英文名称 ：primary fallopian tube carcinoma

原发性输卵管癌（primary fallopian tube carcinoma）是罕见的恶性肿瘤，1847年Renaud报道了首例输卵管腺癌，1886年Orthmann真正对该病进行了完整的描述。原发性输卵管癌占所有妇科恶性肿瘤的0.14%~1.8%，高发年龄为40~65岁的女性。年均发病率为3.6/1 000 000，近年一直呈上升趋势。病因学和卵巢癌相似。没有可推荐的筛查方法。临床上，该病常在术后病检时得以确诊，术前诊断较为困难。治疗方法与卵巢癌相同。5年生存率在22%~57%之间。

输卵管癌的病因尚不明确。以前一些学者认为输卵管慢性炎症刺激可能是诱因，但最近有研究显示衣原体或HPV感染并不增加输卵管癌的发生风险。BRCA基因突变和抑癌基因p53的过表达可能与输卵管癌的发生有关，癌基因HER2/ neu和c-myc可能起了主要作用。有报道在输卵管上皮内癌中超过一半的病例可查到p53过表达。p53的过表达在输卵管癌或输卵管异型增生的上皮中常见，而在良性输卵管上皮中则罕见。在卵巢癌、乳腺癌或已知BRCA基因突变的高危人群中，不少病例的输卵管上皮都有非典型的形态学改变（输卵管上皮异型增生）。有报道26例因BRCA1、BRCA2胚系突变而进行预防性卵巢输卵管切除的妇女，组织学证实卵巢没有癌变，而22个BRCA1突变的妇女中，2个为输卵管上皮原位癌，2个为不典型增生。输卵管癌和卵巢癌有相似的基因异常及遗传突变频率。说明遗传因素可能在输卵管癌的病因中扮演着重要角色。

最常使用的分期是国际妇产科联盟（FIGO）2014年提出的卵巢癌-输卵管癌-原发性腹膜癌的手术病理分期（表1）。这一分期主要根据手术探查肿瘤累及腹、盆腔脏器的范围，经术后组织病理学证实，结合临床影像学评价加以修正。

表1 卵巢癌-输卵管癌-原发性腹膜癌分期标准（FIGO 2014）

注：肿瘤蔓延至肝、脾包膜属Ⅲ期；胸腔积液或腹水量多少不影响分期，须细胞学阳性才计入分期。

绝大多数原发性输卵管癌是浆液性癌（占90%），最常的见组织学类型是高级别浆液性癌。其他还有低级别浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、浆黏液性癌、未分化癌等。少见的类型有癌肉瘤、腺肉瘤、平滑肌肉瘤、未成熟畸胎瘤和淋巴瘤等。原发性输卵管癌的病理学诊断标准：①肿瘤来源于输卵管内膜；②组织学结构中可见输卵管黏膜上皮；③有良性上皮向恶性上皮转变的移行区；④卵巢和子宫内膜可以正常，也可以有肿瘤，但肿瘤体积必须小于输卵管肿瘤。

（一）体格检查

体检时应进行全身体检及妇科三合诊检查，着重检查附件肿块情况，如性质、大小、活动度及与周边脏器的关系等，特别要注意直肠子宫陷凹有无结节。此外，注意腹部膨胀、移动性浊音、全身浅表淋巴结情况，特别是锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结是否肿大等。

（二）辅助检查

1.细胞学检查

由于输卵管管腔与子宫腔相通，理论上输卵管的脱落细胞可以经阴道排出。阴道细胞学检查有时可能找到癌细胞，但阳性率很低，为10%~36%。复旦大学附属妇产科医院报道49例宫颈涂片异常仅6例（巴氏Ⅱ级3例，Ⅲ级3例），占12.2%，且其中2例合并宫颈腺癌。Takeshima等报道20例宫颈涂片阳性率为25%（5例），而用聚乙烯吸管做子宫腔吸片可提高阳性率至50%。细胞学阳性者应行诊断性刮宫，以排除子宫内膜癌。若细胞学阳性而诊刮阴性，则要考虑输卵管癌的可能。

后穹窿穿刺或腹腔穿刺找脱落细胞可以帮助诊断，尤其是合并腹水的患者。但应注意穿刺可引起感染、穿破肿瘤囊壁造成囊内液外溢，以及穿刺部位的肿瘤种植等并发症。

2.诊断性刮宫

诊断价值有限，诊断性刮宫阳性一般常考虑为子宫内膜癌或宫颈癌，若同时有附件包块，应想到输卵管癌可能。挪威镭锭医院报告103例输卵管癌术前诊断性刮宫，32例（31%）提示腺癌，6例（6%）提示不典型增生。复旦大学附属妇产科医院报道38例术前做诊断性刮宫，10例（27.8%）发现异常。

3.影像学检查

由于输卵管和卵巢及子宫的解剖位置很近，诸如阴道超声检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等影像学检查尽管可能发现附件包块，但较难鉴别输卵管是否为原发灶，尤其是晚期患者。这些检查可以提示盆腔肿块，并可区分囊性或实性，是诊断输卵管癌必不可少的工具。临床常结合肿瘤标志物（如CA125）来判断是否有卵巢或输卵管癌可能。影像学检查在患者的分期及治疗后的随访中价值也很大。

（1）超声检查

经阴道超声主要采用5.0~7.5MHz高频探头，直接接近盆腔的子宫颈及阴道部，使图像更加清晰。输卵管癌的声像图特点为：①附件区“腊肠样”囊性包块，其内有乳头状突起的实性成分；②囊壁呈“腊肠样”结构，囊腔内有大的实体组织填充；③卵圆形或椭圆形的实性肿块。彩色多普勒超声则较二维超声提供了更加丰富的输卵管癌形态学和血流动力学信息，可提示肿瘤乳头内血流阻力指数（resistance index，RI）降低；有时附件区可以显示形态完整的卵巢，从而与卵巢癌鉴别。三维超声可以精确描述输卵管壁的不规则性，如乳头状突起或假隔膜；可以更好地评估肿瘤局部扩散及被膜浸润的程度。具有低RI（通常在0.29~0.40范围内）的新生血管形成是典型的输卵管恶性肿瘤的特点。

（2）CT、MRI和PET/CT检查

典型的输卵管癌在CT上可显示为伴有附壁结节的囊性包块或完全实性的结节。增强后显示附壁结节或实性病灶的强化程度与其他软组织肿块相同，但小于子宫肌层。MRI则在多平面软组织对比上具有优势。如单纯的输卵管积水表现为浆液性积液，在T₂加权像上呈均一的高信号，T₁加权像上则为低信号。如果为出血性或蛋白性积液，则T₂加权像上表现为不均匀的高信号，而T₁加权像上为高信号。CT和MRI常常可以发现小的、实性的或分叶状的肿块。对判断肿瘤大小、性质、波及范围及提示盆腔或主动脉旁淋巴结是否增大有一定价值。PET/CT在判断输卵管癌原发灶上并无优势可言，但在判断肿瘤转移和复发上价值较大。

4.肿瘤标志物CA125

CA125对诊断输卵管癌有一定参考价值，尤其是浆液性腺癌。一般CA125升高与肿瘤分期增高呈正比。Takeshima等报道，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者CA125升高者分别占20%、75%、89%和100%。CA125还可以作为疗效评估及随访监测的重要指标。

由于输卵管癌的发病率低，至今文献报道也仅数千例，缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。相关的文献报告均为回顾性分析。随着FIGO分期的广泛应用，逐步认识到输卵管癌的发病机制、组织学类型、预后相关因素等都与卵巢癌相似，因此输卵管癌的处理原则参照卵巢癌。

（一）手术治疗

手术是治疗输卵管癌最主要的手段。其手术方式及切除范围与卵巢癌相同。根据患者肿瘤波及范围、分期、年龄及生育要求等综合考虑。早期患者应进行全面的手术分期，具体步骤见表2。因各种原因在初次手术时未能行全面手术分期的患者，应考虑再次手术来完成全面探查和手术分期。尤其是那些术后无需化疗的早期低危患者。包括以下情形：①子宫未切除；②附件未切除；③大网膜未切除；④分期记录不完整；⑤残留灶有可能再切除；⑥淋巴结未切除；⑦预防性卵巢输卵管切除术后发现输卵管隐匿性浸润癌等。

对于年轻、渴望生育的妇女，无不孕不育因素，需仔细评估并谨慎决定。一般认为分化好的ⅠA期或ⅠC期；子宫和对侧卵巢外观正常；有随诊条件者可以考虑保留子宫和健侧附件。

晚期患者的标准手术方式是最大限度地肿瘤细胞减灭术，包括全子宫双附件切除，所有受累大网膜的切除，双侧盆腔和主动脉旁肿大或可疑淋巴结切除，根据需要切除受累的肠管、阑尾、脾、部分膀胱或输尿管、部分膈肌或肝等，尽可能剥除受累的腹膜或对粟粒样转移灶进行消融。应在患者可以耐受手术或无严重内科合并症的前提下进行。理想的肿瘤细胞减灭术一般指术后残留灶最大直径不超过1cm，若有可能应力争做到无肉眼残留。对于初始减瘤术不能达到理想减灭的患者，可以先实施3个疗程左右的含铂联合化疗，再行间隔肿瘤细胞减灭术（interval debulking），并在术后完成剩余疗程的化疗，化疗的总疗程数为6个疗程。

表2 全面的手术分期步骤

有资料显示输卵管癌的腹膜后淋巴结转移率比卵巢癌高，尤其是腹主动脉旁淋巴结。对于早期输卵管癌患者，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除是必不可少的，淋巴结切除的目的是精确分期。但对于晚期患者是否有必要常规实施系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术仍有争议。胡元晶等回顾了天津医科大学总医院与天津市中心妇产科医院67例输卵管癌，分析腹膜后淋巴结清扫术对预后的影响，结果早期（Ⅰ期和Ⅱ期）患者行腹膜后淋巴结清扫者的总生存期和肿瘤无进展生存期均好于未行清扫者（P = 0.025），而晚期患者是否行腹膜后淋巴结清扫术并不影响患者生存。浙江省肿瘤医院报告64例，腹膜后淋巴结阳性率为40.4%，接受淋巴结清扫术患者的3年和5年生存率均高于未清扫者（分别84.2% vs. 69.2%；63.1% vs. 53.8%），但统计学无差异。对于晚期患者，应切除肿大异常的淋巴结，以便完成理想的肿瘤细胞减灭术。

（二）化学治疗

输卵管癌的化疗一般参照卵巢癌，分化良好的ⅠA期或ⅠB期患者可以术后观察，无需化疗。分化差的ⅠA期或ⅠB期，或者任何分化的ⅠC期患者均建议化疗，一般选择紫杉醇+卡铂化疗3~6个疗程。Ⅱ~Ⅳ期患者给予紫杉醇+卡铂化疗6个疗程。对于紫杉醇过敏的患者可以改用多西他赛+卡铂或脂质体多柔比星+卡铂方案化疗。黏液性癌患者也可选择氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂或卡培他滨+奥沙利铂化疗。

Peters等回顾总结115例输卵管癌，对于病变局限在输卵管的早期患者术后单药化疗或者盆腔放疗均不改善生存；而病变超出盆腔的患者则因含顺铂的联合化疗而使生存受益。Gadducci等也得出了类似结论，即Ⅰ期患者术后是否接受铂类联合化疗并不影响生存，而晚期患者则因化疗受益。Pectasides等回顾了64例原发性输卵管癌的治疗，其中48例（75%）术后采用卡铂（AUC = 6）与紫杉醇（175mg/m²）联合化疗，在28例有可测量病灶的患者中该方案总有效率高达93%，其中完全有效19例（68%）。全组5年生存率为70%，其中Ⅲ~Ⅳ期患者中位生存期62个月。美国Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心总结了24例输卵管癌术后用紫杉醇与铂类联合化疗，其1年和3年生存率分别达到了96%和90%；经理想减瘤术者3年肿瘤无进展生存率为67%，而亚理想减瘤术者为45%。显示了紫杉醇与铂类联合的非凡疗效。

（三）维持治疗

基于目前临床研究证据，患者在完成既定手术或化疗后达到临床缓解，可以继续应用靶向药物进行维持治疗，以延缓复发、延长生存。在晚期输卵管癌初始治疗或铂敏感复发治疗后，可以用作维持治疗的药物有贝伐珠单抗、奧拉帕利和尼拉帕利等。

（四）放射治疗

尽管放射治疗可用于输卵管癌的术后辅助治疗，但其确切价值仍不明确。Klein等对95例Ⅰ、Ⅱ期输卵管癌术后采用辅助放疗或辅助化疗作了回顾性比较，结果辅助化疗组中位生存期73个月，高于辅助放疗组的57个月，但统计学无差异。由于放疗出现严重并发症的概率高于化疗，多数学者不推荐采用放疗。若患者有化疗禁忌证，放疗仍可用于那些肿瘤已穿破浆膜面的早期输卵管癌，以及无残留灶或仅有微小残留灶的晚期输卵管癌。包括全盆或全腹放疗，同位素P-32腹腔灌注等。

（五）内分泌治疗

输卵管上皮在胚胎学和组织发生学上与子宫内膜相似，在月经周期中会随着体内激素水平变化而改变。曾有用甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮治疗输卵管癌的报道，但都是与化疗药物同时使用的，不能确定其中激素是否起到作用。在病理类型为高分化子宫内膜样癌或低级别浆液性癌的患者，在初始治疗后的维持治疗或复发治疗时均可选择内分泌治疗，尤其是ER/PR阳性的患者。主要药物有芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）、醋酸亮丙瑞林、氟维司群等。