英文名称 ：female sexual dysfunction

一、概述

女性性功能障碍（female sexual dysfunction）是指发生在女性性反应周期中一个或几个环节的障碍（性欲减退障碍、性唤起障碍、性高潮障碍），或者出现与性交有关的疼痛。国外报道，女性性功能障碍的总发生率大约在26%～60%之间，其中以性欲减退障碍和性高潮障碍更为多见。

二、历史演变

（一）人类性反应模式的划分

Masters和Johnson在1966年根据实验首先提出了“人类性反应周期”的生理概念。他们基于生理上的变化，将人类性反应周期划分为四个阶段：兴奋期（excitement）、平台期（plateau）、高潮期（orgasmic）和消退期（resolution）。Helen Singer Kaplan随后描述了一个更加主观、更加以心理为导向的性反应模式，包括三个阶段：性欲期、性兴奋期和性平台期。最近有关学者又提出了非线性迭代模式，认为这一模式尤其适用于女性的性反应。在一定程度上，男性也有类似的非线性的性反应模式。性反应周期的划分，为讨论性功能障碍构建了框架。

（二）性相关问题的初步评估

对与性功能有关的问题进行诊断和治疗，会让许多患者从中获益；然而，许多医生并不去询问、而许多患者也并不会主动提供相关的信息。在一项关于性观念与性态度的全球研究中，科学家调查了来自29个国家的27 000余名成人，年龄在40岁到80岁之间；其中49%的女性与43%的男性均反映，至少遇到过一次与性相关的问题；近20%的受访者曾经为此寻求过医学帮助。因此，对于与性有关的问题，医生有必要进行主动和常规的卫生保健指导。

表1 如何询问详尽的性史

在进行筛查或者简单检查时，简要的性健康访谈或是深入的问卷都是可用的办法（表1）。患者详尽的性史，将为体格检查以及恰当的实验室检查提供直接线索。医生在提问关于性史方面的问题时，可以先这样说：“性健康在一个人的整体健康当中是非常重要的，所以我对每个患者都会问一问这方面的情况。接下来我也会问你一些与性这方面有关的问题。”在询问时，医生既可以使用正常化、也可以使用泛化的方式。正常化的方式：医师在引入一些感情化或是比较困难的主题时，可以暗示患者，这些经历在人群中都是很普遍的：“许多人在儿童时期都曾经遭受性虐待或者性骚扰。你小的时候有过类似的经历么？”泛化的方式则是在进行相应提问时，如同每个人都做过这些事情，这可以使一些敏感问题更容易得到肯定的回答。例如，可以这样问患者：“你多长时间手淫一次？”而不是问“你手淫吗？”医生还应当消除患者对于医患保密的顾虑。

1976年，Jack Annon提出了诊治的PLISSIT模式，用于提出那些涉及性的问题：请求允许（permission），适度的信息（limited information），具体的建议（specific suggestions），特别的治疗（intensive treatment）（表2）。医师也可以使用首字母缩写为ALLOW的提问方式：询问（ask），认可（legitimize），消除顾虑（limitations），开放（open up）及合作（work together），具体如下。

表2 涉及性相关问题时的PLISSIT提问模式

询问：医生在考虑与性功能有关的问题时，宜采用一种就事论事而又善解人意的方式来提出问题。应避免那些对患者的性行为任意臆测的措辞。当探究过去或现在的遭遇时，医生应注意询问“是与男性，还是与女性，还是两者都有？”并使用“性伴侣”一词，而不是“丈夫”、“男友”、“妻子”或“女友”，这有助于患者更开放地谈论他们的性取向。对于日常使用的俚语，应以医学术语进行重新的解释说明，这样医生才能与患者清楚无误地交流。

认可：医生可以通过告知患者性功能障碍的临床意义，来认可他们在性方面的问题。在此也可以用到开放式提问：“许多患有高血压和心脏病的人，会注意到他们性功能方面的改变。你发现自己有什么改变了吗？”

消除顾虑：患者可能在这方面的知识比较有限，因此应当针对他们对性功能障碍的顾虑，进行宣教。例如，一位需要较长时间才能勃起的老年人可能事先并不知道，不应期通常会随年龄增加而有所延长。这时，对他的宣教和不断安慰，就可以消除其对“性功能障碍”的顾虑。医生应当认识到患者自身的局限性，如有必要，应将患者转诊到相应的专科医院，对性功能障碍进行进一步的评估和处理。

开放：指的是更进一步的讨论和评估。在对性相关问题进行全面评估时，需要了解患者详尽的性史（表1）。如果该次诊疗的时间有限，医生应当约请患者进行复诊。

在拟定治疗计划时，还需要医患之间的合作。对于某些病例，仅进行前面四个步骤也会有一定的治疗作用。许多临床病例都可以用简明的宣教或者适度的建议加以解决，如对于年龄增大引起的正常、生理性的性欲改变，与患者稍作讨论、向其推荐一些科普小册子和产品，都会有很好的效果（例如：对于阴道干涩，可以酌情使用水性润滑剂）。当决定转诊时，应安排好随访事宜，这既有助于患者顺利完成整个就医过程，也有助于进行相应的社区管理。

三、定义和分类

按照美国精神病学会编写的《美国精神疾病诊断与统计手册（第4修订版）》（DSM-Ⅳ-TR）的定义，性功能紊乱如果引起了个人痛苦，就称其为性功能障碍。1998年，美国泌尿系统疾病性功能健康委员会在综合各种分类的基础上提出了新的分类法，将女性性功能障碍分为如下4类：性欲障碍；性唤起障碍；性高潮障碍；性交疼痛障碍。

常见的主诉见表3。其中每种性功能障碍都可进一步分为原发性的（从首次性接触即开始有性功能障碍，从未经历满意的性反应周期）、继发性的（既往性功能良好，能体验完整而满意的性反应周期，之后才发生性功能障碍）和境遇性的（对某个人或某些特定的环境下才有性功能障碍，对其他人或另种环境，则能有完整的性反应周期）。

表3 各种女性性功能障碍的常见主诉及发生概率

一般认为，与性功能障碍发病相关的因素涉及解剖、生理、生化、病理、心理甚至社会，其中心理社会因素起了最重要作用。

一、心理社会因素

羞怯、忧郁、焦虑、畏惧、紧张、憎恨、悲痛等情感因素均可抑制女性性欲和性唤起，引起这些心理反应的原因很多，如受宗教或传统保守观念的影响，既往痛苦或创伤性经历的记忆，夫妻关系和家庭成员不和睦，工作过劳累、过紧张或压力过大等。长期的抑制心理还可导致性高潮障碍。女性性高潮的形成属于条件反射，但这种条件反射容易受心理因素的影响而受抑制。当妇女因长期受抑制性心理因素影响，时常在性感觉变得强烈时有意识地抑制这种感觉的产生，经过多次重复以后便可变为无意识抑制，导致即使在受到合适刺激时也不再达到性高潮。

二、年龄和绝经因素

随着妇女的年龄增加和绝经，体内的雌激素水平不断下降，出现进行性生殖器官萎缩、盆腔血流量减少及盆底肌肉张力降低等，这些均可导致性兴奋和性高潮障碍，尤其是阴道萎缩和干燥可直接引起性交困难和性交痛。但一般认为，绝经后妇女因体内雄、雌激素比例相对提高，不再担心妊娠等原因，性欲并不下降，部分人可能反而增加。

三、手术因素

各种妇科手术均可能影响女性性功能。最常见的是双侧卵巢切除导致的卵巢去势。外阴根治术直接破坏外生殖器解剖，对性功能的影响极大。子宫和阴道手术也可因为改变阴道解剖结构和盆腔血流等原因影响性功能。乳房根治术可因性敏感区和体型的破坏或因心理因素影响性功能。有时甚至连输卵管结扎术也影响性功能，但其原因并不清楚。

四、放疗因素

因肿瘤实施的放射治疗可引起卵巢去势和阴道粘连，从而影响性功能。

五、神经性因素

许多中枢和外周神经系统的疾病和损伤均可引起女性性功能障碍，如脊髓损伤或退行性病变、癫痫、糖尿病性神经病变等。

六、血管性因素

高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病等疾病可影响髂动脉及其分支的血流，减少会阴部血供，导致性刺激时进入阴道和阴蒂的血流明显减少，称为“阴道充血和阴蒂勃起供血不足综合征”。

七、妊娠和产后因素

妊娠期可因对胎儿的关心和自身体型的改变，引起女性性功能减退。产褥期可因会阴疼痛、阴道分泌物减少及生殖器尚未复旧等因素影响女性性功能。

八、药物性因素

药源性性功能障碍的发生率在20%左右。任何能改变人精神状态、神经传导、生殖系统血流和/或血管舒缩功能及性激素水平的药物均可能影响女性性功能，如抗抑郁类药、降压药、治疗消化道溃疡药、抗癫痫药等，及大麻、海洛因等毒品。酗酒也抑制性功能。

九、性知识性技巧缺乏

包括不了解女性性反应的特点、缺乏适当的性刺激、缺乏交流技巧、选择不适宜的时间和地点等。

性功能障碍的原因复杂，治疗时亦须根据患者性生活的不同情况，区别对待。

简单来说，对于性欲障碍和性唤起障碍，最佳治疗通常是将患者转诊于这一领域的专门医师。激素缺乏和药物作用引起的不适较易于治疗，而心理因素引起的性欲和性唤起障碍治疗更为复杂，总体而言，只有50%左右的患者能经治疗有所缓解。

而在性高潮障碍中，对于原发的性功能障碍的患者，加强刺激（包括自我刺激）常可帮助其首次达到性高潮，而继发的性高潮障碍的有效治疗方法仍待进一步探索，所有性高潮患者中，约有90%可经治疗缓解。

对于性交疼痛障碍，除器质性疾患（如感染、子宫内膜异位症等）需进行生理治疗之外，其余的一般应着重进行心理治疗。

一、性欲减退障碍的治疗

美国食品药品管理局（FDA）迄今还没有批准任何明确针对性欲减退障碍的治疗药物。雌激素疗法可以改善阴道干涩，但对于性欲没有作用。2009年3月，美国生产口服酯化雌激素、甲睾酮的药厂已经停止配送这两种药物。尽管针对女性的透皮睾酮贴剂已经在欧洲得到批准（药名为Intrinsa），FDA却在2004年由于担心疗效不足、安慰作用较大、女性男性化的副作用，以及可能的长期后果（与给予雌激素有可能导致心血管疾病和乳腺癌的事实相联系），没有批准该药上市。更深入的Ⅲ期临床试验正在进行中。有科学家进行了一项随机对照实验：对已绝经的、患有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂相关的性功能障碍的妇女应用西地那非，结果显示，该药对于性高潮延迟以及性唤起延迟（由于阴道不够湿润导致的），可有明显改善，然而对于性欲无提升。

在小样本研究中，安非他酮（一种抗抑郁药）对于绝经前妇女和服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物的妇女的性欲减退障碍可有改善，不过对此尚缺乏大样本研究的数据。鉴于性欲减退障碍既往还没有使用过对抗疗法，许多女性转而开始尝试补充和替代治疗。脱氢表雄酮是一种睾酮，由人体从肾上腺皮质类固醇转化而来，人们发现它可以用于提升那些肾上腺功能不足的女性的性兴趣、性渴望和性幻想，但是该药对肾上腺功能良好的女性是否有效，研究的结果不尽一致。对于银杏、达米阿那（一种墨西哥和拉美独有的绿色矮树）树叶、人参以及其他市场销售的专利草药混合物对性欲减退障碍的改善效果，现有的数据都尚不够充分。而在对性欲减退障碍的心理干预方法中，认知-行为疗法似乎最为有效。

二、性唤起障碍的治疗

对性唤起障碍的治疗，应当基于疑诊的病因。补充水溶性润滑剂可能会有效果。对5型磷酸二酯酶抑制剂（例如：西地那非），在现行药品说明书标示（识）以外进行用药，对恢复血管反应可能也有效果。FDA批准的阴蒂治疗装置使用一个硅质的小杯来获得真空，以此增加流向阴蒂和周围组织的血流。这种装置对于不伴有其他疾病的女性，以及宫颈癌放疗后的女性，看上去似乎都是有效的，尽管样本数量还偏小。草药，以及从植物花、果实、种子中提取的按摩油，在小样本的研究中也显示具有一定的效果。而对性伴侣的问题，以及一些境遇性因素带来的影响，还需要继续研究。

三、女性性高潮障碍的治疗

对性高潮障碍的治疗通常包括向患者和性伴侣普及更多的知识，以及与性有关的选择权。

无论是原发的还是继发的性高潮障碍，对过去和现在经历的询问都十分重要，包括是否曾受到暴力伤害、欺骗和虐待。社会因素也会影响女性对性高潮的体验。如果女性曾接受关于性的负面教导，或是笃信宗教，或是文化氛围禁止性诱惑和性渴望，则即使她们拥有了性行为的特定环境（例如：结婚），经历性高潮也有可能出现困难。出生于20世纪后期的女性，较之于更早期的出生者，更有可能体验到性高潮，这反映了社会的变迁。继发性性高潮抑制障碍可以由其他医学疾患引起，而情境因素也会起一定的作用。

对继发性的性高潮抑制障碍进行治疗时，应当集中于患者对此障碍的感知和认识：首次发作的时间和气氛，可能的诱因，对双方关系的影响，以及期望的治疗目标。医生应当考察性刺激的生理效果，包括是否能产生足够的湿润，以及是否能维持一段高水平性唤起。辅助因素诸如疲劳，抑郁，产后身体和社会功能的改变，全神贯注于生活中的其他事情，滥用药物，患有其他医学疾病等，也应列入考虑范围。情境因素和双方关系因素，包括性伴侣在插入的过程之前缺乏足够的温柔、缺乏兴趣，早泄，考虑到避孕的责任，私密性不够，双方关系不睦，以及虐待的可能性，都应加以讨论。对于绝大多数性高潮障碍的病例，无须做特别的体格检查和实验室检查。和其他性功能障碍的诊疗一样，是否需要做神经系统的、妇科的或是其余各种检查，可以根据采集到的病史的提示，酌情进行。

四、性交疼痛障碍的治疗

（一）阴道痉挛

目前对于阴道痉挛的治疗，相关的研究还很少。零散的报道显示，性疗法对此可能会有帮助。阴道痉挛不是患者的意识所能控制的，因此该种疗法必须致力于恢复患者的意识控制———在以尊重解剖结构，以及保持患者的安全不会受到更多伤害的前提下。如果患者表达出害怕或紧张，可以考虑暂缓进行盆腔检查，而对一些病情比较重的患者或许要用到镇静剂。通过盆腔检查如果发现了一些身体上的病症，比如感染，则应当首先对这些病症加以治疗。在这之后，患者可以开始用一系列不同尺寸的、塑料或树脂质的阴道扩张器，进行自我治疗，逐渐地学会如何让阴道保持放松，并能在无痛和自我控制的状态下向阴道内放入物体。一些特殊的物理治疗可以教会患者使用生物反馈来放松盆底肌肉，这比用阴道扩张器治疗可能要更为有效，因此也被医生更多地采用。对创伤后应激障碍，以及其他一些过去创伤的后遗症的治疗，也是至关重要的。此时也可以将患者转诊给一名性治疗师。

总之，性疗法和尺寸逐渐增加的阴道扩张器，均可用于治疗阴道痉挛。

（二）性交痛

对萎缩性阴道炎引起的、生理性的性交痛，需要阴道内用雌激素进行治疗。阴道感染也需要相应的诊断和治疗。而对阴道缺乏湿润的问题，佐以水性润滑剂就够了。深部的性交痛常是由于过分用力的插入，或是阴茎压迫到子宫颈所导致的，对此简单的宣教就会收到良好效果。许多人没有意识到，阴茎和阴道的长度是可变的，然而性交时阴道退缩的幅度有可能会不及阴茎伸长的幅度，以至于扩展后的阴道并不能容纳并“吞”入阴茎的全长。改变体位来让女性控制对子宫颈的压迫程度，有可能改善性交痛。也可以将双方转诊给性治疗师。在若干病例中，在有充分的信息和魄力之后，患者可以对性关系做出一些改变。如果性交痛是性伴侣的蓄意淡漠或虐待所带来的，唯一合理的选择只能是中断双方的关系。