英文名称 ：microinvasive squamous cell carcinoma

中文别名 ：早期浸润性鳞状细胞癌

微小浸润性鳞状细胞癌（microinvasive squamous cell carcinoma）即早期浸润性鳞状细胞癌，对间质浸润程度无精确定义，发生局部淋巴结转移的可能性小。

最初对微小浸润的定义是自基底膜开始测量肿瘤的浸润深度＜5 mm的宫颈肿瘤性病变。1994年FI GO对宫颈早期浸润癌分期进行了修订，ⅠA1期的浸润深度≤3 mm，宽度≤7 mm（微小浸润癌）；ⅠA2期浸润深度3～5 mm，宽度≤7 mm。对于ⅠA2期是否属于微小浸润癌，存在争议，因为浸润深度在3～5 mm之间时，其淋巴结转移率和肿瘤复发率明显提高。妇科肿瘤医师学会（Society of Gynecologic Oncologist，SGO）对微小浸润癌的定义是间质浸润深度≤3 mm，且无血管和淋巴管的累及。

微小浸润性鳞状细胞癌常伴有间质水肿、结缔组织增生及淋巴细胞反应，这些有助于与CIN累腺相鉴别。另外，在宫颈，早期间质浸润灶的分化经常比表面CIN的分化好（图1）。免疫组化CD34和CD31有助于诊断脉管浸润。微小浸润性鳞状细胞癌的浸润形式主要包括：①芽状浸润。②迷芽状浸润。③舌状浸润。宫颈微小浸润性鳞状细胞癌的多灶病变的测量应注意：①仅为芽状浸润时，分别测量浸润灶宽度，进行累加得结果，病灶见的正常间质成分不计算在内。②芽状和迷芽浸润灶同时出现时，测量应从一侧开始到另一侧结束，包括病灶及之间的正常间质。另外，浸润灶在不同切片上，应每张分别测量，同时测量切片间的距离。如果病灶累积3个或3个以上切片，浸润宽度可能已经超过7mm。

图1 宫颈微小浸润性鳞状细胞癌

有下述特点的高级别CIN提示早期浸润的可能性大，包括：①弥漫性CIN3；②宫颈隐窝腺体广泛性、膨胀性、深部受累；③腺腔内有坏死，有上皮内鳞状细胞成熟表现。浸润首先表现为早期间质浸润，浸润深度＜1mm，处理方法与高级别CIN相同。早期间质浸润灶的分化经常比表面CIN分化好。早期间质浸润包括在微小浸润癌中。最近研究表明，尿激酶表达提示宫颈早期浸润和maspin在微小浸润中表达高于CINⅢ。值得强调的是，宫颈微小浸润性鳞状细胞癌是只能在锥切以上的手术标本可以做得诊断，活检只能提示局灶有浸润性病变。

宫颈微小浸润性癌的预后明显好于临床可见浸润癌，其治疗也倾向于保守性治疗方式，以减少治疗副作用。尽管研究发现微小浸润性腺癌与鳞癌宫旁浸润和淋巴结转移率是相似的，人们治疗微小浸润性腺癌时还是倾向于使用根治性手术。近来越来越多的研究证实宫颈微小浸润性腺癌同样可以行保守性手术保留患者生育功能。

传统的宫颈微小浸润性癌治疗方式是手术切除子宫，鉴于手术的副作用如膀胱功能等与根治的范围直接相关，关于宫旁切除的宽度颇有争论。即使是Ⅰb1期的患者，真正术后发现宫旁累及的也仅仅只有30%左右，而且，如果淋巴结阴性，则宫旁累及的可能性大大下降，可能仅2%左右。大量的前哨淋巴结研究表明，髂外、闭孔以及髂内淋巴结是宫颈癌淋巴结转移的最先部位，因此，有研究者认为可以术中行前哨淋巴结冷冻切片检查，如果阴性行次广泛子宫切除术，如果阳性则行广泛子宫切除手术。术中冷冻切片的特异性可以达到100%，但是敏感性则为90%左右，很大程度上取决于转移灶的大小，如果病灶小于4mm，则冷冻切片很容易漏诊。鉴于ⅠA1期的患者淋巴结转移率很低，因此，可以采取次广泛子宫切除术甚至全子宫切除或者锥切，ⅠA2期的患者可以采取广泛子宫切除术加淋巴结清扫或前哨淋巴结活检术。

自1994年Dargent’首次报道了保留子宫的广泛子宫颈切除术以来，很多学者报道了运用该术式对一些早期年轻患者手术。尽管复发率没有增加（2%～4%），给大部分的患者在不影响根治的前提下保留了生育功能。手术方式有经腹或经阴道切除宫颈加部分阴道及部分宫旁组织，淋巴结清扫可以腹腔镜辅助。但是这项手术同样因为切除宫旁组织引起的膀胱直肠功能障碍、子宫峡部与阴道缝合以后影响了子宫的整体性、早期或中期妊娠流产率高等，目前主要应用在ⅠB1期局部肿瘤＜2cm的患者。George Koliopoulos于2003年分析了8篇报道阴式广泛子宫颈切除加腹腔镜辅助盆腔淋巴结清扫术的研究结果，发现术后复发率在0～8%之间，与传统的广泛子宫切除术差不多，但是确实有一些患者保留了生育功能且有足月分娩，主要的不足在于广泛宫颈切除术以后带来的宫颈功能不全和流产。为了降低宫颈功能不全和流产的发生，一些妇科肿瘤医师趋向寻求更保守的手术治疗方式，力图既保留了患者的生育生理功能，又不影响生育率和治疗效果。

意大利学者Anna Fagotti等17例宫颈微小浸润性癌ⅠA2～ⅠB1期的需要保留生育功能的患者，予以冷刀锥切加腹腔镜辅助盆腔淋巴结清扫术。其中有2例患者切缘阳性且有淋巴结转移行广泛子宫切除术，其他经锥切保留子宫的患者平均随访16个月无一例复发。有报道50例行锥切的ⅠA1期微小浸润性腺癌患者，随访80个月无一例复发。

Kim等报道了108例ⅠA1期宫颈癌先行冷刀锥切电凝止血或者锥切术后行子宫切除。40例锥切后行子宫切除，27例切缘阳性者中14例有残余肿瘤，无一例复发。另外68例仅行锥切，其中40例切缘阴性的患者没有复发；28例切缘阳性，外切缘阳性11例中1例复发，17例内切缘阳性患者中有6例复发。因此，ⅠA1期行冷刀锥切，如果外切缘为CIN3可以密切随访，如果内切缘阳性，则建议再次锥切或行子宫切除。

Herman Haller等研究276例FIGOⅠA1期宫颈鳞癌患者，其中152例行宫颈锥切，72例行子宫切除，40例行子宫切除加淋巴结清扫，还有12例行广泛子宫切除加淋巴结清扫术。五年无复发率分别是98. 7%，98. 6%，100%，和100%；12例（4. 3%）复发都与浸润深度有关。11例（4. 0%）有脉管浸润，52例行淋巴结清扫的患者（包括有脉管浸润的患者）没有发现淋巴结转移，49例患者锥切术后补充行子宫切除，其中有18例仍然有残留CIN病变，尽管3例锥切术后病理显示切缘阴性。锥切组患者的复发与颈管内外切缘相关。

Lori Spoozak等于2011年SGO会议报道了一项大样本研究，比较了2999例微小浸润性鳞癌和988例微小浸润性腺癌，发现尽管微小浸润腺癌的患者普遍年轻，但是生存方面两者无明显差别；ⅠA1期鳞癌无论是锥切还是子宫切除，患者生存无明显差别，但是ⅠA2期鳞癌患者锥切术后5年生存率在90%左右，子宫切除的患者5年生存率可以达到96%以上。对于微小浸润性腺癌则不同，ⅠA1期和ⅠA2期基本有相同的生存，且无论是采用锥切术还是子宫切除术，患者的生存都没有差别，但是必须强调锥切切缘阴性和颈管搔刮阴性，并且有更严密的随访。

显然，对于有生育要求的患者，锥切作为一种保守性手术治疗是安全并且合理的选择方法。对于一些需要保留生育功能的患者，如果术前检查发现有高危因素，也有研究者给予新辅助化疗后再行宫颈锥切加或不加淋巴结清扫术，术后再根据病理情况决定是否再补充化疗。Fabio Landoni报道了一组11例患者，其中8例ⅠB1期，3例ⅠA2期，术后一例给予了辅助化疗，随访20个月，无复发，并有3人次妊娠。

关于切缘情况，也有不同看法。Mina Itsukaichi等研究了27例ⅠA1期宫颈鳞癌患者行激光汽化锥切后，7例内切缘有CIN3累及，无脉管浸润，所有患者随访4年无复发。因此，作者认为只要脉管无浸润，即使内切缘有CIN3累及，单纯激光汽化锥切治疗ⅠA1期宫颈鳞癌也是安全的。一项研究报道在有随访的1223例患者中，29例复发（2. 4%），其中明确浸润深度＜3mm的383例中有6例复发（1. 6%），明确浸润深度在3～5mm的336例中有5例复发。其中，59例ⅠA1期仅行锥切的患者没有出现复发。

宫颈微小浸润性癌治疗后同样需要定期随访，对于行保守性治疗方式保留患者生育功能时，更需要密切随访。随访内容包括阴道脱落细胞、HPV感染情况，根据TCT及HPV结果判断是否需要再次行阴道镜下活检，以免疾病持续存在或进一步发展。