鉴于盆底修复手术的复杂性、多样性，为了比较各种手术的长、短期效果，首先需要对POP进行量化，由此才可能客观评价各种手术之间的效果。传统的，或我们长期于临床应用的是子宫脱垂的3度标准，是根据1979年衡阳会议及1981年青岛会议制定的，检查时以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度（图1）：

● Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。

● Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口。

● Ⅲ度宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

阴道前壁、后壁膨出是以患者用力屏气时膨出的程度来分度。

图1 子宫脱垂传统分度

● Ⅰ度：阴道壁达处女膜缘，但未膨出于阴道外；

● Ⅱ度：部分阴道壁已膨出于阴道外；

● Ⅲ度：阴道壁已全部膨出于阴道外。

目前，国际上较为广泛接受和采用的是Bump教授提出的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）。此分度系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。阴道顶端的2个点分别为C和D点。阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外，还包括阴裂（gh）的长度、会阴体（pb）的长度，以及阴道的总长度（TVL）。测量值均为厘米（cm）表示（表1，图2）。

表1 盆腔器官脱垂评估指示点（POP-Q）

图2 POP-Q的6点解剖位置及阴裂、会阴体、阴道长度示意图

阴裂的长度（gh）为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离；会阴体的长度（pb）为阴裂的后端边缘到肛门中点距离；阴道总长度（TVL）为总阴道长度。

POP-Q的3×3格表（表2）可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。POP-Q将盆腔器官脱垂按脱垂程度分为5度（表3）。

应针对每个个体先用3×3格表量化描述，再进行分度。为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差，在0和Ⅳ期中的TVL值上允许有2cm的缓冲区。由此可见POP-Q系统可以客观、详细、量化地评价POP，因而是目前国际上得到承认的并推荐在学术交流中作为科学标准使用的分度系统。

表2 记录POP-Q的3×3格表

表3 盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法）

无论采用哪种分度系统，均应在患者向下用力时，以脱垂完全呈现出来的最远端部位计算。检查体位的改变能够影响分度，国际妇科泌尿协会未推荐特殊的检查体位，但要求明确标注是采用的何种体位。立位较仰卧的膀胱截石位有更强的腹内压，更能显现出脱垂的最大限度，但有测量时医生和患者均感不便的问题。有报道让患者坐在向下45°的分娩椅上测量，此既可避免立位测量的不便又可得到较为准确的测量数据。

现代解剖学对盆底结构描述日趋细致，腔室理论是代表。它的特点是在垂直方向上将盆底分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。在水平方向上，DeLancey于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论。水平1为上层支持结构：主韧带-宫骶韧带复合体。水平2为旁侧支持结构：在前方，阴道通过耻骨宫颈筋膜附着于盆筋膜腱弓；在后方通过直肠阴道筋膜附着于肛提肌上筋膜。水平3为远端支持结构：在前方，阴道与尿道融合，并嵌入尿生殖膈的结缔组织中；在侧面它与肛提肌的内侧边缘融合；在后面与会阴体融合。

1.前盆腔组织缺陷（anterior compartment defect）

主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，叫前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管间嵴的近端，又叫后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。

2.中盆腔组织缺陷（middle compartment defect）

以子宫或阴道穹窿脱垂，以及肠膨出、直肠子宫陷凹疝形成为特征。

3.后盆腔组织缺陷（posterior compartment defect）

主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。近年较以往更关注对后盆腔解剖结构缺陷的手术恢复方法，并认识到了会阴体或直肠阴道隔缺陷可导致整个盆腔连接组织系统的退化。有学者提出因盆腔其他部位病变需行手术时，不论合并何种程度的会阴体松弛，最好能同时予以修补，这样有利于盆底的支持及恢复阴道的正常轴向。

1.尿道活动性的测定

许多脱垂的妇女也会有尿道高活动度（即静息情况下尿道角度大于30°，或者最大用力时角度大于30°）。在一些将要进行脱垂的外科治疗的患者中，尿道高活动度合并尿失禁的症状可以帮助决定是否应行抗尿失禁的手术。尿道活动性的测定可以通过棉签试验或超声检查获得。盆腔检查时，用利多卡因凝胶涂抹尿道或者涂在棉签顶部。将棉签放在尿道内尿道膀胱交界处，应用测角器可以测量棉签棒与地面之间形成的角度，包括静息状态下尿道角度和最大用力时的角度。应用阴道超声测定时，将超声探头置于患者会阴体，测定静息和Valsalva动作的尿道轴及耻骨联合的距离改变。

2.膀胱功能评估

盆底膨出的患者可以表现程度不一的下尿路症状。尽管一些患者可能没有明显症状，但是获得膀胱和尿道功能的客观信息仍然很重要。对于严重盆腔器官脱垂患者，脱垂产生的尿道扭曲效应可能掩盖潜在的漏尿问题，因此应将脱垂复位，行基础膀胱功能测定，来模拟脱垂治疗后膀胱尿道功能状态。至少应做以下检查：清洁尿或插管所得的尿液标本行感染相关的检查、残余尿测定，以及作为门诊膀胱内压测定的一部分行膀胱感觉的评估。目前还没有对残余尿的异常数值达成共识，如果患者排出了150ml尿或者更多，残余尿小于或等于100ml是可接受的。

3.尿流动力学检查

对于大多数脱垂患者，尤其是没有手术指征的患者，复杂的尿流动力学检查并不是必需的。但如果需要更多的有关逼尿肌功能的数据或更多的有关尿道功能的定量数据就需要进行尿流动力学检查。

4.影像学检查

对于盆腔器官脱垂的患者并不常规行诊断性影像学检查。但是如果有临床指征，那么可做的检查包括测定膀胱功能的荧光透视检查、怀疑肠套叠或直肠黏膜脱垂的患者可行排粪性造影检查。磁共振成像对于脱垂患者还没有临床指征广泛应用，主要用于科研目的。

（一）传统阴道后壁修补术

经阴道传统的后壁修补术仍是目前经典的后壁修补术。手术方法是从会阴体到阴道后壁后穹窿之间纵行切开阴道黏膜，锐性和钝性分离阴道后壁，两侧分离到耻骨直肠肌内侧缘。间断缝合阴道后壁黏膜下层，去掉阴道后壁多余的组织后可吸收线连续缝合阴道壁。尽管传统阴道后壁修补术在76%~96%的病例中能有效减少阴道后壁的膨出，但对改善排便困难和性功能欠满意。术后性交痛、需用手压迫用力协助排便率分别为20%~50%和20%~51%。

（二）阴道后壁特定缺陷缝合修补术

Richardson在20世纪90年代提出直肠膨出并非完全因直肠阴道隔的整体削弱造成，而是在其上有些孤立和特定部位的筋膜被撕裂而导致，这包括阴道肌肉、直肠阴道隔和直肠外膜，故他对直肠膨出的修补提出了针对特定缺陷部位的修补方法（defect-specific repair），此方法在一段时间内得到广泛认可和应用。其具体术式是向上分离阴道后壁黏膜至阴道顶端或缺陷部位，然后剪开，两侧分离至阴道直肠筋膜与肛提肌和闭孔内肌的连接处，暴露筋膜层中的撕裂缺陷区。上方缺陷通过将阴道直肠筋膜与前方的耻骨宫颈筋膜缝合而弥补，同时起到支持阴道顶端的作用；侧方缺陷则缝合阴道直肠与侧盆壁间筋膜；后方缺陷将筋膜缝合于会阴体，由此可防止术后直肠、会阴膨出。手术成功的关键是术者在手术前能够判断出缺陷的部位。手术中将手指放于直肠内辅助进一步判断阴道后壁缺陷的具体部位。上述修补方法目前还缺乏大样本前瞻、随机对照研究，术后1年随访的成功率与传统术式相当。曾有学者根据自己的研究结果，同时运用循证医学原则复习比较了两种阴道后壁修补效果的相关文献，结果发现特定筋膜缺陷部位的修补术在功能改善上略优于或等于传统的阴道后壁修补术，但有较高解剖学上的复发率，还发现直肠前筋膜中线折叠缝合加肛提肌缝合对解剖与功能的改善优于特定缺陷部位的修补。解放军总医院第四医学中心的经验表明几个术式的联合，即特定筋膜缺陷部位修补加直肠前筋膜中线折叠及加肛提肌缝合能获得较好的解剖与功能改善效果。就修补途径而言，经阴道修补的直肠膨出、肠膨出复发率和粪失禁的发生率要低于经肛门途径。但也有学者认为现在还不能从科学或临床的观点来证实哪一种术式更好，因为还缺乏两种不同修补术式的随机比较研究结果。

（三）经阴道网片材料加固的阴道后壁修补术

循证医学证据及IUGA/AUGS不支持对阴道后壁常规使用网片及补片进行修补。但对重度后壁膨出及自身组织薄弱或复发者，有不少关于直肠膨出修补时加用合成网片加固修补手术效果的报道，1年效果似优于或等于未加者，但多数报道随访时间不够长，且缺乏循证医学根据。对于生物补片阴道后壁修补，有学者报道了一项前瞻性随机对照双盲研究，137例女性平均随访12.2个月，使用猪肠黏膜移植物与不加移植物相比，解剖失败率相同（11.9% vs. 8.6%，P=0.5）。

有文章报道了23例直肠膨出使用猪真皮的异种生物补片进行加固修补，3年的随访显示有高达41%的复发率。Marks等认为，传统后壁修补总体复发率仅为7.1%，无加用合成网片及生物补片之必要。他们随机比较了3组自体组织与合成网片修补后壁结果的比较，其中2组未显示有差异，而后壁网片暴露率达到了16.9%。目前资料表明，自体组织修补配合顶端悬吊与网片相比有同样成功的结果，却没有网片使用的固有风险。故鉴于网片有暴露、侵蚀、感染并发症，同时增加了手术成本，且并未显著减少复发率，故多数专家认为，在缺乏循证医学根据情况下，网片或补片的使用应权衡利弊，谨慎行之，其范围应严格限制在临床研究或有选择的特定病例中，并不支持将网片常规用于修补阴道后壁，在典型病例中传统后壁修补仍是标准方法。

（四）经肛门直肠折叠/经肛吻合器直肠切除术

对于直肠膨出或者有肠套叠的治疗，肛肠科医生更多选择经肛门手术，比如经肛门的直肠折叠术和吻合器直肠切除术（STARR）。经肛门直肠折叠术可以在局麻下做，常规肠道准备后患者取胸膝卧位，直肠的肌层和纤维肌层组织可用吸收线间断缝合，黏膜层用可吸收线连续缝合。STARR手术适用于有排空障碍的直肠前突和肠套叠患者。

（五）经腹/腹腔镜下骶骨阴道会阴固定术

将会阴、直肠、阴道同时悬吊于骶骨上，也是治疗后壁膨出的一种治疗方法。Cundiff等人描述了通过骶骨阴道会阴固定术修复直肠突的一系列缺陷，认为这种方法可以纠正常见的会阴体下降，改善便秘症状，并避免对阴部神经的拉伸损伤。Paraiso MF报道了腹侧阴道残端和直肠缝合及阴道骶骨固定术，认为在阴道骶骨固定术时可同时修补直肠膨出，中期效果肯定。但文献有关排便问题的长期结果报道并不乐观，对于术前有排便障碍的患者，其中89%的患者术后可能仍有持续用力或不完全排便症状。

（六）肛提肌缝合加会阴体修补

盆腔器官脱垂患者多伴有阴裂增大，同时有会阴肌肉陈旧裂伤者，应加行会阴体修补及肛提肌缝合术，后者可加强修补效果，缩窄阴道的中、下段，加强肛提肌力量的作用，前者可起到进一步关闭阴道口的作用，是阻止脱垂发生的最后防线，尤其适合年老、无性活动者。近年关于阴裂增大、提肛肌撕裂、损伤及虚弱和脱垂复发之间的研究证明，两者之间有显著相关性。Vaughand等对接受自体组织阴道顶端悬吊的260例术前及术后6周的患者，按GH≥4cm和GH<4cm进行分组研究显示，阴裂（GH）持续增大组的复合解剖失败概率比GH改善组高4.4倍，比正常GH组（术前术后GH均≤4cm）高15.8倍。另外，回归模型得出解剖失败概率将随着手术前GH的大小每增加或减少1cm而随之增加或降低。由此得出结论，术前GH≥4cm而在顶端悬吊后没有将GH恢复正常者中，所有腔室的解剖失败概率均有明显增高。美国9家盆底疾病网络组医院对368例脱垂术后即刻和2年随访时GH的测量也得出了同样的结果，GH≥3.5cm的女性在2年时有更高的手术及解剖失败概率。Bradley等对机器人辅助的阴道骶骨固定术（RSC）加阴裂缩小术的早期术后结局也有同样的结果。KiKuchi等在阴裂与修补手术的综述中提出，阴裂增大既是发生脱垂的危险因素也是脱垂术后复发的高危因素，在脱垂手术决策时应充分考虑、权衡利弊，再选择缩小阴裂的术式。

DeLancey团队最近采用磁共振测量了35例脱垂女性术前盆腔第二第三水平中相关的5个数据，包括提肛肌板（LP）在静息和用力时的形态，并对其进行了平均长达13年的长期随访，手术成功组19例（54%），复发组16例（45%），复发组的静息期提肛肌裂孔（LH）明显大于成功组（6.4cm vs. 5.8cm），且在复发组中LP方向更朝向骶侧，故他们提出术前增大的LH和更朝向骶侧的LP与长期随访中的脱垂复发有明显相关性，术前静息LH每增加1cm，长期脱垂复发的概率将增加8倍，手术失败概率比成功组增加6倍，故术前测量LH和LP形态对鉴别复发高危因素有重要意义。至于有人提出的扩大的或高位的会阴体修补术，仅在年老、脱垂反复复发者、无性生活要求者可考虑。对仅作为组成重度POP一部分的轻到中度、无症状的后壁膨出，考虑到手术可能带来的性交痛，在年轻、性活跃者中是否需修补仍有争议。

鉴于以上最新的研究结果，POP手术时对于GH≤4cm应同时行肛提肌缝合加会阴体修补。绝大多数研究结果提示经阴道的后壁修补结果优于经肛门的手术途径。

鉴于盆底重建手术的解剖及操作难度，国内盆底专家一致同意将盆底重建手术定位四级手术。盆底重建手术常见并发症（common complications of pelvic reconstruction surgery）可分为由自体组织或由使用合成类移植物造成的两大类。

（一）自体组织术式的常见并发症

1.经阴道旁修补术（VPVR）

又称为超广泛阴道前壁修补术，因其创伤大，故并发症大于传统阴道前壁修补术，其中耻骨后出血发生率可达3%~19%，有报道出血最多可达1600ml，可用钛夹止血，有时需开腹止血。其他并发症还包括感染，输尿管损伤，阴部、下肢神经损伤及尿道膀胱功能失调，如尿潴留等。

2.骶棘韧带固定术（SSLF）

阴部神经损伤及套扎导致的臀部向下放射到大腿后部的疼痛是此术式特有的并发症，发生率在2.5%~7.5%，疼痛可持续至6周。有报道术后需要干预的神经痛发生率可高达12.4%，持续疼痛至6周以上者占4.3%。这种神经分支损伤引起的疼痛多数是呈自限性的，从数日至数周不等，可自行缓解，但也有报道疼痛持续至3个月到1年时才缓解。此手术也可因损伤骶棘韧带周围的阴部或臀下血管造成大出血者，严重的出血需要止血、输血或对其供应的动脉进行栓塞。由于SSLF手术在悬吊阴道顶端的同时将阴道壁拉向了后方，使前盆腔承担了较术前更多的压力，7.0%~14.5%的患者可能发生阴道前壁的膨出，尤其是术前就存在前壁膨出者。另外，7.0%~14.5%的患者可能出现术后新发尿失禁。

3.高位骶韧带悬吊术（HUS）

输尿管损伤是其特有的易发生的并发症，发生率在0~11%，通常可通过术中的膀胱镜加以识别。如发现骶韧带缝合时输尿管有梗阻，拆除缝合侧骶韧带上的缝线多可缓解。腹腔镜下骶韧带悬吊可在直视下操作，解剖清晰，通过输尿管减张切口，可避免输尿管的损伤。腹腔镜另一个容易出现的并发症是骶韧带缝合过高造成的骶神经损伤，发生率可达10%。由于腹腔镜不能同时解决脱垂的多盆腔部位的缺陷，临床应用上有一定的限制。

4.阴道封闭术（Colpoclesis）

手术本身造成的丧失性功能及生理、心理障碍，如对自己的外观不满意、感觉不够女性、不够吸引人，严格说来并不是并发症，但需要术前告知及与患者很好的沟通。另外，有一定比例的术后新发SUI，术前应进行详细的有关隐匿性尿失禁的检查与评价。术后后悔率在2%左右，和术前与患者的沟通不够有关。因这类患者年龄偏大，全身合并症多，身体相对虚弱，围手术期病死率约为0.2%（1/400）。在重度盆腔器官脱垂时，输尿管容易随脱垂器官移位，膀胱直肠前筋膜薄，缝合时有损伤膀胱、输尿管及直肠的可能。如术中发现有血尿，应行膀胱镜检查，下尿路损伤在4%左右。在保留子宫的阴道部分封闭术（LeFort）中，有术后子宫积脓、恶变等问题，术前应行防癌筛查。

5.阴道后壁修补、提肛肌缝合、会阴体修补术

最近有较多学者关注阴道后壁修补术后的性交痛问题，此多由于后壁、提肛肌会阴体修补过紧导致阴道狭窄、会阴体过高或形成高起的瘢痕带造成。Burch手术同时加阴道后壁修补术，术后1年的性交痛可达38%。故在年轻、性活跃妇女中，应对阴道后壁修补、提肛肌缝合、会阴体修补术后阴道的尺寸有很好地了解。

（二）聚丙烯网片相关并发症

聚丙烯合成网片的侵蚀、暴露问题仍未解决，困扰着患者，同时对医生也是挑战。网片的暴露、侵蚀与其面积、放置部位有明显相关性。除了聚丙烯网片自身特点外，抗尿失禁的合成吊带类手术因网片面积小、暴露侵蚀率低，目前不在FDA的禁令中，还是临床绝大多数妇科泌尿医生的第一选择。加用网片的暴露、侵蚀、皱缩等并发症率在阴道前壁膨出修补中低于阴道后壁修补术，故国际妇科泌尿协会（IUGA）不主张在阴道后壁修补术中使用聚丙烯网片。后壁修补术加用网片要格外小心。

1.盆腔重建网片手术并发症

美国FDA在2005—2007年接到了超过1 000例使用聚丙烯网片治疗POP和压力性尿失禁（SUI）术后发生并发症的报告，在2008年第一次正式警告医师和提醒大众关注经阴道网片（TVM）治疗POP相关的独特并发症。但网片的实际使用率仍在增加，其中2008年1月至2010年12月，有2874例使用聚丙烯网片治疗POP和SUI术后发生并发症的报道，其中1503例与POP手术相关，1 371例与SUI手术相关，较2005—2007年增加了5倍。随后2011年7月美国FDA又发布了一个更严厉的关于经阴道网片治疗POP相关严重并发症的警告，指出：经阴道网片治疗POP并发症并不少见，还不能确定经阴道网片手术比传统不加网片手术更有效。美国FDA得出的另一结论：经阴道网片的POP修补术存在的风险是传统不加网片POP手术中所没有的，如网片侵蚀、暴露、皱缩、疼痛、感染、出血、性交痛、脏器穿孔和尿路损伤等问题。网片相关并发症是自体组织并发症所没有的，有其独特性，一旦发生，处理上较困难。美国FDA通告中陈述到“经腹网片POP手术并发症低于经阴道网片手术”。2012年1月，鉴于网片的独特并发症，美国FDA将治疗POP的阴道聚丙烯网片从Ⅱ类器械改为Ⅲ类，增加了网片上市门槛。2019年FDA撤出了在美国的最后两种TVM产品。FDA 2021年8月16号最新通告提出，虽然波士顿科学和康乐保公司治疗POP的产品已从市场撤出，但FDA要求制造商可继续完成与经阴道自体组织比较TVM治疗POP有效性和安全性，并且完成已经纳入“522号研究”患者的随访。波士顿科学公司就此发布了对于POP使用TVM 522号研究的最后结果。FDA对36个月的随访资料审查研究结果显示，波士顿科学公司的TVM（Uphold）治疗POP的疗效与在36个月时与自体组织修补有同样的效果和安全性。这是一个较长期的对照研究，说明Uphold的面积小，提高了TVM的安全性。虽然FDA撤出了美国市场上的经阴道聚丙烯网片，但经腹和抗SUI吊带仍然可以使用。

对于经腹或腹腔镜下的阴道骶骨固定术（SC）来说，此术式需要在阴道前后壁及骶前之间加用聚丙烯网片，与经阴道放置网片一样（TVM），尤其是经阴道途径放置网片后，同样有网片暴露、侵蚀、感染等问题，发生率约为2.7%~3.4%，仅比TVM的5%~9%网片暴露率低2.3%~6.6%，且处理难度高于TVM的网片并发症。SC的其他并发症与网片无关，但对患者也是有极大风险的，如手术分离导致的骶前神经血管和左侧髂总静脉的损伤，可能造成难以控制和致死性的出血，发生率在1.2%~2.6%。骶前的过度分离，可损伤内脏神经，从而发生肠道并发症，如肠梗阻、慢性便秘等。此手术的另一个重要和独特的并发症则是因操作者解剖不清，误将网片缝合在骶1腰5椎间盘上造成的椎间盘炎，偶有输尿管及骶神经分支的损伤。术前如未对尿失禁进行很好的评价，术后新发尿失禁可达4.8%~11%。鉴于目前阴道骶骨固定术多在腔镜下完成，部分手术医生没有同时行阴裂和会阴体的修补而增加的术后POP复发率的增加。杜克大学报道对于阴裂超过4cm的患者，术中未行阴裂会阴体修补的复发率相较行阴裂会阴体修补术的高出4倍。由于经腹/腹腔镜SC术对患者较大创伤性，显然不适合占大多数的老年脱垂患者，故此术式已被降至B级证据。

2.盆腔器官脱垂网片/移植物/吊带并发症CTS分类

2011年国际妇科泌尿协会和国际尿失禁协会International Urogynecological Association（IUGA）/International Continence Society（ICS）联合提出了关于网片并发症命名及分类（CTS分类）（表10）。

疼痛程度分级

a.无症状或无痛的；

b.仅表现为诱发痛（阴道检查过程中出现）；

c.性交过程中出现的疼痛；

d.体力活动过程中的疼痛；

e.自发痛。

临床诊断时间

T1.术中至术后48小时；

T2.术后48小时至术后2个月；

T3.术后2个月至术后12个月；

T4.术后12个月以上。

表10 网片/移植物/吊带并发症命名及分类

暴露位置

S1.阴道内：缝合区域

S2.阴道内：缝合区域以外

S3.穿刺路径：除腹腔内（S5）

S4.其他皮肤和肌肉骨骼处

S5.腹腔内

3.网片及吊带并发症的临床表现

近10年，人工合成移植物（聚丙烯polypropylene，PP）植入后并发症不良事件引起了业界内的关注。2017年美国妇产科学院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）及美国妇科泌尿协会（American Urogynecology Society，AUGS）对盆底重建手术中PP网片并发症的临床处理发表了共识。我国妇科盆底学组于2018年也提出了有关网片处理的专家共识。2020年盆腔器官脱垂的指南中明确提出，如出现网片侵蚀、大面积暴露和疼痛并发症，建议尽早转诊给有经验的专家处理。经有经验的盆底专科医师积极对网片暴露进行手术处理，副损伤小，脱垂复发及新发尿失禁低，还可尽快部分及全部缓解患者的疼痛及不适症状，是减少网片并发症的有效措施。TVM及PP合成吊带的临床表现：①阴道点滴出血或阴道异常分泌物；②疼痛、盆腔痛或性交痛（本人或性伴侣）；③反复泌尿系统感染，排尿障碍，如排尿困难、尿潴留、尿不尽感等。

4.网片及吊带并发症的诊断评估有以下几个方面

（1）首先需要详细询问病史，充分了解前次手术时网片植入的位置、范围及患者上次的手术治疗目的。

（2）盆底重建网片植入途径可以经腹、经腹腔镜或经阴道网片植入，需要进行详细的妇科检查，明确网片或吊带暴露的部位。

（3）植入网片材料覆盖的表面区域经过的手术路径和器械是不同的，尽管每种器械都会设计得保证网片植入到特定的盆腔结构，但结果却可能因操作者的熟练情况不同而有差异。

（4）网片植入术中及术后都存在相邻器官损伤的风险，如骶骨、椎间盘、膀胱、直肠、肌肉骨骼神经等。

（5）并发症的诊断可能需要膀胱镜、直肠镜、结肠镜和超声等影像学检查。

5.网片并发症手术治疗知情同意

任何网片并发症而要求行手术调整或要求去除网片者，均应在手术治疗前与患者充分沟通，需由有处理相关并发症经验的妇科泌尿盆底资深医师向患者说明手术治疗对盆底功能潜在的正面和负面影响，让患者充分了解手术可能达到的疗效、局限性及可能发生的后续并发症，并签署知情及手术同意书后方可实施。但对于没有症状的患者，手术去除网片没有太多帮助。有关处理盆底并发症经验的资深医师的界定，美国指南中常指女性盆腔医学和盆腔重建手术专家，中国盆底学组讨论界定为：国内盆底学组成员所在的医院，或曾经做过100例盆底网片手术，100例吊带手术，曾经取过30例网片者。

6.网片及吊带并发症的处理方法

（1）网片阴道内暴露的处理

a.暴露网片吊带的直径≤1cm（按照目前ICS-IUGA提出的共识网片并发症处理分类标准进行分类，根据网片暴露分类、时间、位置为CTS 1~3类）；无症状及异味；暴露部位为阴道前、后壁，易在门诊剪除；术后3~6个月内（T3）出现的暴露，可采用门诊观察、期待和随诊，也可局部应用雌激素保守试验性治疗。

b.阴道骶骨固定术后网片暴露的手术治疗多可经阴道切除，若难以切除，则需要更复杂的手术操作，可考虑开腹或腹腔镜途径。

c.对于暴露网片直径>1cm（CTS 4~6类）或阴道顶端部位的暴露，门诊处理困难。门诊反复处理不愈合，局部有明显感染表现，术后6个月后（T3~T4）出现的暴露且有症状者，或因网片皱缩、暴露造成的血尿、疼痛等症状者均建议入院手术去除暴露网片。手术切除暴露网片边缘的阴道壁直至新鲜组织之后进行缝合，并尽可能保证缝合时无张力。

（2）网片侵入邻近器官的处理

经阴道植入网片侵蚀入膀胱、尿道、直肠、小肠等器官的并发症较为罕见，应转诊至专业资深医师处，同时建议联合相关专科医师共同诊治。

（3）网片引起疼痛的处理

1）盆底重建术后疼痛原因复杂，常由多因素导致，需要详尽、全面的盆腔骨骼和肌肉的检查，明确疼痛的相关结构及位置，并判断与手术操作的相关性和困难性。

2）肛提肌张力及压痛也可导致术后疼痛。

3）持续性疼痛有可能是中枢性的，但也不排除来自外周组织结构的异常或损伤。

4）保守治疗方法包括盆底物理治疗、触痛点注射法、应用破坏或改变外周及中枢疼痛传导的药物。

5）若保守治疗无法缓解，则需要考虑手术拆除部分或全部网片，手术拆除网片涉及的操作范围大，可能会增加相关部位神经损伤和出血的风险，必要时需要泌尿、结直肠外科和疼痛科医师的协助。

6）严重疼痛者，即使拆除网片也未必能完全缓解疼痛，因此，需要尽快转诊，并在手术治疗前应充分如实告知，目前的手术方法还难以预计术后疼痛和性交痛的缓解程度。

（4）切口、穿刺孔并发症的处理

1）非感染性切口、穿刺孔并发症包括肉芽组织及窦道形成，需要仔细检查是否存在网片或缝线暴露。

2）保守治疗包括观察、化学制剂、激光烧灼法。

3）若问题持续存在，需转诊至专业资深医师，拆除网片是处理方法之一。

（5）骶骨骨髓炎或椎间盘炎的处理

1）选择行骶骨阴道固定手术的患者术前应排查椎间盘疾病。固定的术后腰背部疼痛者需要考虑此并发症，为预防椎间盘炎，适宜的骶骨缝合位置应在第一骶椎面上缝合固定。MRI平扫检查是骶骨骨髓炎或椎间盘炎最适宜的诊断方法。

2）一旦诊断，应立即转诊专业资深医师。

3）此并发症的治疗需要多学科协作，包括关节外科、神经外科、感染科、盆底重建外科等多学科医师联合治疗。保守治疗应首选用抗生素，若合并脓肿形成，则需要手术引流、拆除网片，甚至必要时行骶骨、腰椎或椎间隙清创重建术。

解放军总医院第四医学中心于2002年1月至2017年10月期间处理RPS及尿道中段悬吊带术（MUS）后发生暴露网片者110例（图10），包括外院转诊3例，均愈后良好，患者满意度高，无再次脱垂复发病例。经验表明将网片吊带暴露进行科学分类、按暴露面积、部位、时间、疼痛程度分别进行积极有序处理，绝大多数网片并发症问题得到了解决，其中约1/3的患者需要手术处理。

盆腔重建手术并发症值得重视，临床手术治疗的适应证还有待规范，如无症状的脱垂是否需要治疗，各种保守治疗的指征怎样掌握、怎样有效实施等。各种新手术治疗的指征、手术时机、手术途径，不同年龄如何选择术式，修补材料的合理应用，新术式带来的新的术后并发症的处理，以及手术效果的主、客观评价均需要循证和长期随访才能得出较为客观和正确的结论。总之，女性盆腔医学及盆底重建外科亚专业涉及面广，还有很多问题有待去研究。相信随着基础和临床研究的不断深入，这些问题都会逐一得以明确。

图10 不同部位网片暴露图片