灌注d8。3周重复一次，共计6个疗程。

2）紫杉醇175mg/m²持续静脉滴注3小时d1；卡铂AUC 5~7.5静脉滴注1小时d1，3周重复一次，共计6个疗程。

3）多西他赛60~75mg/m²静脉滴注1小时d1；卡铂AUC 5~6静脉滴注1小时d1，3周重复一次，共计6个疗程。

4）紫杉醇80mg/m²静脉滴注h d1、d8、d15；卡铂AUC 6静脉滴注1小时d1，3周重复一次，共计6个疗程。

5）紫杉醇175mg/m²持续静脉滴注3小时d1；卡铂AUC 6静脉滴注1小时d1；贝伐单抗7.5mg/m²静脉滴注30~90分钟d1，3周重复一次，共计5~6个疗程后，继续单药使用同剂量的贝伐单抗12个疗程。或者紫杉醇175mg/m²持续静脉滴注3小时d1；卡铂AUC 6静脉滴注1小时d1，3周重复一次，共计6个疗程。在化疗第二周期的第一天开始，给予贝伐单抗15mg/m²静脉滴注30~90分钟，每3周重复一次，共使用22个疗程。

这些化疗方案有各自不同的毒性反应表现，多西他赛/卡铂的方案主要会增加骨髓抑制的危险性，静脉使用紫杉醇/卡铂方案主要会引起周围感觉神经功能障碍，紫杉醇周疗则会增加患者发生贫血的危险性，而腹腔化疗可能会较静脉化疗带来更多更严重的毒性反应，以致在最初的试验中，仅42%的患者可以按计划完成6次腹腔化疗，然而，随着腹腔化疗方式的改进，使越来越多的患者可以耐受腹腔化疗，减量或分次使用顺铂可能会降低腹腔化疗毒性，GOG目前正对此开展临床试验中。腹腔化疗导管异常、严重腹痛、呕吐脱水是导致腹腔化疗中断的常见原因，对这些患者应给予静脉化疗替代。每个疗程的顺铂腹腔化疗前后，必须给予足够的静脉补液，以降低肾毒性，疗程结束后密切监测患者的血液学毒性、脱水、电解质紊乱、肝肾功能损害及其他化疗毒性反应。

紫杉醇周疗：减少用药间隔可以缩短两次化疗之间肿瘤生长的时间，提高化疗效果，是近年来卵巢癌化疗研究的热点之一。2009年，有日本学者提出了一种剂量密集型化疗方案—紫杉醇周疗法（JGOG-3016），与标准化疗方案（TP）相比较，紫杉醇周疗法不仅提高了中位无进展生存时间（28个月 vs 17个月，P=0.0015），还提高了三年总生存率（72% vs 65%，P=0.03），这是近年来卵巢癌三期临床试验中生存率提高最多的。然而，这一方案毒性也较大，中断治疗的患者较常规化疗更为常见。目前，世界各国正在进一步开展剂量密集型化疗的临床试验，包括GOG262，ICON8和MITO7等。将来的研究还将比较紫杉醇周疗与腹腔化疗在延长患者生存期方面孰优孰劣。

贝伐单抗：抗血管内皮生长因子（VEGF）单克隆抗体，是近年来在卵巢癌中研究最多，也最有希望的分子靶向治疗药物之一。2011年底，新英格兰医学杂志报道了2个关于贝伐单抗在卵巢癌患者中应用的3期临床试验结果GOG218和ICON7。GOG218共纳入了1873例FIGOⅢ~Ⅳ期初次肿瘤细胞减灭术后有残留的卵巢癌患者，随机分成3组：一组为常规标准化疗对照组，两组治疗组均在化疗同时给予贝伐单抗（15mg/kg），一组在化疗结束后继续给予16个疗程的贝伐单抗作为维持治疗，另一组则给予安慰剂16疗程对照。结果使用贝伐单抗维持组的无进展生存时间较对照组延长4个月（14.1个月 vs 10.3个月P＜0.001），安慰剂组的无进展生存时间与对照组相似（11.2 vs 10.3个月，P=0.16）。但三组患者总生存率（OS）无显著性差异。ICON7分析了1528例卵巢癌患者，绝大多数（70%）为晚期（ⅢC~Ⅳ期），但也纳入了少量有高危因素的早期（ⅠC~ⅡA期）患者（9%）。该研究将患者随机分为2组，对照组予以常规TP方案化疗，研究组则在常规化疗的同时加用低剂量的贝伐单抗（7.5mg/kg）6个疗程，化疗结束后，则继续单药使用同剂量的贝伐单抗12个疗程，每3周一次，共计使用18个疗程。随访42个月后，贝伐组和对照组的平均无进展生存时间分别为24. 1和22.4个月（P=0.04），而在有高危因素的晚期患者（Ⅳ期或Ⅲ期患者术后残留＞1cm）中，使用贝伐单抗的效果更明显，两组平均无进展生存时间分别为18.1和14.5个月，预期中位总生存时间分别为36.6和28.8个月。两个研究均表明患者对贝伐单抗耐受良好。最常见的副作用为高血压，在GOG218中，22.9%（139/608）的患者治疗过程中出现2级以上的高血压，2.4%（15/608）的患者因此中止治疗，而在ICON7患者中有18%出现2级以上的高血压（对照组＜1%）。其余副作用如胃肠穿孔、蛋白尿等在两个研究中均较少见。值得注意的是，在GOG218研究中，由于疾病进展、化疗副作用等原因，仅19%的患者按计划完成了全部治疗。在贝伐单抗维持组患者中，有17%的患者因严重副作用中止治疗，而对照组为12%，而ICON7的贝伐单抗使用剂量较GOG218减半，且维持治疗周期缩短4个疗程，因此，42%（324/764）的患者按计划完成了全部疗程。此外，在ICON7的研究中发现，使用贝伐单抗在前12个月最有效（约在给药结束时），而24个月后效力消失。因此，贝伐单抗的最佳使用方式可能是坚持使用直至病情复发或进展为止，OCEANS临床试验在复发性卵巢癌患者中已证实这一使用方案的有效性。

虽然这两个具有里程碑意义的临床试验奠定了贝伐单抗在卵巢癌一线治疗中的价值，但目前仍有诸多问题尚未完全解决，例如试验仅证实其提高了患者PFS，对OS的影响尚不明确，此外，使用剂量，疗程和病例选择等也存有争议，昂贵的费用更阻碍了其在临床中的广泛应用。但目前一系列相关临床试验已在进行中，例如AGO正在比较15个疗程和30个疗程贝伐单抗维持治疗效果。

高剂量率化疗：对于化疗高度敏感的上皮性卵巢癌，高剂量率化疗是否可以提高其疗效一直存在着争议。

6）手术后化疗的时间：手术治疗虽然是卵巢恶性肿瘤的主要手段，但化疗的辅助作用也是不可忽视的重要因素。Potter等曾比较两组患者的生存率，一组是尽量扩大肿瘤切除术而后因某些原因延误了化疗，另一组是手术后有少量残存肿瘤但能及时化疗，结果前者不如后者。Jacob等也在他们的晚期患者中发现先给有顺铂的综合化疗，使原不能进行肿瘤大块清除术者得以完成手术，3年生存率达到50%。

过去往往认为手术后化疗过早会影响伤口的愈合。Buller等观察了100例患者，提出如化疗与手术间隔时间大于3周，50%的患者CA125值升高较快，从而影响3年生存率。他们还将术后化疗的时间分成三组比较，即＜10日、11~21日和＞21日。伤口并发症并不与化疗开始时间有关。所以手术后能尽早给予辅助化疗，将有益于提高患者的生存率。

在化疗期间也应积极防止和治疗副作用，这些都与疗效有密切关系，而化疗停用后紧密追踪监测也非常必要，早期发现复发后给以必要的化疗甚至再次手术，可能挽救部分患者的生命，但是非常有效的追踪手段还有待更进一步的研究。

3.卵巢癌的二线化疗

二线化疗可用于治疗复发和难治性卵巢癌。根据患者的一般情况，全身脏器功能状态及既往的治疗方案和疗程，选择合适的个体化治疗方案，必须详尽告知患者不同治疗方案的益处及可能发生的毒副反应，必要时，可以和患者商量选择姑息对症治疗。由于既往使用铂类药物的毒性蓄积作用，在复发患者中使用血液学毒性的药物更容易产生骨髓抑制。此外，重复使用卡铂或顺铂，部分患者会产生高敏反应，可能危及生命，因而，当发现患者出现类似高敏症状时，须请专业医师及时处理。对复发性卵巢癌患者用药前，医师必须对该化疗药物的代谢和毒性反应非常熟悉，并确认该患者目前情况适合用此药物，出现化疗反应时能及时处理，并适当调整用量。

目前对于复发性卵巢癌尚无单一标准的挽救治疗方案。对于铂类敏感复发性卵巢癌患者，铂类为基础的联合化疗目前仍然是最佳选择，推荐的方案包括卡铂/紫杉醇、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨（提高PFS）、卡铂/脂质体阿霉素（提高PFS）以及顺铂/吉西他滨。可根据患者既往的治疗方案和毒性反应情况个体化选择。2012年报道的Ⅲ期临床试验OCEANS则首次证实了贝伐单抗在铂类敏感复发患者中的使用价值。该试验纳入了484例一线化疗后铂类敏感复发性卵巢癌、输卵管癌和原发腹膜癌的患者，将其随机双盲分为2组，分别给予标准CG方案（卡铂+吉西他滨）和贝伐单抗（15mg/kg）+CG联合方案，均为3周一疗程，两组患者CG均使用6个疗程，而贝伐单抗则持续使用至患者疾病进展为止。中位随访24个月后，贝伐单抗组较对照组PFS延长了4个月（HR=0.484，P＜0.0001；12.4个月 vs 8.4个月）。中位OS分别为35.5和29.9个月（HR：0.751，P=0.094）。其不良反应及发生率与一线化疗试验结果相似。

铂类耐药患者预后较差，中位生存期仅约1年。目前针对这些患者尚缺乏有效的治疗方案，相关药物临床试验有限，进展缓慢，Ⅱ、Ⅲ期研究均未能够证实某种治疗方案优于另外一种，也未能证实联合化疗较单药能够带来生存优势。目前在复发性卵巢癌中较有前景的药物主要包括抗血管生成靶向药以及针对BRCA突变的PPAR抑制剂等，都有大量的临床试验正在开展中，但大部分仍为Ⅱ期试验，想要将分子靶向药物广泛应用于临床，仍需要等待Ⅲ期临床试验的最终结果。毒性反应是选择挽救化疗方案主要考虑的问题，个体化治疗尤为重要。目前一般主张对此类患者给予非铂类单药治疗，各可选药物反应率相似，例如口服依托泊苷（27%）、吉西他滨（19%）、脂质体阿霉素（26%）、托普替康（20%）等。

近期有报道显示卡培他滨对铂类和紫杉醇耐药的患者有效，其他烷基化药物，例如环磷酰胺和左旋苯丙氨酸氮芥也可以试用，此外，对化疗不能耐受或不能使用毒性化疗药物的患者，也可以考虑内分泌治疗，例如他莫昔芬、来曲唑、阿那曲唑等。

此外，也有研究报道奥拉帕尼（olaparib）在部分化疗耐药的卵巢癌患者中使用有效，特别是在那些有BRCA-1和BRCA-2突变的铂类敏感复发患者中效果更明显。但目前该药仍在临床试验中，尚未得到FDA的批准。

4.超大剂量化疗与自体外周血干细胞移植（HDC+APBSCT）

所谓超大剂量化疗即采用高于常规大剂量化疗3~5倍或更高剂量进行化疗。超大剂量化疗的副作用除肝、肾、胃肠道等功能损害外，主要为骨髓抑制及随后引起的感染、出血等并发症。为解决上述问题，人们把过去用于治疗白血病的造血干细胞移植方法用于治疗实体瘤。即在超大剂量化疗后，外周血白细胞和血小板降至极低水平的情况下回输自体外周血干细胞，促进血象恢复。

超大剂量化疗的适应证：一般来说，所有对化疗药物敏感的恶性肿瘤，即随剂量增大而被杀灭的肿瘤细胞亦增加的都是适应证。具体要求条件如下：①年龄在60岁以下；②一般全身状态佳（Karnofsky评分＞80%）；③无肝、肾、心、肺等重要脏器损害；④无严重心脏病，射血功能＞70%；⑤无严重或未控的感染。

超大剂量化疗加自体外周血干细胞移植既可用于初治的患者，也可用于耐药、复发和难治性卵巢癌。卵巢癌术后反复多次、长期化疗不仅给患者带来困难，而且长期小剂量化疗易产生耐药及并症发，影响进一步的治疗。采用超大剂量化疗加自体外周血干细胞移植可提高剂量强度、缩短疗程。Benedetti等报道：20例术后未化疗过的Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者，先行2个疗程顺铂（CDDP）40mg/m²诱导化疗并收集外周血干细胞或骨髓，随后行超大剂量化疗：CDDP 100mg/m²，VP-16650mg/m²，卡铂1800mg/m²。16例接受APBSCT，4例接受自体骨髓移植（ABMT）。结果严重的3~4级非造血系统毒性反应是：胃肠道反应100%；神经毒性反应10%；肝功能受损10%。总有效率84%，CR37%，PR微小残留灶者26%，PR肉眼残留灶者21%。5年总生存率60%，其中9人（51%）保持无病状态。说明短期内超大剂量化疗加APBSCT是安全可行的，结果似优于常规化疗。对于二探阳性的患者，如何进一步治疗、选用何种方案是比较棘手的问题。有人用超大剂量化疗加APBSCT取得了较肯定的效果。Cure等报道，57例Ⅲ~Ⅳ期患者在初次细胞减灭术、6个疗程铂类为基础的化疗后行二探术（SLO），其中31例SLO（+），21例SLO（-）但有高危复发因素。均行左旋苯丙氨酸氮芥（melphalan）140mg/m²，卡铂1000~1500mg/m²加APBSCT。结果：3年存活率72%，5年存活率59%，13例（23%）平均随访74个月无病生存。

超大剂量化疗+自体外周血干细胞移植所需条件设备较高，费用较贵。该方法尚存在外周血干细胞的保存，及可能搀杂少量残留肿瘤细胞需要净化等问题。因此尚不能取代常规化疗，但该法仍不失为卵巢癌化疗的重要方法之一。

5.常见化疗的副作用及其处理

与其他肿瘤化疗时所出现的副作用相似，但下列情况在卵巢恶性肿瘤化疗时应特别引起注意：

（1）胃肠反应

顺铂最常见的副作用是恶心、呕吐，不论腹腔或静脉给药，严重时可每日十几次甚至还多，往往引起患者的恐惧心理或出现反射性呕吐，影响下一个疗程，若引起脱水或电解质紊乱，则更易出现不良后果。各种止吐剂、镇静剂，如甲氧氯普胺、氯丙嗪、维生素B₆或其他药均可因人而异，有时还可出现新问题，如甲氧氯普胺可引起锥体外系反应等。出现症状时应仔细观察患者，对症处理。近来不少报道昂丹司琼伍用地塞米松有预防顺铂引起呕吐的效果。医科院肿瘤医院试用单剂量昂丹司琼8mg加地塞米松10mg，于化疗前15分钟静注，以后再采用常规止吐药联合应用，即甲氧氯普胺+苯海拉明+地西泮。此方案与不用昂丹司琼只用常规止吐药同上述的联合应用比较，前者对止吐、改进食欲及进食等情况均明显优于后者，与多剂量昂丹司琼+地塞米松联合应用结果相似，且未发现明显副作用。我院试用后效果较好，昂丹司琼价格较贵，临床应用效果还不完全一致，单剂量昂丹司琼能节约用费，值得临床进一步观察。

（2）肝功能受损

近年来常出现的并发症往往影响化疗的继续进行。有三种情况容易出现肝功能异常：①化疗药物大多在肝脏中解毒，疗程过多易引起药物性肝损害，常表现为转氨酶升高。②很多丙肝患者由于输血后而引起，而卵巢癌患者手术时常需输血，化疗期间血象低又需输血。③过去有肝病史的患者或乙肝病毒携带者肝脏本身不够健康，化疗能加重肝功能受损。本院观察一组化疗患者，约1/3~1/2出现肝功能异常，且多能查出以上三种原因之一或二。单纯口服联苯双脂虽然GPT下降，但只是保护细胞膜作用，往往掩盖了真实病情，而且停药后GPT会出现反跳。下列治疗方案在应用期间能保证化疗的继续进行。

1）强力宁（每20ml含甘草酸单胶40mg）：每日静注80ml加入5%葡萄糖液500ml中，2~3日无反应，可加大至100~200ml，持续3个月。此药有类似皮质激素作用，但不引起继发感染，个别患者血压略升高，或有轻度水肿。

2）茯苓多糖：每日肌注2~4ml（10mg/ml），持续应用3~6个月，有调节免疫功能、保护肝脏及增强化疗疗效等作用。

3）干扰素：隔日肌注300万单位，肝功能正常后可改为每周2次或1次，持续3~6个月。副作用可出现体温升高至38℃左右，停药后即恢复，如反应重可适当减量。

有黄疸出现时化疗应绝对禁忌。上述一及三类患者多用强力宁及茯苓多糖，丙肝患者多加用干扰素。肝功能恢复不理想时可配合使用联苯双脂，开始每日3次，每次10片，肝功正常后逐渐减量，如减至每次8片后约每半月减1片。出现反跳时仍需再加大量。治疗期间要密切监测各项肝功能指标（GPT、GOT、TTT、凝血酶原时间及凝血酶原活动度等）。如凝血酶原活动度大于70%可继续化疗，小于50%则停止化疗。

（3）腹腔导管的并发症

国外报道以导管根数计，17.6%出现并发症，我院观察硅胶管的并发症约16.67%。常见为导管脱出、阻塞及继发感染等，有个别报道肠梗阻甚至肠穿孔。携带腹腔管回家的患者应特别注意以上问题，定期来院复查或更换敷料。塑料管的并发症较多，不能长期放置，出现问题时要及时处理。

（4）低镁血症

顺铂除可引起肾功能损伤外，还可引起低镁血症。由于肾小管受损，镁的重吸收障碍，以致引起过度从尿中排出。虽不常见，但如患者出现可疑症状时，应注意检查有无低血镁。常见有肌无力、手抽搐、痉挛、颤抖、眩晕或末梢感觉异常。如出现上述症状，可口服氧化镁250~500mg，每日4次，或肌注25%硫酸镁10ml，或静脉点滴。

（5）肺纤维化

博来霉素或平阳霉素易诱发，表现为憋气、胸闷或呼吸困难等症状，胸片往往可找到典型病变。此时应立即停止有关化疗药物，必要时应用激素（泼尼松）等治疗。博来霉素总量超过450~500IU时，毒性明显增加。

（6）白血病问题

化疗药物有潜在致癌的可能性。不少文献报道用烷化剂治疗的卵巢癌患者，急性白血病的发病率有所上升，尤其是存活3年或3年以上的患者。但卵巢恶性肿瘤晚期患者中3年以上的幸存者并不多，应用单一烷化剂治疗时应考虑到这一可能性，既要注意卵巢癌的复发，又要避免诱发急性淋巴细胞白血病。

（三）放射治疗

卵巢癌的治疗目前以手术及化疗综合治疗为主，由于以铂类为主的多种化疗药物化疗更为有效，放疗在卵巢癌的辅助治疗中已较少应用。放疗常引起较高的并发症率，也极大地限制了其使用。最常见的并发症为肠道急性或慢性病变，如小肠梗阻或狭窄。接受全腹放疗的患者中约30%发生肠梗阻，可能需要探查性手术治疗并增加病死率。此外，放疗可导致骨髓抑制从而限制术后化疗的应用，因此未将其普遍用于卵巢癌的治疗。以往放射治疗中的全腹、条形移动野照射、盆腔照射及腹腔内放射性核素治疗，现已不作为上皮性卵巢癌的首选的综合治疗手段。目前，放疗多用于化疗失败、极晚期、复发性或难治性卵巢癌的姑息性和局部治疗。对于卵巢癌，必须充分认识到疾病的慢性病特点及可能多种治疗方法综合治疗的策略，认真选择放疗适应证，评估患者耐受情况，改善患者的预后。

1.体外照射放疗（external beam radiation therapy，EBRT）

卵巢上皮性肿瘤对于体外照射很敏感，体外照射放疗可适用于各期肿瘤。卵巢癌的外照射可治愈一部分卵巢癌早期患者，但是放疗的近期及远期毒副反应限制了疾病复发后的治疗选择，从而限制了体外照射的临床应用。

20世纪60年代，钴-60移动条带技术（⁶⁰cobalt moving strip technique）的出现提高了患者对大范围全腹放疗的近期耐受力。随后的研究发现，采用大野固定兆伏级域（large stationary megavoltage fields）患者也能很好地耐受，且该技术更易操作。

根据患者有无后续化疗、患者耐受性、分期方案，全腹放疗的总剂量通常为22~30Gy，腹腔内重要脏器需进行遮盖保护。肾脏需要遮盖，最大剂量为15~18Gy；肝脏也应部分遮盖，最大剂量不超过22~25Gy。真骨盆区域放疗剂量通常较高，约45~50Gy，总日均剂量不超过180cGy。Firat等报道，如患者全腹接受大于30Gy照射剂量，腹腔疾病控制率及生存率均可增加，但严重并发症随着放疗剂量增加而增高。由于化疗可能影响组织对放疗的耐受性，应作为考虑脏器放疗耐受性的指标。

由于早期的全腹放疗未完全覆盖横膈，发现了较高的膈下复发率，提示放疗野需覆盖整个腹膜腔的重要性。Martinez等建议在筛选的患者中可在腹主动脉及横膈中间行提高剂量的T型区域放疗。

体外照射还包括采用γ刀（gamma-knife approaches）、IMRT（intensity modulated radiation therapy）、标准全脑放疗（standard whole brain XRT），都可有效控制转移病灶。具体治疗方案的选择有赖于临床医疗及技术条件。有报道提示，体外照射对于盆腔大病灶或较少见的骨转移都有稳定的治疗反应。

有几项研究表明，选择合适病例进行的全腹放疗对于卵巢癌具有较高的有效率。早期的非随机研究表明，卵巢癌患者术后进行盆腔放疗可控制疾病并提高生存率，Ⅱ期患者如进行盆腔放疗可获得良好的生存率。Redman等比较了Ⅰc期和Ⅲ期卵巢癌患者进行盆腹腔放疗与顺铂单药化疗的效果，结果提示两组5年生存率分别为58%和62%。Chiara等对全腹放疗和顺铂联合环磷酰胺化疗在Ⅰ期和Ⅱ期卵巢癌患者中的作用，结果显示两组5年生存率分别为53%和71%（P=0.16），两组死亡率相似（27% vs 32%，P 0.7）。

另外一些研究表明，具有术后残留癌灶＞2cm者行全腹放疗，10~15年无复发生存率分别为40%~60%。一项大规模研究显示，Ⅱ期及Ⅲ期患者进行盆腹腔放疗后，对于残留癌灶＜2cm的患者行盆腹腔放疗后10年无疾病生存率为38%（n=91），而残留癌灶＞2cm者仅为6%（n=91）。此后研究也支持放疗在卵巢癌治疗中的有效性。这些研究均显示盆腹腔放疗有效，且较单纯盆腔放疗更为有效，但放疗对于较大残留或盆腔外残留效果不佳。术后的盆腹腔放疗应严格选择合适的病例，如有镜下或小体积残留癌灶。

尽管早期研究提示单纯盆腔放疗和全腹及盆腔放疗联合在选择合适的患者中具有效果，对于具有盆腔复发高风险患者可作为化疗的补充治疗。但既往研究多比较放疗与顺铂联合环磷酰胺化疗的疗效比较，随着化疗新药物新方案的出现，化疗有效率大为提高，目前尚无研究可证实盆腔放疗可达到现代化疗对卵巢癌的疾病控制有效率。此外，由于卵巢癌扩散的范围很难预料，放射敏感性又因瘤而异，放射治疗的剂量因各邻近器官的存在而受到极大限制。在体外照射过程中肠管的耐受量有限，肾脏必须加以防护，而此处又可能有转移，外照射形成的放射性肠炎以及腹膜粘连等均给放疗带来困难，以上难题均限制了放疗的使用。

2.腹腔内放射性核素治疗（intraperitoneal radioisotope therapy）

由于卵巢癌腹腔内播散种植的特性，20世纪50年代学者们采用放射性核素腹腔内注射治疗卵巢癌。最常用的放射性核素为磷酸铬（³²P），³²P的半衰期为14.3天，释放出平均能量为0.69 MeV的β离子。但由于β离子仅能穿透组织1~2mm，³²P治疗不适用于盆腹腔大块残留癌灶者。此外，盆腔粘连也限制了该治疗的有效性。

一项GOG研究比较了腹腔内³²P灌注治疗与3周期顺铂联合环磷酰胺治疗早期高危组卵巢癌患者。两组复发危险无显著性差异（35% vs 28%，P=0.15）。两组各有一例毒性导致死亡。在118例化疗组患者中，3~4度骨髓抑制、血小板减少、胃肠道毒性发生率分别为69%、8%和16%，在106例³²P治疗组中，3例在导管置入过程中发生了小肠穿孔，其中一例导致了死亡。作者认为，由于腹腔内³²P治疗可导致严重并发症以及化疗复发率低，推荐铂类为主的化疗作为标准治疗方案。

Vergote和Bolis等也比较了³²P腹腔治疗与铂类为主的化疗的效果，但结果提示两组间患者生存率无显著性差异（83% vs 81%，P=0.6）。虽然采用了³²P剂量较低，9%（12/136）的患者出现了小肠梗阻征象，而化疗组仅为2%。因此，研究者均推荐以铂类为主的化疗应作为标准的治疗方案。

³²P最常见的并发症是一过性腹部疼痛，发生率约为15%~20%。化学性或感染性腹膜炎较少发生，约为2%~3%。最严重的晚期并发症为小肠梗阻，据报道发生率为5%~10%。当³²P腹腔灌注与外照射放疗联合时，小肠梗阻的发生率升至20%~30%，因此不推荐使用。综上，由于³²P腹腔治疗但未能明显提高生存率，且可能导致严重并发症，还有防护等问题，故目前应用者已不多。

3.化疗后辅助放射治疗

多项小样本Ⅰ、Ⅱ期临床研究将全腹放疗作为姑息治疗应用于化疗后有小残留癌灶的患者。一些作者报道3年无疾病进展率为25%~35%。但其他一些研究报道放疗后较高的并发症发生率，且高级别肿瘤患者及残留较大癌灶患者放疗后缓解期较短。

Hoskins等报道对于初次手术后残留癌灶小的患者行全腹腔放疗获得满意效果。该研究比较了在进行最初3~6个疗程的顺铂联合环磷酰胺化疗后给予放疗组和仅给予6个疗程放疗组的治疗效果，结果提示放疗联合化疗组疗效优于单纯化疗组，在Ⅰ期患者中尤为显著（P=0.04）。Sorbe等报道Ⅲ期患者在二探手术中有镜下残留病灶者接受了全腹放疗（全腹20Gy，下腹及盆腔多增加20.4Gy）或者6个疗程的补充化疗。放疗组和化疗组的晚期严重肠道并发症发生率分别为10%和4%，接受全腹放疗的患者无疾病生存率（56%，P=0.03）高于化疗组（36%）或无治疗组（33%），三组5年生存率分别为69%、57%和69%（P=0.08），提示放疗对复发性卵巢癌术后残留癌灶小者具有较好效果。但该研究纳入病例数有限，且各组生存率无统计学差异，还需进一步研究证实。Bruzzone等将化疗后无残留或微小残留病灶的患者随机分组，分别接受全腹放疗或3个疗程以上的化疗。研究发现，接受放疗的患者中55%出现了疾病进展，而接受附加化疗的患者疾病进展仅为29%（P=0.08），故研究在纳入41例患者后终止。

有一些学者报道了局部复发或持续病灶的小放射野放疗可获得长期的无疾病生存期。由于这些研究报道例数有限，局部放疗的有效性还需要进一步证实。

4.卵巢癌复发的放射治疗

多项研究表明，放疗可作为卵巢癌复发的治疗中有效的辅助治疗手段。Fujiwara等对化疗后卵巢癌局部复发的局部放疗效果进行了评价。该研究纳入了20例卵巢癌局部复发或难治性卵巢癌的患者，至少进行过一种化疗方案治疗，对这些患者进行了化疗后局部放疗，放疗剂量为（52.3±8.3）Gy。结果显示局部放疗适用于局部复发的卵巢癌患者，尤其是肿瘤小或（和）局限于淋巴结者，无论患者有无症状。

Choan等回顾了1990~2003年在渥太华医院肿瘤中心接受治疗的患者，评估放疗对有症状复发及残留卵巢癌治疗的效果。53名患者接受了62个疗程的放疗，放疗剂量通常为30Gy，分10次进行，总反应率为100%，68%达到完全缓解。最常见的毒性反应为1~2度恶性呕吐及腹泻。结果提示，放疗可有效缓解卵巢癌症状，如出血或腹痛，对于有症状的卵巢癌患者可考虑行姑息性放疗。对于除了阴道出血和腹痛，还有较长期生存期望的患者，可采用较高剂量放疗。

Cmelak等治疗了41例铂耐药进行了再次肿瘤细胞减灭术的卵巢癌患者，采用腹腔放疗（平均剂量28Gy）和盆腔放疗（平均剂量48Gy）。对于28例术后残留癌灶＜1.5cm的患者，5年生存率为53%，显著优于化疗预期效果。但由于放疗毒副反应的限制，且缺乏大样本的研究，全腹腔放疗并未广泛开展。目前认为，对于化疗后单个局部复发或持续性病变的患者，或为控制局部病变（如骨转移），局部放疗可选择性地应用于这些患者。调整局部放疗强度技术的发展可提高治疗效果，同时减少毒副反应。

近期研究报道，术中电子束辐射治疗（intraoperative electron beam radiation therapy，IOERT）在复发性卵巢癌的治疗中有一定作用。Gao等评价了IOERT在晚期及复发性卵巢癌中的临床效果及毒性反应。该研究纳入了45例接受术中IOERT的治疗，其中25例为无远处转移的原发性肿瘤，20例为术后局部复发者。所有患者均接受满意的肿瘤细胞减灭术（≤1cm），术中全盆腔放疗采用12Mev的电子束，43例放疗剂量为18~20Gy，2例为10Gy。33例接受了术后腹腔化疗，7例接受静脉化疗，5例拒绝后续化疗。结果提示，16例患者（35.6%）发现肿瘤复发与转移，其中2例为远处转移（4.4%）。经随访5年的局部控制率为68.9%，死亡率为37.8%（7/45）。术后接受腹腔化疗者的总体生存率和无疾病生存率分别为25/33（75.8%）和23/33（69.7%），较接受静脉化疗组高（P＜0.05，2/7和1/7）。术中电子束辐射治疗主要并发症为神经毒性，5例（11.1%）出现周围神经毒性。作者认为，术中电子辐射治疗对于晚期及复发性卵巢癌有效，术中辐射联合术后腹腔化疗对控制局部病灶有效率高，能有效提高生存率，降低毒副反应。Barney等也对IOERT在复发性卵巢癌中的效果及耐受性进行了研究。该研究纳入了20例接受肿瘤细胞减灭术后复发的卵巢癌患者，放疗区域包括盆腔、腹主动脉淋巴结，腹股沟淋巴结。IOERT平均剂量为12.5Gy（10~22.5Gy）。16例接受了围术期的外照射治疗（平均剂量50Gy，剂量范围20~54.3Gy）。结果提示，5年生存率为59%，IOERT放射野的中心控制率为76%，平均无疾病进展期为14个月，平均生存期为30个月。所有局部复发均发生于镜下切缘阳性的患者。常见毒副反应包括1~2度外周神经病变，毒副反应发生率为29%。作者认为对于局部复发卵巢癌，可结合外照射、手术及IOERT的综合治疗。目前对于IOERT在卵巢癌治疗中的研究样本较少，其安全性和有效性值得进一步探讨。

近年来，采用放射性元素标记的化合物进行靶向治疗已用于治疗多种肿瘤，如甲状腺癌、淋巴瘤、肝癌等实体肿瘤。常用的化合物有放射性标记的单克隆抗体（radiolabeled monoclonal antibodies），放射性标记的小受体特异性分子等。卵巢癌采用黏蛋白-1（mucin-1，MUC-1）以及其他一些肿瘤相关糖蛋白（TAG-72和gp-38）作为抗原进行靶向治疗。多个文献报道，放射标记的抗体通常采用腹腔注射，但腹腔治疗是否优于静脉治疗结论尚不确切，还需要进一步研究。

（四）生物治疗

卵巢癌患者70%~80%就诊时已属晚期，传统的手术、化疗和放疗常常难以治愈，而且60%以上的患者最终将复发。近年来，生物治疗作为肿瘤治疗的第4模式日益受到重视，包括免疫治疗、基因治疗和各类细胞治疗三类。目前卵巢癌患者的许多生物治疗制剂已进入临床研究阶段，用于消灭微小病灶、延缓复发。特别对仅有CA 125升高作为卵巢癌复发指标的患者，由于肿瘤负荷小，正适合应用生物治疗来获得最大可能的益处。其中，尤以贝伐单抗与化疗联合应用，并在停止化疗后继续巩固的治疗方案已被推荐为卵巢癌的首选治疗方案之一，令人瞩目（详见化疗）。

目前已开展的肿瘤生物治疗绝大多数仍处于实验室和临床研究阶段，如要真正应用于临床还需要较长的时间和付出巨大的努力，甚至有待于某些技术上的重大突破。肿瘤生物治疗将作为手术、化疗、放疗等传统治疗方法的重要补充，在控制微小残余癌灶、延缓复发、提高生存期和生存质量等方面发挥越来越重要的作用。

卵巢癌病因不明，很难提出有效的预防办法，关键是如何早期诊断、早期治疗。人们已做了大量工作，如对有可疑症状而又不明显的妇女要提高警惕；常规定期作盆腔检查，尤其是绝经后触及卵巢（PMPO），从免疫学角度进一步找出更特异的血清学诊断；对有癌症家族史者，包括卵巢、乳腺、直肠等处的癌，更应注意监测。对有明显家族史卵巢癌患者的后代，特别是BRCA1基因突变者，一旦确诊应严格进行终生监测（25岁起，1次/年，包括盆腔和乳腺）；已生育或35岁后行预防性卵巢切除术（有争议）；口服避孕药有可能使患病风险降低至与普通人群相似。

不论是交界性卵巢上皮瘤或其他类型的卵巢恶性肿瘤，治疗后均需密切追踪。一般停止治疗后第一年内每个月检查一次，包括仔细询问各种可能出现的症状、妇科三合诊及血清肿瘤标记物动态观察；定期行盆、腹腔B超和X线检查，必要且有条件时可做PET、RⅡ等检查；1年后每3个月复查一次；3年后每半年复查一次；5年后可每年复查一次。如能及时发现有复发迹象，可再次手术或化疗，能有效地延长患者生命。