英文名称 ：adenocarcinoma of cervix

子宫颈癌是台湾地区妇科癌症的第一位。根据2006年台湾地区的统计数据显示，台湾地区子宫颈癌的盛行率为16.2/10万，子宫颈癌依照病理学上的分类与排名显示，目前最多的还是鳞状上皮细胞癌（squamous cell carcinoma），约占所有子宫颈癌的80%。排名第二位的是由子宫颈内颈部位所长出之子宫颈腺癌（adenocarcinoma）和鳞状腺癌（adenosquamous cell carcinoma），约占所有子宫颈癌的10%～15%，本文所要讨论的即是这种常发生在较年轻女性、预后略差、常有淋巴结侵犯、不易经由子宫颈抹片检查发现，以至于发生率逐年上升的特别子宫颈癌症。

目前的流行病学研究已经发现人类乳头状瘤病毒和子宫颈腺癌之间有着非常密切的相关性。而人类乳头状瘤病毒的存在早已被证明是子宫颈腺癌的必备致病因子。整体说来，90%以上的子宫颈侵袭性腺癌为人类乳头状瘤病毒阳性，子宫颈原位腺癌的人类乳头状瘤病毒阳性率甚至接近100%。在最近的一篇研究中已证实患者罹患子宫颈腺癌，查体检出人类乳头状瘤病毒存在的几率高达97.5%。因为人类乳头状瘤病毒和子宫颈腺癌之间存在高敏感度，我们可以用来排除来自于其他、或是转移到子宫颈上的腺癌，例如转移到子宫颈上的子宫内膜腺癌、胃肠道腺癌等。子宫颈腺癌的查体，若是人类乳头状瘤病毒测试呈阴性，有学者认为这些腺癌并不是原发于子宫颈的腺癌，或许一开始可能就是诊断上的错误所造成。虽然这些腺癌以往常被认为是原发于子宫颈的腺癌，而事实上，或许这些腺癌根本就是来自子宫内膜、大肠（结肠）或是原发于腹膜之上的腺癌。

人类乳头状瘤病毒第16型和第18型在子宫颈原位腺癌中的发现率可以达到93.5%，子宫颈腺癌中发现率更高达94.8%。根据对于特定型别的高危险群人类乳头状瘤病毒研究其子宫颈感染后发展成子宫颈腺癌的研究结果而言，第十八型病毒存在时，患者罹患此疾病的危险倍数（relative risk ratio）上升为410倍、第16型为164倍、第59型为163倍、第33型为117倍。除此之外，研究上亦与子宫颈腺癌密切相关的人类乳头状瘤病毒还有第35型、第45型、第51型和第58型。

子宫颈腺癌和高危险群的人类乳突病毒感染间的关联，经过近来的公共卫生研究后，依据子宫颈腺癌和子宫颈腺状鳞状细胞癌的不同，和高危险群人类乳突病毒间的相对危险倍数，经过重新调整后的结果如下：第16为149（95%CI=65～346）和177（95%CI=49～644）。第18型为334（95%CI=129～867）和585（95%CI=145～无穷大）。第35型为28（95%CI=3～279）和52（95%CI=4～669）。第45型为76（95%CI=20～293）和34（95%CI=3～380）。而和子宫颈腺癌完全无关的人类乳突病毒族群为：第39、52、56、68、73和82型。仅有一例患者是因为第31型人类乳头状瘤病毒感染所造成。

综合以上的数据，第18型的人类乳头状瘤病毒在造成子宫颈腺癌、亦或是鳞状腺癌上，有着密切与牢不可分的关系，这正是目前的人类乳突病毒疫苗所强调并且保护的部分，希望在疫苗普遍使用之后，可以降低因感染第18型病毒所引发的子宫颈腺癌与鳞状腺癌。

子宫颈腺癌（adenocarcinoma）和鳞状腺癌（adenosquamous cell carcinoma），约占所有种类子宫颈癌的10%～15%。最近许多大规模的公共卫生与流行病学研究的结果发现，子宫颈腺癌的发生率有逐年上升的趋势，尤其在年轻女性的身上更容易发现这个趋势。在一个大规模的系列研究（Cohort study）中，统计从1962～1991年的60个癌症登录系统数据并加以分析后发现，在总数达到175 110个子宫颈癌的患者资料中，约有19960个子宫颈腺癌和鳞状腺癌的个案，约占总体个案数的11.4%（根据地区性与国家的因素，其子宫颈腺癌和鳞状腺癌比率约有从4.2%～21.7%的差别，发生率是随着地区的不同而有所差别）。这个世代研究报告出来的发生率是每年、每十万个妇女中＜2个。然而子宫颈腺癌和鳞状腺癌近年来比较特别的是，在发达国家的年轻妇女中，即使这些国家已经有完整的子宫颈抹片检查或公共卫生筛检政策之下，发生率上还是观察到有上升的现象。

子宫颈腺癌是子宫颈上皮性肿瘤的其中一种，原发性子宫颈腺癌是从子宫颈内颈的上皮所长出。其病理上的次分类尚可包括：子宫内颈型黏液性癌、类子宫内膜型癌、透明细胞癌、浆液乳突型癌、间肾皮质癌、微移性腺癌及绒毛腺管状腺癌等。

1.子宫颈内颈黏液性癌（mucinous adenocarcinoma）

这是最常见的子宫颈腺癌种类，约占整体子宫颈腺癌的80%。所具备的病理学特征和胃肠道所长出之腺癌极为相似，几乎在显微镜底下无法区分，且存在有杯状细胞。有时会因为这个特征，而无法区别是由肠胃道转移而来。

2.类子宫内膜型癌（endometriod carcinoma）

显微镜之下和子宫内膜癌里的类子宫内膜型癌相同特征。有时这型的肿瘤被认为是由子宫颈上的内膜异位组织所长出、甚至有人认为此种类型的子宫颈腺癌根本就是子宫内膜癌转移到子宫颈形成。目前可以考虑使用人类乳头状瘤病毒的脱氧核糖核酸（HPV DNA）检测来区分这种难以界定的子宫颈癌，子宫颈癌一般HPV DNA呈现阳性，而子宫内膜癌一般呈现阴性。

3.透明细胞癌（clear cell adenocarcinoma）

这是和卵巢清亮癌、子宫内膜清亮细胞癌及阴道清亮细胞癌具备有相同细胞类型的子宫颈癌。病理学上的特征有：嗜伊红性的细胞质（eosinophilic cytoplasm）、腺体状的构造（glandular structure）和图钉状（hobnail）的细胞都呈现出传统清亮细胞癌的诊断特征。

4.乳突浆液性癌（papillary serous carcinoma）

这是一种和子宫内膜浆液乳头突状癌（uterine papillary serous carcinoma）或卵巢浆液性低度恶性瘤具有相同病理学特征的子宫颈癌。一般而言，浆液乳突性细胞癌不论出现在子宫内膜癌、或出现在卵巢上，都是比较恶性度高的肿瘤。原发性的浆液乳突性子宫颈癌会出现不正常的P53蛋白增加的现象，因此比起传统的子宫颈癌，一般仍认为是恶性度较高的癌症。

5.间皮肾细胞癌（mesophric adenocarcinoma）

这是非常少见的一种细胞型，此种肿瘤细胞是由子宫颈上残余退化不全的中肾管上皮长出。目前世界上仅有约40个案例。关于这种肿瘤的预后因子、最适当的治疗方式目前因案例太少，暂无法有详尽的认识。目前有些专家认为此种肿瘤的恶性度并不高、肿瘤较不活化，然而，还是曾有人观察到此种细胞型的子宫颈癌合并多发的远处转移复发、疾病快速恶化的案例。统计上而言，复发时间是在治疗后的2.1年（中位数）及3.6年（平均数），且绝大多数的患者一旦复发，不论如何治疗，均会在一年内死亡。

6.微移性腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA；adenoma maliganum）

这是一种高度分化且极罕见的子宫颈腺癌（占所有子宫颈腺癌1%以下），一般而言，患者通常会分泌大量的子宫颈黏液，然而却合并正常的阴道镜检查结果。病理学上可以发现在子宫颈腺体的底层藏有黏液分泌细胞，并常有子宫颈基质被侵犯的现象。由于不易于抹片中及内诊之下发现，一般在发现之时，通常是患者接受子宫颈圆锥状切除或子宫切除之后才偶然被发现。临床上，此种肿瘤归于恶性度较高的肿瘤。

7.绒毛腺体型腺癌（villoglandular adenocarcinoma）

这是一种分化良好的子宫颈腺癌，预后极佳。世界各地的报告均呈现极低的复发率与极高的治愈率。

传统的抹片检查（papanicoleau smear）仍然是目前在筛检子宫颈癌及子宫颈、阴道上皮病变（癌前病变，cervical intraepithelial neoplasm；CIN）最被重视的方法。传统的细胞学上，用以判断子宫颈腺状细胞病变的特征如下：

1.子宫颈原位腺癌（endocervical adenocarcinoma in situ，AIS）的细胞学特征，包括柱状上皮细胞、细胞中的细胞核增大、细胞核内深度浓染（hyperchromasia）、具有分裂的特性（mitotic activity），然而却不具备有侵犯的细胞学特征。

2.对照起真正的子宫颈腺癌细胞学特征，虽然和子宫颈原位腺癌的细胞学发现上有相重叠的部分，然而却特别具备有侵犯的特征，例如二维或三维的细胞重叠丛聚、肿瘤细胞坏死的特异现象（two- three dimensional clusters or necrotic tumor diasthesis）。

3.使用传统的子宫颈抹片和新柏式子宫颈液态薄层抹片（Thin- prep TM），在观察子宫内颈腺癌的细胞形态学上，其实并无差别。然而，事实上有专家认为，与其使用传统的抹片检查方法来检查难以正确判读的子宫颈腺癌，倒不如直接使用细胞散布较均匀的新柏式液态薄层抹片来做筛检子宫颈腺癌，姑且不论患者的年纪为何，一旦腺癌的细胞学特征可以在液态薄层抹片上观察到时，就可以直接确定诊断为腺癌。

4.然而目前的困难是，子宫颈细胞学抹片纯粹用以筛检鳞状上皮癌及子宫颈上皮病变的确是存在不错的敏感度与特异度。但是一旦用在子宫内颈腺状上皮病变的检出率、敏感度时，不管在采样的准确度、或细胞学家的判读上，仍存在着困难。事实上，针对子宫内颈腺体细胞异常部分，抹片检查的敏感度的确不如子宫外颈的鳞状上皮异常。以抹片检查当初的目的，本就是为了要能发现子宫颈外颈鳞状上皮的异常，采样的细胞中，可能因为采样的方式或子宫颈细胞移行区（transformation zone）位置的不良，玻片上缺乏子宫颈内颈的细胞、或是细胞检验师、细胞病理学家缺乏对子宫颈内颈腺状细胞在判读上的准确度。在一个临床报告中，细胞病理学家在判读子宫颈内颈腺状细胞的准确度上，仅有45%～76%。除此之外，人为判读的伪阴性率（false negative rate）竟然可以达到40%～50%。在一个回溯性的研究中发现，约只有1/3在阴道镜下具有子宫颈内颈病变的患者，亦可以在抹片检查上出现疑似腺状上皮细胞异常的检查结果。

子宫颈腺癌占子宫颈癌的比率仅有1/5左右，为数较少的子宫颈腺癌和数目较多的子宫颈鳞状上皮癌之间，虽然有许多不尽相同之处，然而，为了真正了解这类患者的危险因子、有效的治疗方式、转移的可能及预后，大规模研究常常必须包括子宫颈腺癌与鳞状腺癌的患者，而使得纯粹子宫颈腺癌的分析统计受到限制。也因为案例数量的不足，统计与预后因子的探究十分困难。在2010年最新的子宫颈腺癌的治疗回顾文献上，目前已有最新的整理结果可供治疗上参考。

目前子宫颈腺癌的标准治疗和子宫颈鳞状上皮癌的治疗准则是完全相同的。早期的子宫颈腺癌患者（FIGO分期ⅠA1～ⅠB1，ⅡA1），倾向于手术切除治疗。而早期巨大肿瘤（early bulky tumor，FIGO分期ⅠB2或ⅡA2）或是局部晚期肿瘤（locally advanced tumor，FIGO分期ⅡB～ⅣA）放射线照射协同化学治疗（concurrent chemo- radiation therapy，CCRT）仍为首选的治疗。远处转移的子宫颈癌（FIGO分期ⅣB）则必须接受化学治疗。针对分期的不同，详细说明如下：

1.早期的子宫颈腺癌患者（FIGO分期ⅠA1～ⅠB1，ⅡA1）

ⅠA1期的腺癌或原位腺癌患者、经过特别挑选下，可以选择生育保留的手术方式（例如子宫颈切除手术）。可是这类的患者若是已经不再需要生育，仍然建议单纯性的子宫切除手术。治疗ⅠA2期以上患者的共识是：患者如果经由仔细筛选之后，根除性子宫切除手术仍然是第一选择。而如果手术之前已经经由影像学检查确认（或怀疑）有淋巴结转移的可能时，化学治疗协同放射线治疗无可避免的就一定成为首选治疗方式。化学治疗协同放射线治疗可以用于不适合接受手术的患者的首选治疗。至于早期子宫颈腺癌患者在接受手术后，再给予放射线照射来预防疾病的复发，是否可行？根据2010年实证医学数据库（Cochrane database systemic review）对于早期子宫颈腺癌的治疗方式所做的系统性回顾，曾提及一个随机性病例研究上有大多数接受手术治疗的患者在术后接受了纯粹的放射线治疗（非放射线照射协同化学治疗），然而却得到了极多的并发症。目前的研究，普遍认为放射治疗协同化学治疗的疾病局部控制率较传统纯粹的放射治疗为佳。依照目前情况，因为影像诊断技术日新月异，例如使用磁共振摄影，或正电子计算机断层照影，往往都有助于找出及选择出没有淋巴结转移的早期腺癌患者来接受手术治疗，以此避免因为手术加上术后放射治疗对患者造成的双重伤害。

2.早期巨大肿瘤（early bulky tumor，FIGO分期ⅠB2或ⅡA2）

使用每周注射卡铂（cisplatin）的化学治疗协同放射治疗依然是最佳的选择，这些患者若选择根除性子宫切除手术，不可避免的，约20%的患者会因为病理上存在危险因子而需要术后的放射治疗。如上所述，双重治疗所造成的并发症一向较多。然而临床上常认为这种巨大的腺癌有放射线抵抗性（relative radiation resistance），放射治疗的肿瘤反应一向较差，此部分仍待临床统计的证据证明。

3.局部晚期型（locally advanced stage）或晚期的子宫颈腺癌

治疗方式将比照一般的子宫颈鳞状上皮癌，每周注射卡铂的化学治疗协同放射治疗为最佳的治疗方式。

4.远处转移的子宫颈癌（FIGO分期ⅣB）

此种患者则必须接受化学治疗。目前，因为化学治疗在子宫颈癌上扮演的角色并不显著，鼓励这类患者加入临床化学治疗药物研究、针对其症状给予缓和治疗、或处理其疾病所造成的并发症，提升患者生活质量，才是重点。

5.复发的子宫颈腺癌

一般而言这类的患者存活率极差，治疗的方式应该要个别化，并依照复发的部位不同、或视之前的治疗不同而不同。

子宫颈腺癌是一种特别的子宫颈癌，不但没有因为公共卫生政策的普及、抹片筛检的增加而减少，近年来反而有患者人数逐渐上升与患病年龄年轻化的趋势。也因为预后较一般鳞状上皮癌略差，因此，积极的预防和治疗非常重要。除了一般常知的安全性行为外，人类乳头状瘤病毒疫苗的出现，将对于预防这种因为高危险群人类乳头状瘤病毒（第16、18型）所引起的疾病，将有莫大的帮助。