英文名称 ：postoperative stress urinary incontinence

术后尿失禁（urinary incontinence，UI）是妇科手术并发症之一，其发病机制复杂多样。一些患者术前已存在UI，另一些患者术前不存在UI，术后才出现尿失禁症状，称为新发尿失禁（de novo urinary incontinence）。按照尿失禁类型，可分为术后新发压力性尿失禁（de novo stress urinary incontinence）和术后新发急迫性尿失禁（de novo urgency urinary incontinence），以及两者同时存在的混合性尿失禁。还有一些平时没有压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）症状的盆腔器官脱垂患者，在体检时将脱垂复位后有尿失禁表现，称为隐匿性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI）。尿失禁与盆底器官脱垂关系最为密切，大约50%的盆底器官脱垂患者合并有UI，同时，术后尿失禁也最容易发生在盆腔器官脱垂手术后，还有一些患者在广泛性子宫切除术后也会发生SUI。

有研究显示，BMI高（RR=1.19，95%CI 1.05-1.36）、糖尿病（RR=4.18，95% CI 1.32-13.21）及阴道前壁膨出≥Ⅲ度（RR=14.74，95% CI 1.64-132.0）是盆腔脱垂手术后新发SUI的危险因素。一项基于CARE（Colpopexy and Urinary Reduction Efforts）队列数据的研究指出，脱垂每增加1cm，术后新发SUI的风险增加16%。

OSUI也是术后SUI的重要危险因素，通常认为重度阴道前壁膨出掩盖了同时合并的压力性尿失禁，脏器膨出也会导致尿道梗阻或尿道括约肌收缩障碍。

阴道骶骨固定术相对于传统手术能够增加术后SUI发生率。一项前瞻性研究显示，术前无尿失禁症状的POP患者行经腹阴道骶骨固定术后SUI发生率高达54%。发生机制可能是阴道骶骨固定术中网片的牵拉使尿道膀胱连接处延长，减小尿道膀胱后角，出现腹压增加时不自主的漏尿。

前盆腔网片重建也可能是术后SUI发生的危险因素。Altman等人进行的一项多中心RCT研究纳入389例前壁脱垂的患者，经阴道网片盆底重建手术组患者术后SUI发生率高于传统手术组（12.3% vs. 6.3%）。其发生机制可能是盆腔网片重建手术解除了脱垂导致的尿道机械梗阻，以及网片周围组织的挛缩改变了尿道位置，从而导致SUI的发生。2018年一项基于7项研究的Cochrane综述也指出，前盆腔网片重建可能轻微增加术后新发尿失禁的风险（RR=1.58，95% CI 1.05-2.37）。

广泛性子宫切除手术可能导致泌尿系和盆底肌肉的去神经化，同时还会损伤盆底筋膜组织，引起盆底肌肉的功能异常，这些病理生理改变均可能引发尿失禁。手术引起的盆底筋膜等结缔组织损伤，致使尿道膨出，尿道内压力减低，膀胱颈下降，后尿道膀胱角消失，使尿道变得短而宽，发生尿失禁；手术导致的盆底肌肉功能的紊乱，也能引发尿失禁；此外，由于术中分离宫骶韧带、直肠阴道韧带损伤腹下神经，分离宫颈背侧和直肠间隙时损伤下腹下神经丛和内脏神经，分离主韧带时损伤下腹下神经丛的远侧，这些神经损伤也也会影响膀胱和尿道的控尿功能。

盆腔器官脱垂的患者根据是否同时存在SUI可分为三种情况，即脱垂合并SUI、合并OSUI以及不合并SUI，这三类患者术后发生SUI的风险不同。多项研究评估了脱垂合并SUI患者在治疗脱垂手术后的SUI发病率，如果仅治疗脱垂而不同时行抗失禁手术，术后SUI发生率为36%~71%，平均值为63%。但是，如果同时行脱垂手术和抗尿失禁手术，那么术后SUI发生率为0~40%，平均为11%。

术前有OSUI的脱垂患者，如果仅行脱垂手术，则术后SUI的发生率为13%~72%，平均为51%。如果这些患者同时行了抗尿失禁手术，术后SUI的发生率为0~50%，平均为16%。

术前既没有SUI症状，也不存在OSUI的脱垂患者，如果仅行脱垂手术，则术后SUI的发生率为0~43%，平均为26%。如果这些患者同时行了抗尿失禁手术，术后SUI的发生率为0~21%，平均为17%。

CARE（The Colpopexy and Urinary Reduction Efforts）研究分析了脱垂患者骶骨固定术后SUI发生情况，如果同时行了Burch手术预防尿失禁，则1年后发生SUI的比例是23%，未行Burch手术患者的SUI发病率为44%，术后2年时SUI发病率分别为32%和45%。

虽然这些研究因为脱垂和抗尿失禁手术方式、尿失禁评估方法以及随访时间等诸多因素的不一致而导致结果差距很大，但总体而言，术前存在SUI或OSUI的患者，若术中不同时行抗尿失禁手术，则术后存在SUI症状的风险很高，因此术后SUI应当得到重视。

对于脱垂患者术中是否需要同时行抗尿失禁手术存在争议，因为虽然抗尿失禁手术能够减少术后尿失禁的发生率，但也增加了手术并发症的风险及经济成本。有研究显示，对于术前伴有SUI症状的盆腔器官脱垂患者，仅进行前盆腔网片重建手术就能够改善27%~51%的SUI。OPUS（Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling）研究显示，对于不伴有SUI症状的脱垂患者，如果术中同时行抗尿失禁手术，则每6.3名患者才能预防一例术后SUI。需要注意的是，并不是所有术后发生SUI的患者都会寻求治疗，如果SUI症状轻，对生活影响较小，可能患者并不需要再次手术来治愈SUI。不同研究中POP手术后需要二次手术治疗SUI的比例在5%~20%。Ennemoser等人对合并OSUI的盆腔器官脱垂患者经阴道修补术后进行长期随访，结果显示28%的患者出现了漏尿症状，但是只有5.3%的患者需要进一步抗尿失禁手术治疗。另有研究显示术前无UI症状的脱垂患者盆底修补术后符合SUI诊断的比率为57.9%，但是只有不到一半（25.2%）的患者表示尿失禁症状对生活有影响。

脱垂手术中同时行抗尿失禁手术可以预防SUI的发生，但也会带来额外的并发症，如尿潴留、吊带侵蚀或暴露、尿路感染、新发尿急或UUI。有研究显示，同时行尿道中段悬吊手术的并发症远多于不行抗尿失禁手术组（47%vs.17%；RR=2.73；95%CI1.35-5.55）。但主要是轻度并发症发生率存在差异，术中行尿道中段悬吊并不增加中重度并发症发生率。脱垂术中同时行尿道中段悬吊术术后发生排尿困难的比例高于未行尿道中段悬吊的患者（16.3%vs.7.3%）。也有研究显示，在脱垂术中加行尿失禁手术组，术后新发UUI（16.0%vs.10.3%）及术后难治性UUI（38.3%vs.24.1%）的比例均要显著高于不行尿失禁手术组。

对于广泛性子宫切除术引起的术后尿失禁，推荐术中精细解剖保留神经，如有条件，推荐术前对盆底肌进行肌电评估，达到早期预防和干预。

术后新发压力性尿失禁首选物理治疗，如果物理治疗效果不佳，则可以选择尿道中段悬吊手术。