宫颈癌是妊娠期最常见的妇科恶性肿瘤。近年来，年轻宫颈癌患者有增加的趋势，妊娠合并宫颈癌已成为亟须特别关注的问题。妊娠合并宫颈癌是指妊娠期和产后6个月内发现的宫颈癌，妊娠合并宫颈癌的发病率约在1/1 200~1/10 000，严重影响母儿健康。了解妊娠合并宫颈癌患者的临床特征，重视妊娠合并宫颈癌的筛查，合理治疗不同妊娠阶段、不同分期宫颈癌，对孕产妇预后及围产儿结局意义重大，是妇科肿瘤医师、产科医师及儿科医师需要共同面对和思考的问题。

妊娠合并宫颈癌患者，由于妊娠因素的存在，机体内部发生变化，使宫颈癌的治疗策略及预后因素都发生改变，对妊娠合并宫颈癌的这一特殊状态的监测及处理，既要考虑宫颈癌的临床分期、肿瘤分级、患者年龄及一般状态，还要考虑妊娠因素，如孕龄、胎儿存活能力、家庭对妊娠的渴望程度等，强调个体化对待。

1.对妊娠合并宫颈癌的评价

（1）对宫颈癌恶性程度的评估

当组织病理学诊断为宫颈癌时，应对宫颈癌的恶性程度进行评估：①组织学类型：通常妊娠期取子宫颈活检组织少，病理科应尽可能明确报告组织学类型。②临床分期：根据妇科检查，进行FIGO（2009）分期。③影像学检查（MRI）：MRI可有助于评估肿瘤大小、间质浸润、阴道及子宫旁受侵程度，以及淋巴结转移情况。美国放射学会提出，到目前为止并未发现在妊娠期任何时间MRI暴露会对胎儿的发育产生影响。④肿瘤标志物：即鳞状细胞癌相关抗SCCA检测等。

（2）对妊娠情况的评估

①确诊子宫颈癌时的妊娠周数：妊娠早期（≤13周），妊娠中期（14~27⁺⁶周）和妊娠晚期（≥28周）。②评估胎儿情况：主要是对中、晚期妊娠者全面评估胎儿的情况。当决定保留胎儿时，应对胎儿生长发育情况做全面评估。

2.决定治疗方案时需考虑的因素

（1）与非孕期不同，在选择治疗时要考虑胎儿的存活状态，依据肿瘤临床分期、孕龄、胎儿状态，综合评估孕妇和胎儿双方的危险和收益，因此对妊娠合并宫颈癌的治疗需要多学科的共同参与，包括妇科肿瘤医师、母儿医学医师、儿科医师，病理学及影像学医师，结合患者具体情况，综合宫颈癌的恶性程度、妊娠周数及胎儿发育情况，采取个体化的管理方案。多学科医师在妊娠期间严密监测患者病情发展及产科情况，并随时沟通；对这类患者的管理治疗应在有条件和经验的医院进行。

（2）患者及家属对妊娠的期望也是非常重要的因素，在决定治疗方案前，应让患者及家属有充分的知情权，结合病情，选择是否保留胎儿。对选择保留胎儿者，在整个妊娠期间应随时告知患者及家属母儿情况，并取得知情同意。孕妇担心疾病对胎儿影响、担心疾病对于其健康的影响，因此孕妇可能还需要心理医师的帮助。

3.妊娠合并宫颈癌的处理原则

（1）不考虑继续妊娠，与非妊娠期的处理相同：①在妊娠期间，各期宫颈癌均可根据患者及家属的意愿，终止妊娠并治疗宫颈癌。文献报道妊娠合并宫颈鳞状细胞癌ⅠA2、ⅠB1期患者，孕期行子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术的手术时间、术中输血量、并发症及死亡率、住院时间、入住ICU率、术后发热率、淋巴囊肿发生率、深部血栓及生殖道瘘的发生率均同非孕期宫颈癌；术后膀胱恢复时间、平均住院日、伤口感染率、盆腔脓肿发生率同非孕组无显著性差异；但术中的平均出血量较非孕妇明显增高。因此在备好血源的情况下，行妊娠期子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术在技术上是可行的。②妊娠20周前发现ⅠA2期及以上的宫颈癌，原则上建议进行终止妊娠手术及子宫颈癌常规治疗。③对需要保留生育功能的早期宫颈癌患者，可以在终止妊娠后行保留生育功能的手术。④对于晚期宫颈癌患者，孕龄小的无生机儿不主张延期治疗，确诊后应接受全量放射治疗；宫颈癌放射治疗的适应证广泛，无绝对禁忌证，是晚期宫颈癌的首选治疗。但妊娠期盆腔组织血液供应丰富，组织供氧增多，组织对射线的敏感性增加，从理论上讲，与非孕期比较，放射治疗更易造成正常组织的放射性损伤。综合文献早孕合并宫颈浸润癌，体外照射过程中全部发生自然流产，流产的时间发生在体外治疗开始27~50天，平均33天。多数学者主张对于早孕合并宫颈浸润癌患者可先行全盆体外照射，使肿瘤体积缩小，降低自然流产及腔内治疗过程中肿瘤栓塞的发生率。流产后继续完成体外照射及腔内治疗。局部肿瘤较大，可先给予消除量。中期妊娠的胎儿对放射线的敏感性降低，体外照射后发生自然流产所需的时间长，流产通常发生在体外照射治疗开始的33~66天，平均43.9天。自然流产率70%左右。中孕早期患者先行体外照射，等待自然流产后，继续完成体外照射与腔内治疗。中孕晚期患者可先行剖宫取胎术+盆腔淋巴结活检术，术后7天开始全盆照射及腔内治疗。

（2）对选择继续妊娠保留胎儿的患者，多采取个体化处理原则，应首先考虑孕妇的安全，同时考虑到胎儿的伦理。2009年及2014年国际妇科肿瘤学会（IGCS）和欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）提出了关于保留胎儿的宫颈癌治疗，对于ⅠA2~ⅠB1、肿瘤直径<2cm、淋巴结阴性，可进行单纯的宫颈切除术或大的锥切，不推荐在妊娠期间进行根治性宫颈切除术；对于更高级别的子宫颈癌，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是唯一可以保留胎儿至成熟的方案。等待胎儿成熟、延期宫颈癌的治疗必须在严密监护子宫颈病变的情况下实施，有报道显示妊娠合并宫颈癌患者在严密监测子宫颈病变的情况下适当延长孕周、延期宫颈癌的治疗对于孕妇是安全的。延期治疗期间的监护主张采用肉眼观察、阴道镜检查及妇科检查，但由于妊娠子宫增大，妇科检查的准确性降低，因此建议延期治疗期间结合盆腔MRI监测宫颈病灶体积和盆腔淋巴结，决定延期时间。延期过程中，如发现有病变进展的迹象时应停止延期，立即终止妊娠，开始宫颈癌的治疗。

1）妊娠合并早期浸润宫颈癌（ⅠA1期）：不论孕龄如何，均可考虑继续妊娠，保留胎儿和子宫。对于渴望胎儿的早孕期患者，继续妊娠至胎儿肺成熟后终止妊娠。资料显示早期浸润癌孕期病变进展缓慢，适当延期治疗对肿瘤预后无不良影响。在延期治疗期间严密监测管理，包括重复细胞学、阴道镜检查，如未发现肿瘤进展，可以在胎儿娩出后完成宫颈早期浸润癌的治疗。由于此种方法存在子宫颈癌进展的风险，需要患者及家属明确的知情同意。

2）妊娠合并宫颈癌ⅠA2、ⅠB1期：对于妊娠合并宫颈鳞状细胞癌ⅠA2、ⅠB1期患者依据其对胎儿的渴望程度选择不同的治疗。家庭对胎儿渴望程度高的患者依据孕期子宫颈病变的监测，对于妊娠20~30周无明显进展患者，可采用NACT 2~3疗程后，促胎儿肺成熟。文献报道，可在妊娠中期进行NACT，使患者得以完成妊娠，并到产后进行宫颈癌的手术治疗或放化疗。妊娠期的NACT推荐以铂类为基础的化疗方案，报道较多的是顺铂（70~75mg/m²）+紫杉醇（135~175mg/m²），每3周1次。目前采用的以铂类为主的化疗方案，未发现对新生儿造成损伤。妊娠30周以上发现的宫颈癌患者，也可以进行NACT，一般进行1个疗程，在化疗最后1个疗程到预计分娩时间，应有3周间隔，以避免化疗对母儿产生骨髓抑制（出血、感染及贫血）。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐，因妊娠34周后发生自发早产的可能性大，故不建议在妊娠33周后进行NACT。

3）妊娠合并晚期宫颈癌：对于晚孕期有生机儿可适当延期治疗、促胎肺成熟后剖宫产，延期治疗期间可予以新辅助化疗，剖宫产术后7天开始全盆照射，相继完成盆腔四野照射，治疗剂量同非孕宫颈癌。妊娠合并宫颈癌的处理原则见图1。

图1妊娠合并宫颈癌的处理原则

4.妊娠合并宫颈癌终止妊娠时机及分娩方式

关于终止妊娠时机，IGCS和ESGO关于妊娠合并子宫颈癌2009年共识认为，分娩应推迟至妊娠35周以后，2014年共识认为分娩推迟至足月妊娠（≥7周），但如孕妇状况恶化或需要放射治疗，可以尽早终止妊娠。我国的专家共识参照上述共识认为若病情无进展，可推迟至足月妊娠。关于分娩方式，对妊娠期子宫颈癌患者建议进行剖宫产，术中应仔细检查胎盘是否存在转移。

总之，妊娠合并宫颈癌的治疗需要在多学科参与、平衡母儿利益与危险的辩证中、动态监测宫颈病变进展中制定，新生儿重症监护医学、母胎医学的发展，为妊娠合并宫颈癌的治疗提供了更为便利的条件。随着相关学科的发展，妊娠合并宫颈癌的治疗策略也将逐渐变化，更能贴近母儿双方的利益。