英文名称 ：uterine sarcoma

中文别名 ：子宫内膜间质肉瘤;endometrial stromal sarcoma;ESS

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤，约占子宫肉瘤的30%～40%，以往根据肿瘤的组织学和临床特征将其分为两类，即低度恶性子宫内膜间质肉瘤（low grade endometrial stromal sarcoma，LG- ESS），即现称为子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）和高度恶性子宫内膜间质肉瘤（high grade endometrial stromal sarcoma，HG- ESS），即现称为未分化子宫内膜肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma，UES）。前者约占80%，病情发展缓慢，预后较好，而后者恶性程度高，病情发展快，易侵袭和转移，预后差。子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤特征分述如下。子宫内膜间质肉瘤发病率为0. 19/10万，约占所有女性生殖道恶性肿瘤的0. 2%，是一种浸润性生长、低级别、高分化的肿瘤。其发病过程隐匿，首次诊断时约50%患者已发生子宫外蔓延。

1.子宫内膜间质肉瘤

以往有很多名称，1909年Doran及Lockyer首次描述此病，1940年，Goodall将此病命名为淋巴管内间质异位症（endolymphatic stromal endometriosis），1946年，Henderson提出了子宫内膜间质异位症（stromal endometriosis），还有学者将此病命名为淋巴管内间质肌病（endolymphatic stromal myosis）等，较为混乱。2003年WHO将其命名为子宫内膜间质肉瘤的概念，避免了与子宫内膜异位症和子宫腺肌瘤相混淆。

（1）大体标本

1）子宫内膜间质肉瘤有两种大体形态：①肿瘤形成息肉状或结节自子宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染；②肿瘤似平滑肌瘤位于子宫肌层内，常浸润子宫肌层，呈结节状或弥漫性生长，与子宫肌层之间界限不清。

2）肿瘤切面质地柔软、均匀，似生鱼肉状，组织水肿，伴出血、坏死时，则可见暗红、棕褐或灰黄色区域；亦可见囊性变区。但出血、坏死不如未分化子宫内膜肉瘤多见。

3）大体特征：宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管内肿瘤，质如橡皮，富有弹性。

（2）镜下特征

ESS由类似增殖期的子宫内膜间质细胞组成，仅有轻度核不典型性，特征是侵及肌层和淋巴血管间隙，肿瘤细胞坏死少见。免疫组化染色特点为：ER+，PR+，CD10+，波形蛋白（vimentin）+，部分区域actin+，结蛋白（desmin）-，h-钙调素结合蛋白-；约36%的ESS中有雄激素受体（AR）表达，70%ESS表达表皮生长因子受体（EGFR，Her- 1）。

1）瘤细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，大小一致，卵圆形或小梭形。

2）核分裂象≤5～10/10HPF。

3）肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，呈舌状浸润周围平滑肌组织。

4）具有广泛的间质透明变性。

5）部分肿瘤含Call- Exner小体样结构，部分肿瘤含上皮样分化区，形成子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索，如果这些成分较多，则形成卵巢性索样成分（ovarian sex cordlike），这种成分呈vimentin、desmin、actin阳性，说明其为肌样分化成分，而非上皮成分。

6）雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）可阳性，DNA倍体多为二倍体。

2.未分化子宫内膜肉瘤

（1）大体形态

与子宫内膜间质肉瘤相似，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤，缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征。

（2）镜下特征

1）瘤细胞呈梭形或多角形，大小不一，异型性明显，可找到瘤巨细胞。

2）核分裂象≥10/10HPF，常超过20～30/10HPF。

3）瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状。

4）瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。

高度恶性内膜间质肉瘤恶性程度高、生长快，常有局部复发及远处转移。可有肉眼侵犯肌层。

1.手术治疗

手术治疗是主要治疗方法，手术范围同子宫平滑肌肉瘤。

（1）子宫内膜间质肉瘤的恶性程度虽然较低，预后较好，但手术范围仍应行全子宫及双附件切除术。对年轻患者也不宜保留卵巢。因肿瘤易向宫旁及附件浸润，宫颈受侵也不少见，复发率也高，且为性激素依赖性肿瘤，如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隐匿的肿瘤生长。因此，不宜缩小手术范围。有人认为，对于低度恶性子宫内膜间质肉瘤，即使发生广泛转移，仍应将病灶尽可能切净，肺转移患者行肺叶切除术，术后行放疗和化疗，预后良好。

（2）未分化子宫内膜肉瘤术后易复发，再次手术效果不好，因此，对晚期患者，可做姑息性手术，以缓解症状，术后辅助放疗和化疗。

2.放疗

许多作者认为，子宫内膜间质肉瘤对放射线较为敏感，放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚叶肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为好。孙爱达等认为，手术辅以放疗能提高子宫肉瘤的疗效，对子宫内膜间质肉瘤尤为明显，混合性中胚叶肉瘤次之，而对低度恶性的平滑肌肉瘤，放疗则无助于改善预后。国外报道，手术加放疗和单纯手术进行比较，前者能降低子宫内膜间质肉瘤患者盆腔和远处复发，改善患者的生存情况。

楼洪坤报道，子宫肉瘤治疗后随访5年者15例，其中存活6例，6例中有4例进行了包括放疗的综合治疗措施。Koss报道，7例子宫内膜间质肉瘤手术后辅以放疗者，其中5例肿瘤消失，1例无瘤存活17年以上。

目前多数学者认为子宫内膜间质肉瘤术后辅助放疗的适应证有：Ⅰ期以上患者；术后有残存病灶者；未分化子宫内膜肉瘤。

术后体外照射：需根据术后残瘤及转移灶的情况制定治疗方案，术后体外照射的设野与术后预防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤残存，全盆腔照射肿瘤量可提高到40Gy，中央挡铅四野照射仍为15Gy，如盆壁肿块较大，在完成全盆及四野照射之后可再缩野照射10～15Gy，如证实腹主动脉旁淋巴结阳性可另外设野，照射剂量为45～55Gy，每周8. 5Gy，4～6周内完成。当病变范围超出盆腔范围时，可再在上腹部增设一野，照射野面积根据病变范围划定，对肝、肾部位需要挡铅遮盖。如肺部转移灶范围较小时，可以对肺部转移照射野行体外照射。

腔内放射：如术前明确诊断为子宫肉瘤，尤其是子宫内膜间质肉瘤时，可术前采用遥控后装腔内放疗，其剂量仍以子宫颈癌腔内放疗的参考点（A）点为准，最好能使子宫得到均匀分布的剂量。A点的剂量以15～20Gy为宜。

术后阴道残端有肉瘤残存时，在体外全盆腔照射之后，可与盆腔四野照射同时补充腔内放射，剂量参考点为黏膜下0. 3cm，可给予总量24～30Gy，分3～5次完成，间隔为4～7天，对术前误诊为良性疾病而施行子宫次全切除者，仍可利用颈管进行腔内放射。

3.化疗

子宫内膜间质肉瘤术后或复发后化疗，预后良好，化疗多用以DDP或异环磷酰胺（IFO 1. 5g/m²，qd，5日，q3w）为主的方案；而未分化子宫内膜肉瘤化疗效果较差，有用IAP方案（IFO+ADM+DDP）治疗有效的报道。

IAP方案：IFO 4g/m²，ivgtt（用美司钠0. 8g/m²，0，4，8h iv）

ADM 30～40mg/m²，ivgtt

或EPI- ADM 40～60mg/m²，静滴

DDP 75mg/m²，ivgtt/ip

1日化疗，每3周重复1次。

北京大学人民医院发现一例未分化子宫内膜肉瘤，肿瘤由宫腔脱出到阴道内，肿瘤大小约10cm×8cm×8cm，表面坏死感染，肿瘤侵犯子宫壁全层，右侧髂内外淋巴结和闭孔淋巴结均肿大，并与髂血管紧密粘连，术中子宫破裂，糟脆的肿瘤组织溢入盆腔，仅行全子宫和双附件切除术和右髂外淋巴结部分切除术。病理诊断：高度恶性子宫内膜间质肉瘤，侵犯浆膜层伴大片出血坏死，宫颈可见肿瘤浸润，双宫旁肿瘤浸润，右髂外淋巴结转移。术后给予IAP方案化疗6个疗程，并服甲羟孕酮250mg/d，术后1年全面检查，未发现异常，行二次探查术，并切除盆腔淋巴结、大网膜和盆腹腔多点活检，术后病理均无异常，现随访中。

4.孕激素类药物治疗

子宫内膜间质肉瘤及一部分未分化内膜肉瘤为性激素依赖性肿瘤。孕激素受体、雌激素受体多阳性，对于受体阳性患者，孕激素类药物有较好的反应。

Piver等应用大剂量孕激素治疗子宫内膜间质肉瘤复发13例，有效率46. 0%，病情稳定46. 0%，其中持续有效达5年以上者4例，4年以上者3例，仅1例无效。其他学者也有类似报道，多数复发患者经孕激素治疗获无瘤或带瘤长期生存。但孕激素治疗缺乏长期疗效，往往于停药后肿瘤又复发，不过经再次用药仍可有效。因此，应长期应用。

孕激素的常用剂量和用法如下：

（1）甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）

200mg口服，每天1次，长期维持。

（2）甲地孕酮（megestrol acetate）

160mg口服，每天1次，长期维持。

（3）己酸孕酮（17α- hydroxyprogesterone acetate）

500mg肌注，每日1次，1个月后改为500mg，每周2次，维持，或改上述口服药长期维持。

有主张对孕激素受体阴性者，先应用他莫昔芬（TAM 10mg bid，po），增加肿瘤对孕激素类药物的敏感性，然后再应用MPA或MA。一般主张应用孕激素类药物1年以上。