英文名称 ：stump carcinoma of the cervix

宫颈残端癌（carcinoma of the cervical stump）是指子宫次全切除术后所残留的子宫颈部分发生的癌变。宫颈癌的高发年龄为40~50岁。宫颈残端癌的发病年龄比一般宫颈癌大，相差8.5~10年，中位年龄为58~64岁，平均在60岁以上，原因可能是这些患者缺乏有效的宫颈癌筛查，所以发现较晚。近年来由于子宫次全切除术开展得越来越少，宫颈残端癌的发生率也呈明显下降趋势。

子宫颈残端癌在临床上较为少见，为宫颈癌的一个特殊类型。在国外文献中报道的发病率为0.33%~3%，占所有宫颈恶性肿瘤的3%~9%；Hellström等发现在8 028例宫颈浸润癌患者中（研究时间截止至2004年），宫颈残端癌占比2.0%。中国医学科学院肿瘤医院1996年报道子宫颈残端癌占0.5%。此外，由于宫颈腺癌容易漏诊，其发病率相对较高，在Hellström等的研究中约占11%。文献报道的发病率差异较大，可能原因有二：一是该病罕见，文献研究的病例数有限，难免存在误差；二是该病发生率的高低与施行子宫次全切除术的病例数多少及术前术后是否实施了规范的宫颈癌筛查有关，而这一点在各个国家和地区之间的差异巨大。

病理类型：以鳞状细胞癌为主，占87.6%~96%，腺癌占4%~12.4%；而其他类型如腺鳞癌、小细胞癌、未分化癌共占约1.5%。中国医学科学院肿瘤医院报告宫颈残端腺癌占10.98%，鳞癌占87.8%。

扩散方式：宫颈残端癌的扩散方式和一般宫颈癌一样。以局部蔓延及淋巴转移为主，其次为血道转移。

根据子宫次全切除术至发现宫颈残端癌的时间间隔，可分为2类：

1.假性残端癌或残留癌

假性残端癌或残留癌（pseudo stump carcinoma）指在子宫次全切除术后2年内发现者，不能排除在切除子宫体时子宫颈病变已经存在，可以归为漏诊的范畴。

2.真性残端癌

真性残端癌（genuine stump carcinoma）指在子宫次全切除术2年以后发现的宫颈癌，可占宫颈残端癌的90%以上。

因此，术后2年内发现残端宫颈癌变时不能诊断为宫颈残端癌，切除子宫2年后发现癌变才能诊断为宫颈残端癌。但上述分类方法并不准确，因为患者在行子宫次全切除术前可能未行宫颈癌筛查或筛查结果为假阴性，仅依靠时间间隔，而缺乏明确的细胞/组织病理学证据来进行诊断分类，缺乏充分的证据。Hellström等的研究显示残端癌诊断距子宫次全切除术的时间间隔为17.6年（1~46年）。

病理类型：以鳞状细胞癌为主，占87.6%~96%，腺癌占4%~12.4%；而其他类型如腺鳞癌、小细胞癌、未分化癌共占约1.5%。中国医学科学院肿瘤医院报告宫颈残端腺癌占10.98%，鳞癌占87.8%。

扩散方式：宫颈残端癌的扩散方式和一般宫颈癌一样。以局部蔓延及淋巴转移为主，其次为血道转移。

宫颈残端癌的治疗原则和一般宫颈癌相同，早期以手术为主，晚期患者则采取同期放化疗，或放疗、化疗和手术相结合的综合治疗。治疗效果与治疗前临床分期、组织病理形态、肿瘤生长方式及患者的全身状况有关。由于子宫体已切除，膀胱、直肠和宫颈残端粘连，加之周围形成的粘连和瘢痕，这些都会给手术和放射治疗带来不同程度的困难。因此，治疗宫颈残端癌必须强调个体化原则，要充分考虑年龄、肿瘤分期、瘤体大小、病理类型、解剖改变、残存宫颈管长短、患者全身状况和医疗技术水平等对治疗效果的影响。

1.放疗

放疗是子宫颈残端癌的主要治疗手段。放疗适用于宫颈残端癌的各个期别，其总体原则与一般宫颈癌相同，但又不同于一般宫颈癌：①由于既往子宫次全切除术的影响，腔内放疗受到限制，使靶区剂量难以通过后装治疗来提高，放疗总剂量普遍比一般宫颈癌为低；②与保留了子宫的宫颈癌患者相比，残端宫颈癌的腔内放疗剂量常常更低，使得宫旁的放射剂量不足；③因为腔内剂量不足，会相应提高体外或阴道的放疗剂量，使放疗并发症（30%~48%）尤其是晚期并发症发生率较一般宫颈癌明显增加；④术后粘连、盆腔纤维化、血运障碍、对放射的耐受量降低等因素增加了并发症发生的概率。

与一般宫颈癌相同，宫颈残端癌单纯体外放疗预后较差，需参考宫颈癌的治疗方案，给予以铂为基础的同期放化疗。同时，要重视腔内放疗的重要作用，由于初次手术的影响（缺少子宫体及子宫颈管短小），约1/3的病例无法进行腔内放疗，腔内照射达不到总剂量，故增加了局部复发的可能性。提高腔内放射剂量可使宫颈残端癌的生存率达到一般宫颈癌水平。腔内治疗如何搭配是放疗科医生面临的难题。孙建衡总结了中国医学科学院肿瘤医院宫颈癌后装治疗的经验，认为可以采用组织内插植和阴道容器消除子宫颈的大体积肿瘤，如果子宫颈管长度为2.5~3cm，可置入放射源者做腔内放射治疗，则增加腔内治疗剂量，有利于局部肿瘤的控制。但要减少体外全盆照射剂量，全盆腔照射的中平面剂量为25~30Gy。如果子宫颈管腔内不能置入放射源，则可选用继续体外放射治疗，但应将放射野缩小或采用阴道穹窿处放入卵圆球施源器的腔内放射治疗，使中平面剂量达40~50Gy，休息2周后行阴道容器放疗，给予黏膜下（1cm）剂量16~24Gy；若能采用放射源排列合理，剂量分布较均匀的阴道腔内照射，管腔内照射剂量尽量达到一般宫颈癌子宫腔量的1/2~1/3，体外照射在适当缩小照射野的情况下可将B点剂量提高5~10Gy，则生存率同一般宫颈癌类似，且有助于减少严重放射性膀胱炎、直肠炎的发生。

由于腔内放疗在宫颈残端癌中的作用有限，需要根据腔内治疗的情况增加或减少体外照射的剂量。章文华认为体外放疗可采用全盆放射剂量30Gy，后改为盆腔中央挡铅体外照射15~20Gy，总剂量为45~50Gy，每周5次，每日1次，每次1.8~2.0Gy。腔内放疗则根据残留子宫颈长度、肿瘤大小、阴道弹性及体外照射剂量进行：①宫颈肿瘤巨大者，先给予消除量（即置阴道容器或行组织间插植），后置宫腔管；②残留子宫颈管较长（2.5cm以上）者，可置宫腔管放疗；③如无法置宫腔管，则仅能采用阴道容器，可增加体外照射剂量。腔内剂量视体外剂量和局部肿瘤具体情况而定。体外加腔内给予盆腔中平面剂量60~70Gy较为合适。放射技术可采用：①延伸野照射技术，应注意并发症；②适形调强放疗，目前主要用于宫颈癌治疗后复发或淋巴结转移的患者，其优点是提高肿瘤靶区的剂量，减少周围器官的照射剂量，降低放疗并发症发生，提高治疗效果，宫颈残端癌是否可采用适形调强放疗值得研究。肿瘤侵犯阴道中、下1/ 3者，要追加剂量，给予黏膜下（0.5cm）剂量20~30Gy；Ⅳ期则行姑息性治疗，给予全盆腔外照射，中平面剂量50Gy，辅以阴道容器的放疗；子宫旁及阴道壁上边缘明确、孤立的残余病灶，可行组织间插植治疗，提高局部控制率。参照一般宫颈癌，髂总或腹主动脉旁淋巴结阳性者，应扩大放疗照射野范围。

2.手术

一般宫颈癌的手术治疗指征为Ⅰ期~ⅡA期。但对于同期别的宫颈残端癌来说，因为膀胱/直肠与宫颈残端粘着形成瘢痕，手术难度较大，多数学者认为手术治疗的适应证应局限于较早期的ⅠA~ⅠB患者，但也有学者认为手术适应证可以包括ⅡA期患者。手术范围包括残留子宫颈和子宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术。选择手术治疗的比例文献报道不一，国内报道的为2.4%~25.3%，国外报道的为1.9%~23.5%。由于第1次手术的影响，再次手术时分离膀胱、游离输尿管下段及上提子宫颈较困难，因而，明显增加了手术并发症的风险，易损伤输尿管、膀胱和直肠。该手术要达到理想的子宫旁及韧带切除较为困难，术者需要有熟练的盆腔手术技巧及对宫颈残端癌手术的充分认识：①可给予卵圆钳夹持纱布自阴道内向头侧顶起残端宫颈，能起到较好的牵引作用；②预计手术困难者可给予术前放置输尿管双J管支架，降低输尿管损伤的概率；③可自未粘连的子宫动脉起始段入手，分离出膀胱侧间隙、直肠侧间隙等，以利用游离输尿管及暴露主韧带；④术中顺利找到膀胱宫颈间隙（避免损伤膀胱）是关键之一，如粘连严重，可以尝试从尚有间隙的侧方进入，然后分离粘连严重的膀胱宫颈间隙。

Barillot等和Porpora等报道的213例和59例宫颈残端癌，手术治疗者仅为CIN3和ⅠA期患者。宫颈残端癌若为局部晚期病灶，或已至ⅡA、ⅡB期，则残端宫颈的周围组织、瘢痕多受癌肿不同程度的浸润，对这类患者进行手术操作，肿瘤常不能切除干净，并增加肿瘤播散的风险，应采用同期放化疗为宜。早期子宫颈残端癌的手术治疗尚须重视的问题有：①少数腺癌病例发生于子宫颈管，虽然子宫颈外观正常，但癌肿已向颈管浸润。②子宫颈结节浸润型肿瘤，子宫颈外形尚属早期，但其侵犯子宫颈深肌层已属较晚的ⅠB期病例。对残端癌而言，这2种特殊类型一般不适宜进行手术治疗，须由妇科肿瘤医生、放疗科医生、影像科医生做详细检查并评估影像学资料后，慎重选择治疗方式。

3.其他治疗

近20年来，一般宫颈癌综合治疗的研究主要集中在复发患者的抗血管生成、免疫治疗及靶向治疗药物上。宫颈残端癌特别是复发患者可加以借鉴。

宫颈残端癌治疗后严密的定期随诊，对了解病情变化、给予进一步处理及判断预后非常重要。

因子宫次全切除术操作较简单，副损伤及并发症少，在20世纪60年代以前被广泛应用，因此，大多数文献发表于20世纪50~80年代。其中子宫肌瘤为子宫次全切除最主要的原因，占80.1%。但残留子宫颈一旦发生癌变，则因正常解剖结构被破坏，治疗困难。因此，1957年Decker提出减少子宫次全切除术，以降低残端癌的发生率。此观点得到多数学者的认同。随着子宫次全切除术明显减少，相应的宫颈残端癌的发病率也明显减少。但子宫次全切除术一直存有争论，部分学者认为保留正常的子宫颈对年轻患者维持正常的解剖和生理功能有好处，但术前必须详细地告知利弊。目前临床上一般建议行子宫全切术，而非子宫次全切除术。

有学者认为减少次全子宫切除病例数并非控制残端癌发生的关键因素。对要求保留子宫颈或切除子宫颈有困难而不得不保留的患者，最关键的是术前及术后进行常规的宫颈癌筛查，内容包括病史、妇科检查、HPV、宫颈细胞学等，如临床可疑或细胞学异常，转行阴道镜检查，在阴道镜指导下活检，必要时进行宫颈管搔刮术或分段诊刮术来获取内膜标本，明确子宫颈/子宫腔有无病变；加上术后的定期随访，才是预防宫颈残端癌的关键措施。对诊断为早期宫颈癌或漏诊宫颈癌而行单纯子宫切除术的患者，如果术中发现肿瘤超出手术范围，无法行规范的广泛性子宫切除术时，应停止手术，保留完整子宫体以利于放射治疗的操作。在宫颈癌和癌前病变年轻化趋势的今天，更应该强调宫颈癌筛查的意义，宫颈残端癌的早期发现、早期诊断、早期治疗也同样重要，因此，强调子宫次全切除术后的长期随访，特别是当术后发生阴道不规则出血，性交后阴道出血及血性白带时，更应提高警惕，以便及时发现异常，及时处理。