英文名称 ：incidental cervical cancer

意外发现的宫颈癌（incidental cervical cancer）是指因良性疾病进行了单纯的子宫切除术，术后发现为宫颈癌，其中部分患者为宫颈浸润癌。最常见原因为术前未进行规范的宫颈癌筛查，也有可能是筛查结果为假阴性。子宫切除术后发现的宫颈癌，因失去天然子宫腔结构，不能行腔内放疗，因此，放射治疗的效果低于同期别可以行腔内放疗的患者；如果选择补充手术治疗，则手术难度和风险相对增加。意外发现的宫颈癌的报道并不多，病例数相对较少，也不可能进行前瞻性临床研究。对于这些患者来说，因为初次手术范围不足，绝大多数需要补充治疗，但何为合适的治疗策略，临床缺乏足够证据，处理颇为棘手。

1.缺乏筛查

自从宫颈涂片用于宫颈癌筛查以来，大部分宫颈癌可以被发现。但是，由于筛查仍未全面普及，或因急诊手术等原因未能在子宫切除前常规行宫颈涂片检查，使得一部分患者漏诊。

2.宫颈细胞学检查漏诊

宫颈刮片巴氏检查法可以筛查出约70%的宫颈癌，但是仍然有约30%的宫颈癌未能被发现，漏诊的原因可能贯穿在整个取材、制片和读片的过程中。因此，因良性疾病切除子宫时，即使术前常规进行了宫颈涂片检查，术后切除的子宫颈标本中也有可能发现宫颈癌。与巴氏涂片相比，液基细胞学检查改进了取材方法，并采用计算机分析，大大提高了宫颈癌筛查的敏感性和准确性。此外，随着HPV-DNA检查较普遍地应用于临床，采用液基细胞学检查联合HPV-DNA检查可以显著提高筛查的敏感性和特异性。

3.对异常细胞学结果缺乏认识，处理不当

当临床发现存在可疑的细胞学检查结果，特别是肉眼发现可疑病灶时，应该行阴道镜活检或者直接活检进行病理检查。碘和醋酸的应用有助于识别病变区域，提高活检的准确性。

4.特殊类型的宫颈癌

在识别内生性宫颈癌及非鳞状细胞癌时，阴道镜检查存在不足。研究发现，即使是阴道镜下活检，也有约15%的宫颈浸润癌患者被漏诊，尤其是内生性或者腺癌的患者。因此，对于阴道镜检查不满意或者可疑内生性肿瘤时，可考虑行宫颈管搔刮术、LEEP或者冷刀锥切以取得足够标本，排除宫颈浸润癌。

需仔细询问病史并行体格检查，实验室检查除了常规检查外，鳞癌患者应查血鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）。腺癌患者查血CA125、CA199和CEA，小细胞神经内分泌癌查血NSE。影像学检查包括胸片、CT或PET/CT，以评估颈部、胸腔、腹腔、盆腔、腹股沟有无转移病灶；MRI（增强）用于评估盆腔有无残留病灶时更有优势。

子宫切除术后发现的宫颈浸润癌，治疗应该根据患者的基本状况、宫颈病灶的具体病理报告中危险因素的状况而定。

1.补充放化疗

早期的研究中，子宫切除术后补充手术难度大大增加，大部分研究者采取放化疗，但是患者的预后普遍不如同期别有完整子宫而行根治性放疗的患者。随着手术技巧的提高，补充放疗的患者有所减少。目前一致认为直接采取放化疗的标准是：如果患者有多个危险因素（如切缘阳性、残留病灶、淋巴结阳性），或者符合Sedlis标准［包括肿瘤病灶大、淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）、深肌层浸润］，可直接采用放化疗。

2.补充手术治疗

大约有2/3的患者可行补充手术治疗。补充手术是1961年Daniel等首先提出的，在他们报道的9例患者中有5例术后5年仍然存活。如果子宫切除术后病理报告没有明确的高危因素或者患者比较年轻需保留卵巢功能，可以考虑进行补充手术。补充手术范围应该包括子宫旁广泛切除术［阴道上段、阴道旁组织（相当于子宫骶韧带和主韧带组织）］+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术。手术难度超过常规的宫颈癌手术，风险也相应增加，主要在于子宫已经切除，盆腔粘连，膀胱输尿管与阴道残端和阴道旁组织的分离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠管以及出血等风险增加，术后可能出现尿潴留、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘或者感染等并发症。随着手术技巧的提高，越来越多的医院开始开展这类患者的补充手术治疗，且发现补充手术的患者预后与相应期别的常规宫颈癌治疗效果类似。此外，术前行膀胱镜下输尿管双J管支架放置可以有效防止术中损伤输尿管和膀胱。术后再根据病理情况决定是否补充辅助放化疗。

根据NCCN宫颈癌2022指南的建议，如果是FIGO分期ⅠA1期伴LVSI，或ⅠA2/ⅠB期，或切缘阳性/病灶残留，则需要给予以下评估：①病史回顾和体格检查；②血常规；③肝功能/肾功能检查；④影像学检查。根据评估，治疗选择如下：①评估结果为切缘阴性且影像学阴性，则考虑盆腔外照射+后装放疗±同期含铂方案的化疗。②切缘阴性且影像学阴性时，如切除的子宫标本不存在Sedlis标准中的中危因素时，可行子宫旁广泛切除术/阴道上段切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。如手术病理提示淋巴结阴性，且无残留病灶，则观察；如淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或子宫旁阳性，则行盆腔外照射（如腹主动脉旁淋巴结阳性则行腹主动脉区域照射）+同期含铂方案的化疗±个体化的后装放疗（如阴道切缘阳性）。③切缘阳性，病灶残留、影像学异常发现或初次手术标本存在Sedlis标准中的中危因素时，则给予盆腔外照射（如腹主动脉旁淋巴结阳性则行腹主动脉区域照射）+同期含铂方案的化疗±个体化的后装放疗（如阴道切缘阳性）。虽然经腹手术是宫颈癌治疗的标准入路，腹腔镜手术也有报道，杨波等报道了6例患者行腹腔镜下子宫旁广泛切除+盆腔淋巴结切除术，认为如果腹腔镜手术技巧掌握熟练的话，是安全、可行的；但其随访时间短，仅为14~27个月。

3.补充保留神经功能的手术

一般而言，子宫切除术后发现的宫颈癌大部分为早期，在切除范围上可以较肉眼有病灶的患者为小，可考虑行保留神经的子宫旁广泛切除术+盆腔淋巴结切除术。梁志清等报道了28例患者补充进行了腹腔镜下保留神经的根治性手术，既完成了补充根治手术，又保护了患者的自主神经功能，减少了术后尿潴留的发生。且在手术时间、术中术后并发症方面并没有增加。但该研究的数据仅局限于围手术期，缺乏中长期的预后资料。

4.观察随访

如果是早期浸润癌，有研究者根据初次手术后的标本情况，如肿瘤浸润深度、肿瘤大小、LVSI情况、切缘情况以及淋巴结情况进行综合评分，认为低危患者不需要行补充治疗。而根据NCCN宫颈癌2022指南的建议，如果是FIGO分期ⅠA1的患者，仔细复习病理结果为无LVSI时，建议随访。

1.随诊时间

一般情况下结束治疗1个月后返院复查。若病情稳定，2年内每3~6个月检查1次；第3~5年每6~12个月1次，随后根据患者疾病复发的风险每年1次。

2.随诊内容

①全身检查：定期询问病情及体格检查，有无浅表淋巴结肿大、腹部情况、下肢是否水肿等；术后初次随访主要观察患者治疗后恢复的情况、伤口是否完全愈合以及有无淋巴囊肿形成等。②行宫颈/阴道细胞学筛查，每年1次，以检查有无下生殖道瘤变。常规细胞学可用于检查下生殖道上皮内瘤变及免疫抑制状态的患者，但是其在检测宫颈癌是否复发方面价值有限，仅靠细胞学来检出无症状复发患者的可能性较低；此外，细胞学检查的准确性可受盆腔放疗的影响。③基于临床病理分期的影像学检查（如MRI、CT、PET/CT，如无禁忌证，建议行增强扫描），复发治疗前必须有病理活检结果。④实验室评估，根据症状或体格检查，可疑转移时，需行包括血常规、血尿素氮、肌酐、SCCA等在内的各项检查。⑤告知患者复发可能的症状、定期自我检查，如果可疑复发或疾病持续存在，可给予额外的影像学检查，并慎重决定患者是否进行手术探查。

3.康复指导

康复治疗包括心理治疗和躯体治疗，要帮助患者建立信心，以积极乐观的态度正确对待疾病，进行适当的体育锻炼、营养以及必要的自我护理。对治疗后的性生活恢复给予正确指导（如应用阴道扩张器、润滑剂），并取得家属的理解和配合。同时戒烟、营养支持和治疗存在的长期副作用。为了提高生活质量，对治疗后丧失卵巢功能、提早进入更年期的患者要解除顾虑，给予对症治疗，必要时在医生指导及观察下进行激素补充治疗。